耳鼻咽喉科面裂囊肿治疗常规.docx

耳鼻咽喉科面裂囊肿治疗常规面裂囊肿，即面部裂隙囊肿，系指发生于鼻及鼻周软组织、骨组织或骨孔内的各种先天性囊肿。关于其发生的原因，学说颇多，但主要有二：腺体潴留学说和面裂学说，以后者占主导。腺体潴留学说认为：由于鼻腔底的黏膜腺腺管因各种原因发生阻塞，以致腺体分泌物潴留而成囊肿，故称为潴留囊肿。面裂学说认为：于胚胎时期，在上颌突、内侧鼻突的球突及外侧鼻突等各面突接合处因发育而形成的裂隙内有胚性上皮残余，发展后形成面裂囊肿。此类囊肿虽然初始于裂隙处，但经增长膨大或发育发展之后，常可侵及上颌窦、鼻腔、上颌牙槽突和腭部。早期多因囊肿发展缓慢而无症状。待到囊肿增大而显露出畸形，甚至有继发感染时，患者才来就医。各种面裂囊肿的命名及所在部位如下：1 .鼻翼下面裂囊肿囊肿位于鼻翼之下。2 .鼻筛面裂囊肿发生于鼻泪沟。泪骨未发育，囊肿即位于泪骨所在部位。3 .球上颌或唇腭裂囊肿4 .切牙骨囊肿发生于切牙（或额外牙）与正常牙之间。5 .鼻腔底部鼻腭囊肿发生于鼻腔底部的腭骨内。6 .中间位鼻腭囊肿发生于腭骨内的中间位。7 .切牙孔囊肿亦称为切牙管囊肿，发生于切牙管（鼻腭管）的骨管内。8 .腭乳头囊肿发生于切牙管口的腭孔乳突部（即腭乳头的上皮细胞巢）。9 .上颌前中线囊肿位于鼻小柱附着处下方。10 .腭后中线囊肿发生于上颌突与腭突的连接线上。11 .鼻背中线皮样囊肿及屡管12 .犁鼻腺体囊肿发生于犁骨器。（一）鼻腭囊肿鼻腭囊肿发生于鼻底硬腭处。按发生部位可分为鼻腔底部鼻腭囊肿、中间位鼻腭囊肿、切牙孔囊肿和腭乳头囊肿。各囊肿依其部位不同而具有不同的外观畸形。囊肿扩展时可突起于鼻腔底或硬腭前段，也可突向口内。切牙孔囊肿者,可因压迫腭前神经而产生疼痛。手术治疗鼻腭囊肿时，须选择适宜的进路予以切除。介于鼻腔和口腔之间的囊肿，治疗时多经口腔剥除之，但应注意保留鼻腔底部的黏膜，以防发生鼻口疼。（二）球上颌或唇腭裂囊肿球上颌或唇腭裂囊肿发生于上颌突和内侧鼻突的球突融合处。女性患者居多。该处上皮残余所形成的囊肿常在上颌侧切牙与尖牙之间向下生长，早期可使上述二牙的牙根间隙增大，即使其分离移位。囊肿常因增大而突入鼻腔底部、上颌窦底，以及上唇的唇龈沟和颊部等处的前庭内，并可使上述部位发生局限性膨隆。位于上颌窦附近的囊肿可扩展而侵入窦内。应与根尖囊肿鉴别：根尖囊肿者牙列一般正常,但有踽齿。此类患者可自觉有面部压迫感，且多有面部外形变化。应经口前庭予以切除。(三)鼻前庭囊肿鼻前庭囊肿系指位于鼻前庭底部皮肤下、上颌骨牙槽突浅面软组织内的一种囊性肿块。曾有鼻牙槽突囊肿、鼻底囊肿、鼻黏液样囊肿、外胚包涵囊肿等命名，现多称之为鼻前庭囊肿。患者多系女性，年龄多在3050岁之间。【病因】主要学说仍为腺体潴留学说和面裂学说。因许多学者认为其来自球状突与上颌突融合部，理论上与球上颌或唇腭裂囊肿相符，故亦有将其称之为球颌突囊肿者。【病理】囊肿的囊壁一般由含有弹性纤维和许多网状血管的结缔组织所构成，坚韧而具有弹性。若并发感染，则囊壁可有炎性细胞浸润。典型的内膜表皮细胞具有纤毛的柱状上皮或立方上皮，但也可因囊肿内容物对囊壁的压力过大，而转变为不同类型的上皮，如扁平上皮、柱状上皮、立方上皮等。在囊内膜的表皮细胞内有丰富的杯状细胞。囊液一般较为透明或半透明，或浑浊如蜂蜜样；多为纯黏液状、血清状或血清黏液状；呈黄色、棕黄色或琥珀色；其中大多不含胆固醇；倘若继发感染则为脓性。囊肿为单个单房性，其外观多呈圆形或椭圆形，大小不一。囊肿缓慢增大，邻近骨质受压吸收，可出现圆形浅盘状凹陷。【症状】囊肿生长缓慢，早期多无症状。随着囊肿逐渐增大，一侧的鼻翼附着处、鼻前庭内或梨状孔的前外方等处日渐隆起,可有局部胀感或胀痛感。如合并感染则迅速增大，局部疼痛加重。可伴有病侧鼻塞。【诊断】根据症状及局部体征，结合X线或CT检查，诊断一般不难。必要时可行细胞学穿刺检查。