耳鼻喉头颈外科中耳乳突恶性肿瘤手术临床技术操作规范2023版.docx

中耳乳突恶性肿瘤手术第一节颗骨次全切除术第二节颗骨全切除术第一节颗骨次全切除术【适应证】L肿瘤侵及鼓室内壁、咽鼓管鼓口、面神经管、内耳，但没有波及内听道，颈内动脉管完好。2 .虽然有面瘫，但无其他脑神经受侵犯症状者。3 .颈部转移尚无广泛粘连固定者，可以同时施行根治性颈淋巴结廓清术。4 .全身情况良好，可以耐受此大手术者。【禁忌证】1 .肿瘤侵犯岩尖，颅底骨质破坏已超过蝶岩缝，颈内动脉管已破坏。2 .除面摊外，其他脑神经已经受侵犯，行额骨次全切除术难以奏效者。3 .颈部淋巴结广泛转移、粘连固定，或有远处转移者。4 .全身情况差不能耐受术者。【操作方法及程序】L麻醉和体位全身麻醉，以控制性低血压静脉复合麻醉最为合适。患者仰卧,头转向对侧。2 .切口一般采用颗颈联合Y形或C形切口。Y形切口上端两分支分别在耳前和耳后，自颠线高度，距耳廓附着点向后2cm处做一弧形切口，向下达乳突尖，再折向前，绕耳垂下方，转向前上，经耳屏前继续向上达眉弓高度。另在乳突尖前下沿胸锁乳突肌前缘做切口，向下延伸至舌骨平面（须行颈动脉结扎者）也可继续向下达锁骨平面（准备做颈廓清术）。C形切口离耳后34cm,形成较大的皮瓣。切口上线在颍肌区，下线达上颈部的胸锁乳突肌前缘。如果肿瘤已经侵犯外耳道，则在外耳道做切口,该切口应距离肿瘤边缘1cm。若肿瘤尚未超出鼓膜，可在外耳道软骨部和骨部交界处切断外耳道。3 .手术方法（1）暴露颍区：延额线切开颗肌向上分离，暴露颗鳞部，向后分离乳突骨膜达胸锁乳突肌附着处，向前止于突后根，暴露咬肌、颍颌关节及腮腺浅面。将胸锁乳突肌牵向后方,打开颈鞘暴露颈内和颈总动脉,预置粗丝线，以备结扎。（2）切断面神经：在腮腺的后缘细心分离软组织及腮腺，分离并切断附着在乳突表面和乳突尖的胸锁乳突肌和二腹肌后腹。于茎乳孔处暴露面神经并将其切断,其离心端缝一丝线作为标记。继续向上分离，暴露茎突及附着其上的肌肉，靠近茎突切断茎突舌肌、茎突咽肌、茎突舌骨肌及其他韧带，于茎突根部将其折断。至此，位于茎突下方的颈内静脉、颈内动脉及各脑神经已经暴露。（3）颅中窝开窗：用切割钻头于颗线上部的额骨鳞部开一约4cmX4cm的骨窗，撬起骨板暴露其下的硬脑膜。用咬骨钳向前咬除部分撅骨鳞部达弓根。用线锯在距离弓根ICm处锯断额弓。于下颌颈处切断下颌骨，将关节囊由外向内逐次切开，将关节囊下部、关节盘及下颌关节小头一并切除。（4）暴露乙状窦及颈静脉球：磨除乙状窦外前壁及后部骨质，暴露乙状窦前后的硬脑膜。磨除乳突尖及鼓部骨质，暴露颈静脉球。（5）去除颈内动脉管：显露颈内动脉用金刚石钻头经过撅颌关节、弓根颜骨鳞部及其深部，磨薄颈内动脉管骨质，切断咽鼓管，用剥离子小心去除磨薄的颈内动脉管壁，显露颈内动脉。（6）分离硬脑膜，截断岩部：用脑穿刺针从颍侧硬脑膜刺入达蛛网膜下隙，放出30-50ml脑脊液，以减轻脑膜张力。也可从静脉快速滴入20%的甘露醇250mle用脑拉钩将额叶和小脑自颗骨岩部分开，向内达内耳门的外侧。依据肿瘤向内侵犯的深度确定离断的位置，一般在内耳门外侧平行于弓状隆起将岩骨环形切断。岩骨截除后应仔细检查断面有无肿瘤残留，如有可疑应用电钻将其磨除。（7）修复创面关闭术腔：估计手术切除较为彻底，应寻找面神经离心段及舌下神经，做面神经一舌下神经吻合，将听神经断端处的硬脑膜紧密缝合。颗骨切除后的术腔一般用碘仿纱布填塞，一端自耳道引出，最后缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】L环形切断岩骨时最好使用高速电钻磨开，若用平凿凿开则有损伤颈内动脉的可能。