耳科病症：耳鸣耳聋.docx

耳科病症：耳鸣耳:耳鸣是指一侧或双侧耳内鸣响，妨碍听觉。耳聋是指单耳或双耳不同程度的听力减退或丧失，或客观检查示听力障碍的症状。多种耳病或全身性疾病均可引起耳鸣、耳聋的症状。耳鸣有自觉性（主观性）和他觉性（客观性）之分。临床上，绝大多数耳鸣是一种主观症状，即自觉性耳鸣，诚如清.许克昌外科证治全书卷2所说：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火爆烯然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”他觉性耳鸣是一种少见的现象，其特点为耳鸣的声音不但患者自己感觉到，而且检查者或旁人亦可闻到，不属本节讨论范围。耳聋有程度轻重之别。程度轻者名重听，重者称聋。如杂病源流犀烛卷23说：“耳聋者，音声闭隔，竟一无所闻者也；亦有不至无闻，但闻之不真者，名为重听。”耳鸣、耳聋常同时并见或先后发生。如宋.王怀隐太平圣惠方卷36说：“耳鸣不止，则亦成聋也。”清.沈金鳌杂病源流犀烛卷23说：“耳鸣者，聋之渐也。惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”故本节将耳鸣耳聋合并介绍。从广义上讲，耳鸣、耳聋不是一种独立的疾病，而是多种疾病所共有的一个症状。与耳聋不同，耳鸣一般不单独作为疾病诊断。临床上，凡耳窍各种宏观疾病,如耳拜、耳疮、耳胀、耳闭、脓耳、异物入耳、盯耳等，皆可引起耳鸣、耳聋，不属本节讨论的范畴；而非因于耳窍宏观疾病所致，以耳内鸣响，听力减退为主症的耳病，相当于西医感音神经性聋，属本节讨论的范畴。常见的有暴聋、久聋、毒聋、老聋、热病耳聋、噪聋等病。前两病是以发病特点命名的，后四病是以病因特点命名的。一般认为，暴聋、新聋多实，渐聋、久聋多虚。但在临床上，暴聋亦有虚证，渐聋也见实证。为避免过多重复，在暴聋中以介绍实证因机证治为主，在久聋中以介绍虚证因机证治为主，因此三者宜互参。耳聋的分类：在临床上，西医对耳聋的分类主要按病变性质分为器质性聋和功能性聋二大类。前者按病变部位又分为传音性聋、感音神经性聋和混合性聋三类；而功能性聋又称非器质性聋、精神性聋或瘴病性聋。耳聋的分级：在临床上西医对耳聋的分级主要以语言频率（500、1000、2000Hz）的平均听阈为准，将耳聋分为四级或四度：I度：轻度耳聋，远距离听话或一般距离低声谈话感到有困难，纯音听阈在1030dB011度：中度耳聋，近距离听话感到有困难，纯音听阈可达60dB。In度：重度耳聋，完全听不到谈话声，但在耳边大声呼喊或将声音放大时则能听见，纯音听阈超过60dB。IV度：全聋，听不到在耳旁大声呼喊的声音。纯音听阈超过90dB。1986年10月7日，我国公布了“听力残疾标准”。在古代文献中，左传.僖公二十四年说：“耳不听五声之和谓之聋”，这是关于耳聋的最早定义。但耳鸣耳聋之词在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的足臂十一脉灸经与阴阳十一脉灸经，以及内经。其中内经中有关耳鸣耳聋的论述不下五十余处。尔后历代医家对耳鸣耳聋的论述更多。内经对耳鸣耳聋的论述主要涉及其病因病理和针灸治法。