L局部所见一侧鼻前庭外下方、鼻翼附着处或梨状孔前外部有隆起，囊肿较大者可使鼻唇沟消失，上唇上部或前庭等处均有明显膨隆。2 .联合触诊以戴手套或指套的一手指放在前庭，另一指放在鼻前庭，行口前庭一鼻前庭联合触诊，可触知柔软而有弹性、有波动感、可移动的无痛性半球形囊性肿块。如有感染则可有压痛。3 .穿刺检查可抽出透明、半透明或浑浊如蜂蜜样液体，大多无胆固醇结晶。4 .影像学检查X线平片可见梨状孔底部有一浅淡均匀的局限性阴影，无骨质及上列牙的病变。囊内造影可显示囊肿大小、形状和位置。CT检查可见梨状孔底部局限性类圆形软组织影。【治疗】若囊肿较大已有面部畸形及鼻塞症状或有反复感染病史者，应取唇龈沟进路行手术切除。手术方法：在靠近上唇系带的囊肿一侧，作一横切口，朝梨状孔方向分离软组织,暴露囊壁后仔细分离并完整切除。如有囊壁与鼻前庭皮肤紧密粘连者，仍应以彻底切除囊壁为原则。此时术中难免撕裂鼻前庭皮肤，其处理方法是术后用凡士林纱条填压该处，待健康肉芽逐日修复之。（四）鼻背中线皮样囊肿及痿管鼻背中线皮样囊肿及痿管，属先天性疾病。其膨大的部分称窦，有窦口与外界相通者谓之鼻背中线痿管；无窦口与外界相通则称囊肿，其内若仅含上皮及其脱屑者为上皮样囊肿，倘含有真皮层的汗腺、皮脂腺、毛囊等皮肤附件者，谓之鼻背中线皮样囊肿。本病较少见，据TayIOrS等（1966）报道，其发病率约占头颈部（上）皮样囊肿的8%；男性多见。囊肿可发生于鼻梁中线上的任何部位，但多见于鼻骨部，向深部发展多居于鼻中隔内。痿管者，其疹口多位于鼻梁中线中段或眉间，有时尚可有第2开口位于内眦处。【病因】学说虽然较多，但有其共同之处，皆认为胚胎发育早期的外胚层被包埋所致。如当两侧内侧鼻突与额鼻突融合形成外鼻时，有外胚层组织滞存其中，可发展成本病。【症状】出现症状的年龄大多在1530岁期间。也可有部分患者，在较小年龄阶段即已发现鼻背部有小疹口或有局限性小肿块，随其年龄增长而逐渐增大。疹口处可挤出黄色油脂样或脓样物质甚至细小毛发。患者多有鼻背部沉重感。若囊肿较大且位置较深者，可出现明显鼻塞。视患者年龄大小、囊肿或痿管的部位和范围、有否感染史或手术史等因素不同而症状各异。【检查】1 .一般检查可见患者鼻梁中线某处有局限性半圆形隆起或有鼻梁增宽，位于鼻梁上段过大的囊肿，可使眼眶间距变大或眉间隆起。触扪隆起处皮肤，觉其表面光滑且可有特殊移动感，压之可有弹性。如为屡管，挤压痿口时可有皮脂样分泌物甚至细小毛发溢出。痿管有感染者可有溢脓，痿口周围红肿或有肉芽生长。2 .鼻腔检查收缩鼻黏膜后仔细检查，可发现少数患者有鼻中隔后上部增宽。3 .特殊检查X线正位片有时可见鼻中隔增宽、分叉或有梭形阴影，侧位片偶可查见鼻部有纺锤状或哑铃状阴影；必要时可行囊肿和痿管的X线造影或断层拍片；若畸形病变有向颅内侵犯可疑者，则需行CT扫描或颅脑部X线造影检查。穿刺检查有助于确诊。根据症状及检查所见诊断多无困难，但有时须与脑膜脑膨出相鉴别。【治疗】主要为手术治疗。若无全身特殊原因，宜尽早手术，以免鼻支架发育受影响。发生感染者尤应控制后即行手术。亦有认为无并发症且年龄太小者，若过早施术，可能将影响面骨发育，可将手术时机酌情延缓到45岁之后。【手术步骤】于术前一天向痿管或囊肿内注入美蓝，以期在术中作病变被切除的标志之用。L麻醉幼儿多取气管内插管全麻，成人则可用局麻。4 .切口多取鼻外进路。应根据痿管或囊肿的所在部位及病变范围的不同，灵活选择如下切口：鼻背中线垂直（或Y形或T形）切口；鼻根部横切口+痿口周围环形切开；鼻背中线垂直切口+痿口周围环形切开；鼻侧切开等。因上述切口均有损害面容，故有人建议采用鼻底部蝶形切口。5 .分离并摘除有时可见鼻骨中间有一孔道，囊肿骑跨其间而呈哑铃状，此时应凿除部分鼻骨，以利完整摘除。深入鼻中隔的瘦管及其膨大的窦部可呈梭形或纺锤状。须仔细分离，勿遗留其囊壁，以免复发。6 .修复术毕时，如见鼻梁部所遗缺损较大，为预防术后继发鞍鼻，可植入自体或同种异体骨屑或骨片。