2 .术中要精细操作，注意保护乙状窦、颈静脉球、颈内静脉等大血管和第IX、X、XI、XD对脑神经。保护脑膜，尽量避免对大脑频叶的压迫，以减少术后脑水肿的发生。3 .在听神经断端缝合脑膜时若张力太大，可以取颗筋膜或颗肌修补。4 .术后在无菌条件下换药，待脑膜炎和脑脊液漏控制后改用无菌凡士林纱条填满术腔，以促进肉芽形成。待肉芽组织长到耳道口,耳甲腔的上皮将移行生长，将其覆盖。第二节颗骨全切除术【适应证】L中耳乳突癌病变已到晚期，但无颅内或远处转移。5 .肿瘤已侵犯岩尖但尚未超过蝶岩缝，颈内动脉管也无破坏者。6 .虽有面瘫，但无其他脑神经受侵犯的表现。7 .颈部淋巴结转移尚无广泛粘连、固定者，可同时施行颈淋巴结廓清术。肿痛侵犯邻近组织或累及硬脑膜者可一并切除。8 .全身状况良好，可以耐受此大手术者。【禁忌证】L颅底骨质破坏已超过蝶岩缝，估计手术不能完全切除者。9 .除面瘫外，尚有其他脑神经受侵犯症状或有远处转移者。10 颈部转移灶有广泛粘连固定者。11 全身情况差，不能耐受此大手术者。【操作程序与方法】L麻醉和体位同颗骨次全切除。2 .切口采用颗颈联合Y形或C形切口，也可以采用蒂在耳垂平面的倒U形切。以U形切口为例：自乳突尖开始，沿发际做一马蹄型皮瓣，切开皮肤和皮下组织，其蒂部相当于耳垂平面。自耳甲上部向后、向下达耳甲底部，然后向上。向前于耳屏内侧切开皮肤、皮下组织、软骨及骨膜，应切除耳甲腔部分软骨和外耳道全部软组织。至此，耳部可随皮瓣下翻。若有淋巴结转移，须行根治性颈淋巴结廓清术者，则宜采用颍颈联合Y形切口。3 .手术方法（1）暴露颍区：沿颜线切开颗肌向上分离，暴露颗鳞部，向后分离乳突骨膜达胸锁乳突肌附着处，向前止于撅弓后根。若无肿瘤侵犯,则应保留颗颌关节，以避免术后产生张口困难和咀嚼困难。（2）暴露颅中窝及颅后窝：在扩大乳突根治术的基础上，充分暴露颅中窝硬脑膜、横窦、小脑、颈静脉球和颈内动脉管。（3）暴露颈内动脉岩内段：磨除外耳道骨部前上壁的Sl突后根及颗骨鳞部下缘部分骨质，至咽鼓管口及鼓膜张肌半管完全暴露。用小刮匙刮除咽鼓管和鼓膜张肌半管的间隔。再将外耳道前壁和前下壁的额骨鼓部、鼓环的前部和下部去除，这样便可清楚地暴露颈内动脉管。然后用小刮匙细心、充分地自颈内动脉管外口沿岩部前上壁向内、向前至岩骨尖端与蝶骨之间，将全程骨管开放，直到颈内动脉管内口。（4）切除岩骨：用骨凿分离岩枕裂和岩骨与邻近部位的骨壁，然后用电钻于鳞部骨质最薄处钻数个小孔，用线锯锯断，去除鳞部，充分暴露颍叶、小脑后，以0.9%氯化钠注射液脑棉保护。用脑穿剌针从蛛网膜下腔放出2030ml的脑骨液，以减少脑膜张力。然后用脑压板将颍叶、小脑自岩骨处牵开，并轻轻将颗骨后端撬起。继而以中隔剥离子细心剥离岩骨下面和岩脊的脑膜，寻找内耳道。结扎、切断迷路动静脉和听神经。再用咬骨钳自后向前咬住岩部后端，轻轻左右摇摆，使岩尖骨折于蝶岩缝，岩骨即可整块取出。将听神经断端处的硬脑膜紧密缝合。冲洗术腔，用纱布蘸氮芥液（2mg氮芥加入100ml生理盐水）塞入手术腔内，隔IOmin后取出，无需植皮，以碘仿纱条填塞缝合皮下组织和皮肤。注意事项L术中要精细操作，注意保护乙状窦、颈静脉球、颈内静脉等大血管和第IX、X、XI、Xll对脑神经。保护脑膜，尽量避免对大脑撅叶的压迫，以减少术后脑水肿的发生。2 .在听神经断端缝合脑膜时若因脑膜撕裂而不能缝合，可以取颗筋膜或颗肌修补。3 .术后每日或隔日换药，术腔分泌物需勤做细菌培养，1周后拆线。4 .术后1周内应隔日做脑脊液检查，以便及时控制颅内并发症。