所论病机可分为虚实二类。实证类主要指六淫为病、经脉受邪失调，以及其他方面，如五脏不和、肝气上逆（或肝风上扰）、肠胃痞寒、盯耳宁塞耳等。如素问气交变大论说：岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，隘燥耳聋；岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病耳无所闻，这些是指暑邪、燥邪为患。素问.至真要大论说：岁太阴在泉，湿淫所胜，民病耳聋烽瘴煌煌；少阴司天，客胜则耳聋；少阳司天，客胜则耳聋，这些是指湿邪、热邪、火邪为患。素问.五常政大论说：厥阴司天，风行太虚，云物摇动，目转耳鸣，指出了风邪为患。素问.热论说：伤寒三日，少阳受邪，胸胁痛而耳聋，指出了寒邪为患。经脉受邪失调致聋主要在手足三阳经脉，灵枢.经脉、素问.厥论等篇中均有论述。其他方面如素问.通评虚实论所谓“暴厥而聋”、“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，素问.六元正纪大论所谓木郁之发，甚则耳鸣眩转；灵枢.脉度“五脏不和，则七窍不通”等论述，可以认为主要属耳鸣耳聋实证的病因病机。虚证类病机主要论述了精脱、液脱、髓海不足、上气不足、肝病虚、肺病虚、胃中空宗脉虚、年老阴萎气大衰、脾不及，以及热病热在髓等等。这些病机认识对后世均有深刻影响。内经对耳鸣耳聋的针灸治法，如楼英医学纲目所述，共为五法，即一取手足少阳、手阳明经脉，二取手阳明络脉，三取手太阳经脉，四取肝经，五取肺经。隋.巢氏诸病源候论提出了“风聋”、“厥而聋”的概念，并对脏气厥逆、风邪外袭、劳损气血不足等病因病机有较为详细的论述。唐.孙思邈提出了“肾实热”、“肾热”、“肾虚寒”，以及“毒”的病因病理认识。唐代对耳鸣耳聋的治疗，从备急千金要方卷6下及外台秘要卷22看，均收载了治耳聋方多首，但以塞耳外治法为主。宋.陈无择三因方将耳鸣耳聋病因病机分为三类,指出：“风寒暑湿，使人聋耳贵耳鸣；忧思喜怒，多生内塞;其如劳逸，不言而喻”。金元.刘完素提出了“耳聋治肺”的观点，对感音神经性聋的治疗亦有指导意义。李东垣指出了“脾胃虚则九窍不通论”的认识，也适合于耳鸣耳聋的认识。后世医家如赵献可医贯论“阳虚耳聋”以及很多医家习用补中益气汤、益气聪明汤治疗耳鸣耳聋，都是以此为据。李东垣兰室秘藏卷上所载柴胡聪耳汤治疗“耳中干结，耳鸣耳聋"，其中以人参、柴胡益气升阳，以当归、虻虫、水蛭活血化瘀,为后人运用活血化瘀法治疗耳鸣耳聋首开先例。朱丹溪丹溪心法卷4指出：“耳聋皆属于热，少阳厥阴热多，当用开痰散风热，通圣散、滚痰丸之类。大病后耳聋，亦用四物汤。”从而提示了耳鸣耳聋属痰火、虚火的病因病机，对后世有较大影响。如明.张三锡有“痰火聋”之称。明代对耳鸣耳聋的辨证论治方法已经比较成熟。虞技苍生司命卷6说：“左耳聋者，少阳火也，龙荟丸主之；右耳聋者，太阳之火也，六味地黄丸主之；左右俱聋者，阳明之火也，通圣散、滚痰丸主之。所以言者，有所忿怒过度，则动少阳胆火从左起，故使左耳聋也；有所色欲过度，则动太阳膀胱相火从右起，故使右耳聋也；有所醇酒厚味过度，则动阳明胃火从中起，故使左右耳俱聋也。”楼英医学纲目卷29认为：“运气耳鸣皆属风火。”又说：运气耳聋有四，一日湿邪伤肾三焦聋，二日燥邪伤肝聋，三日火邪伤肺聋，四日火炎扰于上聋。李梃医学入门卷4说：“新聋多热，少阳阳明火多故也，宜散风热、开痰郁之剂；久聋多虚，肾常不足故也，宜滋补兼通窍之剂。”张介宾景岳全书卷27将耳聋证分为五类，指出：“耳聋证诸家所论虽悉，然以余之见大都其证有五：日火闭、日气闭、日邪闭、日窍闭、日虚闭。”在清代，对温病后遗耳聋耳鸣的病因病机认识，在内经的基础上有了进一步的发展。关于耳鸣耳聋的防治方法，从历代文献资料看，主要有四类。一是导引。如马王堆汉墓出土的古代医学资料中有关于导引的具体方法，其中有“引聋图”，表明春秋战国时期，已用导引防治耳聋。以后，诸病源候论卷29录养生方.导引法云：“坐地交叉两脚，以两手从曲脚中入，低头叉项上，治久寒不能自温，耳不闻声。”又云：“脚着项上，不息十二通，必愈大寒不觉暖热，久顽冷，患耳聋目眩，久行即成法，法身，五六不能变。”后世不少医书载有导引防治耳聋的方法。如内功图说载有“鸣天鼓”的方法；又载：“以两手按耳轮，一上一下摩擦之，所谓营治城廓，使人听彻。”公元十世纪末，丹波康赖医心方卷27载：“清旦初起，以两手叉两耳，极上下之，二七之，令人耳不聋。”明.曹士衍保生秘要、清.沈氏杂病源流犀烛卷23等，均载有防治耳聋的导引方法。二是针灸，为历代所重视，资料也较丰富。三是外治。外治有数法，主要的有：佩药：如山海经.南山经说："旋龟，其音如判木，佩之不聋。”后世对此类方法记载不多。塞耳：最早见于晋.葛洪肘后备急方卷6：“巴豆十四枚捣鹅脂半两火熔，内巴豆，和取如小豆，绵裹塞耳中，差。日一易。”后世对此类方法记载较多，所用药物种类也相当丰富。滴耳：最早见于备急千金方卷6下：“取柴胡苗汁灌耳中，再度差。”此类方法后世亦有记载。四是内服。从神农本草经所见，战国时代已有不少治疗耳鸣耳聋的药物，如上品药中即有钟乳石、菖蒲、薯藤、泽泻、远志、细辛、漏芦、地肤子、柏实、黄实、蔓荆实等十八种，可以“主聋”，“利九窍”，使人“耳目聪明”。汉代张仲景以后，即已运用方剂于临床治疗耳鸣耳聋，历代记载甚多。在运用中药辨证论治的方面,还值得一提的是，明代李梃医学入门认为，“久聋者不敢纯用补涩之剂，须兼开关通窍之药”，“凡治诸聋，必先调气开郁，间用磁石羊肾丸开窍”，这在临床上是很值得注意的。一.暴聋暴聋是因外感邪毒，上犯耳窍，或脏腑失调，气血瘀滞所致，以发病急，病程短，骤发单侧或双侧耳聋，或伴耳鸣、眩晕等症为主要临床表现的耳病。本病可发生于各种年龄，无明显性别和季节性差异。以其发病急，多因外感风邪，或邪气内盛，脏腑失调所致，故在古代文献中常有风聋、卒聋、热聋、火聋、厥聋、气聋、肝火聋、痰火聋、窍闭之称。暴聋属新病，若日久不愈，聋鸣持续经年累月，则转属久聋范畴。西医突发性聋（亦称特发性暴聋）属本病范畴。其他感音神经性聋有发病急、病程短、属新病的特点者，亦可参照本病辨证论治。暴聋之名最早见于素问.厥论：“少阳之厥，则暴聋，颊肿而热”，可能是指流行性腮腺炎所致耳聋。暴聋多为实证，因此在古代文献中，凡论暴聋而病机属实者,多与本病有关。内经中对暴聋实证病机论述颇多。如素问“气交变大论”、“至真要大论”、“五常政大论”、“热论”等篇，指出了暴聋因于风、寒、暑、湿、燥、火为患的病因病理。病因病理暴聋耳鸣多属实证，但也有虚证者，特别是在暴聋而见于老年患者或体弱之人，应当重视其虚证机理，请参考久聋。1 .风寒闭耳: 障碍。2 .肝火犯耳: 失司，听力障碍。3 .虚阳扰耳: 失司，听力障碍。4,痰火闭耳: 失司，听力障碍。5,血瘀耳窍:外感风寒，肺金不利, 暴怒伤肝，气郁化火, 肝阴不足，肝阳暴亢, 脾胃蕴热，痰火内生, 气机不利，气滞血瘀,邪闭窗笼，听力上扰清窍，功能上扰清窍，功能上壅清窍，功能痹阻窍络，功能失司，听力障碍。西医认为，突发性聋是突然发生而原因不明的感音神经性聋。据推测，其病因病理主要有二：一是血管病变（供血障碍），认为突发性聋是由于某种使内耳血管供血发生障碍的因素所引起，例如受凉、受热、疲劳、精神刺激、过敏及内分泌失调等，可引起植物神经功能紊乱，导致内耳血管供血障碍，产生血管痉挛、水肿、出血、血栓形成及血球凝集等。临床上一些突发性聋患者在发病前常有上述不良刺激因素存在可得到反证。二是迷路受到病毒感染。初步证明，某些病毒感染（如流感、腮腺炎、带状疱疹、麻疹、风疹、腺病毒W型及传染性单核细胞增多症等），虽无全身明显症状,但可引起突发性聋。据报道，本病患者1826%在病前数日有低热和上呼吸道感染史，以病毒感染来解释较为合理。此外，近些年来有不少报道说明咽鼓管吹张、喷嚏、咳嗽、呕吐或其他剧烈活动，因引起中耳或迷路内压力急剧变化，致前庭膜或蜗窗膜破裂而发生本病者。临床表现与诊断1 .病史：发病前可能有上呼吸道感染病史（如流感等）或其他诱因（如情绪波动、咳嗽、喷嚏、提举重物等），亦或病因不明。病程尚短，一般在3个月以内。2 .症状突然发生耳鸣耳聋，听力损失多在数分钟或数小时内达到极限，极少导致全聋，此后听力稳定不再下降，部分患者听力有自愈倾向。多数患者伴有强烈耳鸣，并可持续存在；部分患者可伴有眩晕，约持续一周左右，严重者可有恶心、呕吐、眼球震颤。少数患者可伴头痛，低热，上呼吸道感染症。3 .检查如无其他耳病，耳部一般检查正常。纯音听力计检查，患耳多呈中度以上感音神经性聋,听力曲线以平坦型为多，发病前、后期听力曲线结果多不相符，严重时，仅低频区残存听力。患耳前庭功能检查多为反应减弱。鉴别诊断1 .耳眩晕：可反复发作。发作前往往先有耳鸣，继而突发旋转性眩晕，伴恶心呕吐，出冷汗等症。发作时听力有不同程度的下降，但患者往往对听力情况不在意，发作过后听力可恢复正常，多次反复发作后，听力逐次下降而难以恢复。2 .功能性聋：又称精神性聋。耳聋多为双侧全聋，有瘴病症状或皮肤、角膜或咽后壁反射消失，以及嗅觉缺失、失语或失明等瘴病体征，无耳鸣及眩晕；电测听与言语测听结果不符等。3 .热病耳聋：主要应与流感、流行性腮腺炎、风疹、水痘、病毒性肺炎、带状疱疹、大疱性鼓膜炎等病毒感染所致的热病耳聋相鉴别，病史是主要的鉴别点。4 .听神经瘤：可出现突然耳聋。镒骨肌声反射测试、脑干电反应测试、前庭冷热试验等有助于鉴别诊断。5 .盯耳：可引起突然耳聋。外耳道检查可见盯耳宁栓塞，取出盯聆后听力立即恢复。辨证论治1 .风寒闭耳证主证：有外感病史，突然听力下降，呈感音神经性聋,或伴头痛，鼻塞，恶寒发热，周身不适等症。舌苔薄，脉浮紧。治法：疏风宣肺，祛邪通窍。方药：三拗汤,加减。加减：酌情加入防风、僵蚕、葛根、石菖蒲之类，助祛风散邪。2 .肝火犯耳证主证：耳鸣耳聋突然发生，多因郁怒而发，鸣声宏而粗，耳内闭塞感，烦躁易怒，口苦咽干，舌红，苔黄，脉弦数有力。治法：清肝泄火，开郁通窍。方药：龙胆泻肝汤加郁金、石菖蒲。加减：肝郁证明显者，加香附、川苜之类行气疏肝；挟胃火盛或大便秘结者，加大黄之类通便泻火；伴眩晕者，加牡蛎、磁石之类潜阳。备选方：泻青丸”闻。3 .虚阳扰耳证主证：耳鸣耳聋多因郁怒而发，耳内闭塞感，伴眩晕，两眼干涩，腰膝酸软，烦躁失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细数。治法：育阴潜阳，开郁通窍。方药：镇肝熄风汤别加减。加减：以磁石替代赭石；口苦咽干酌加黄苓、桅子之类清肝热；加丹参、葛根之类以活血通窍。4 .痰火闭耳证主证：耳鸣耳聋暴发，多因饮酒或过食炙燃厚味诱发。音感模糊，甚则闭塞无闻，鸣声宏而粗，持续不歇。并见头昏头重，胸腹痞满，或有恶心，大便不爽，小便黄。舌质红胖，苔或黄腻，脉滑数或弦滑。治法：清热化痰，开郁通窍。方药：加味二陈汤口加枳壳、郁金、石菖蒲、路路通。备选方：温胆汤328。5 .血瘀耳窍失聪证主证：突发耳鸣耳聋，鸣声持续不已，外无表证，内无里证，舌质暗或有瘀点。治法：活血化瘀，通窍聪耳。方药：桃红四物汤3加柴胡、石菖蒲、水蛭。备选方：通窍活血汤2西医治疗1 .血管扩张剂：如川苜嗪、脑噬嗪、地巴噗、烟酸、654-2等，任选12种。2 .阿司匹林150mg,口服，每天3次。3 .急性期，10%低分子右旋糖酎100250ml,静脉滴注；或去纤酶SOlu/kg,加入5%葡萄糖生理盐水25050OnII中静滴；或配合应用20%当归注射液20ml加入30%葡萄糖20ml中静注；或清开灵20ml加入5%葡萄糖50OmI中静滴；或天麻注射液10020OnIg肌肉注射，每天1次。4 .维生素B50()ug,肌注，每天1次，连用1个月；维生素B20mg,口服，每天3次；恶心呕吐加服维生素BgIO20mg,每天3次。5 .急性期，地塞米松05mg,口服，每天3次，连续1周。6 .急性期，能量合齐h00-200g,加入5%葡萄糖生理盐水，静滴，每天1次。7 .ATP20mg,口服，每天3次，或肌注，每天1次。8 .急性期，高压氧或混合氧治疗；体外反搏。9 .手术：其他治疗无效，病史提示有迷路窗破裂者,可考虑鼓室探查或迷路窗修补术。其他治疗1 .针灸治疗体针法：主穴取听会、听宫、耳门、翳风、瘦脉；风寒闭耳证配合谷、列缺、太渊、迎香；肝火犯耳证配行间、太冲、阳陵泉、中渚(或配率谷透角孙、液门、侠溪、行间，并点刺关冲、足窍阴出血)；阴虚阳亢证配照海、阴谷、太冲、络却、百会；痰火闭耳证配百会、丰隆、三阴交、内关；血瘀耳窍证配足三里、血海、腕骨，平补平泻法，每天1次，10次为1疗程。耳针法：取肺、鼻.、下屏尖、肝、肾穴。针刺用泻法，每日1次。头皮针法、水针法、挑提法：参久聋。2 .单方验方老年性暴聋验方：老母猪耳朵一对，皂角刺（按患者年龄一岁一枚）刺在猪耳朵上，文火煮熟，去刺喝汤。耳聋方：磁石60g葛根45g骨碎补4560g山药30g白芍川苜各15g酒大黄1.56g甘草12g水煎服,每天1剂。通窍益气汤：蔓荆子柴胡川苜各IOg葛根黄芭丹参各30g桃仁红花赤芍各IOg青葱管5支水煎服，每天1齐（J。通气散：柴胡香附各30g川苜15g共研细末，早晚各冲服15go血府逐瘀汤加减：赤芍20g当归桃仁红花柴胡川萼桔梗石菖蒲各IOg枳壳牛膝生地各15g甘草5g水煎服，每天1剂。.久聋久聋是因脏腑失调，气血阴阳亏虚，耳窍失养，或经脉阻痹，气滞血瘀所致。以耳鸣、耳聋而发病缓慢，病程长为主要表现的耳病。久聋常为双侧耳聋，亦可为单侧耳聋。因发病缓，亦称渐聋；或因劳伤所致，则称劳聋；或因病后失养、全身慢性疾病、脏腑亏虚等因素所致，故又称虚聋。凡感音神经性聋具有发病缓或病程久的特点者，均可参考本病辨证论治。古代对久聋的病因病机认识和辨证论治积累了较丰富的经验。久聋多为虚证,古代文献中凡论耳鸣耳聋属虚的病因病理及其辨证论治者，多与本病有关。病因病理渐聋耳鸣多属虚证，但也有实证者，请参考暴聋。1 .阴虚耳窍失濡：精血亏损，肝肾阴虚，髓海不足,耳窍失濡，听力障碍。2 .阳虚耳窍失煦：肾阳亏虚，命门火衰，耳失温煦,听力失聪。3 .气虚耳窍失充：脾胃气虚，清阳不升，上气不足,耳窍失充，听力失聪。4 .血虚耳窍失养：心脾两虚，气血不足，耳窍失养,听力失聪。5 .血瘀耳窍：脏腑失调，气血不和，经脉运行不畅，耳窍络脉痹阻；阴血不足，络脉失充，日久耳窍络脉枯萎,痹塞不通；阳衰气弱，血滞不行，日久耳窍络脉痹阻。西医认为，很多全身性疾病可引起听力减退而发生感音神经性聋。高血压与动脉硬化症耳聋：可能主要由于内耳微循环障碍（如供血障碍、血液粘滞性升高），内耳脂质代谢紊乱,以致内耳血管纹、螺旋器、螺旋神经节，以及蜗神经发生退行性变而产生耳鸣耳聋。有资料表明，中老年动脉硬化症患者平均听阈大于血压正常组（王芝兰，1985）,语频以上听力损失者占75%（林国经，1986）,中老年高血压组与动脉硬化组的听力减退发生率分别为50%和60%,而无高血压、无动脉硬化组的听力减退只有29%和25%（盛今惠，1983）,而且表明，其高血压病变越重，听力损失越大，语言辨别率越低。高脂血症耳聋：高脂血症与听力障碍有关。国外认为，高血脂是引起听力损失，尤其是老年性聋和进行性感音神经性聋的重要因素，认为此类患者中约有1/4的患者患高血脂，当血脂降低时听力下降也停止。在突发性聋患者患有高血脂者，国外报道为83.5%,国内报道为34.3%,经降脂治疗后，其听力提高率较血脂正常组为高。认为高脂血症引起内耳损伤的主要机制可能是，血小板凝集功能亢进和血液粘滞度增高，产生内耳微循环障碍；血清脂质代谢异常，使血清和内耳组织内过氧化脂质增多，产生一系列的内耳损伤。有人建立了老年耳聋鼠和药物耳聋鼠模型，证实其体内过氧化脂质增高，其内耳毛细胞均有不同程度的消失。由此认为老年性聋和药物性聋是由于体内过氧化脂质增高所致（张氏，1989）。肾病耳聋：内耳和肾均有一种与调节水和电解质平衡有关的特殊充液结构，二者所具有的体液调节上皮，在形态、生化和生理上有相似之处。亦有进一步认为肾小管伴与耳蜗血管纹在超微结构、泵样离子交换功能，以及对药物的毒性反应方面，颇具相似性。临床上，许多药物如利尿酸、速尿，以及耳毒性抗生素，对肾脏及内耳均可产生损害。观察表明,老年人血清皮质水平降低者，其听觉功能可能显著减退，这是使用ACTH或类固醇治疗某些感音神经性聋的临床依据。中医认为肾主骨，而维生素D不仅与骨有关，而且维生素D缺乏时，首先损伤内耳机能，继而破坏神经感觉上皮或支持耳囊的骨性结构而使功能异常，产生感音神经性聋。同时，当维生素D及其衍生物缺乏时，可引起继发性钙代谢障碍，后者亦可引起耳的功能损害。如观察表明，肾虚耳鸣耳聋患者,血清与尿钙值显著低于正常。而实验观察表明，血清钙下降,则外淋巴钙浓度升高，耳蜗电位Nl波延长，耳蜗微音电位振幅降低（孙爱华，1982）。另外，有人观察到感音神经性聋患者血清铁含量降低，其肾虚组较无肾虚组之含量更低；而在肾虚证，耳聋程度越重，血清铁含量越低。通过补肾活血加铁剂治疗后，其血清铁含量在疗效好者升高或接近正常水平，在疗效差者中无明显变化（孙爱华，1983）。因此，肾病患者可伴有内耳病理变化而出现感音神经性聋。如慢性肾炎，特别是在伴有高血压、贫血症时，以及各种肾衰、透析和肾移植往往合并或引起耳鸣和听力减退。但对肾病与耳聋之间的相互关系尚不很清楚。糖尿病耳聋：糖尿病耳聋主要是由于血管病变所致，引起耳蜗血管纹微血管的增厚或栓塞，以致耳蜗微循环障碍,或引起迷路出血等改变。尤其在伴有眼底病变、血压偏高,以及患者年龄偏大时，耳聋发生率越高，可以出现暴聋，亦可出现渐聋，双耳病变可不对称。也有认为，除内耳血管病变外，耳聋亦可由糖尿病时机体新陈代谢产物对蜗神经和迷路的毒性作用所致，或为此二种因素共同作用的结果。甲状腺病变耳聋：甲状腺与内耳的发育及功能密切相关。先天性甲状腺功能低下和缺碘引起的地方性甲状腺肿（克汀病）可引起混合性耳聋，其中有些在补充甲状腺素后听力可得到恢复。甲状腺机能减退引起的粘液性水肿患者约有50%伴听力障碍。其耳部病变主要是鼓室粘膜呈粘液水肿性肥厚、鼓岬与听骨、骨迷路骨质增生性肥厚、前庭窗及蜗窗闭锁、镜骨固定，以及以感觉上皮为主的内耳退行性变。营养不良耳聋：如维生素B缺乏，烟酸缺乏，贫血，较严重的营养不良或营养吸收不良，可引起耳鸣耳聋。其他：如免疫性与自身免疫性疾病（如多发性结节性动脉炎、自身免疫性聋）、酒精性肝硬化症、有出血素质者等，均可出现耳鸣、耳聋。临床表现与诊断1 .病程多在3个月以上。2 .耳聋为单侧或双侧，双侧耳聋时不一定对称。听觉障碍较平稳，或缓慢加重。3 .可伴耳鸣，头晕等症。4 .如无其他耳病，耳部一般检查正常。5 .听力检查呈感音神经性聋。6 .可伴有心脑血管病，贫血症，体质虚弱，甲状腺功能减退，肾脏病等全身慢性疾病。鉴别诊断1 .听神经瘤：有平衡障碍，行走不稳感，前庭功能异常，X线示内耳道扩张。2 .颈静脉球体瘤：后期可引起感音神经性聋。多见于中年妇女，进展缓慢，单侧发病，他觉性耳鸣，压迫颈静脉，耳鸣可暂时停止；后期见鼓膜或外耳道内段有新生物，易出血，常耳蚓；颈静脉造影有助诊断。3 .耳闭（慢性非化脓性中耳炎）：鼓膜内陷显著，混浊、增厚，光锥改变，听力呈传导性聋或混合性聋。4 .慢性脓耳：鼓膜穿孔，耳内流脓，听力呈传导性聋或混合性聋。5 .盯耳：外耳道有盯聆栓塞，取出盯耳子后听力立即恢直反O辨证论治1 .阴虚耳窍失聪证主证：耳鸣耳聋，鸣声尖细，入夜尤甚，听力渐减，房劳则重。伴头晕脑鸣，眼花，腰膝酸软。舌质偏红，少苔，脉弦细或细数无力。治法：滋补肝肾，养精聪耳。方药：耳聋左慈丸W加减。加减：可酌加白芍、桑根、女贞、旱莲草之类养血益阴；午后潮热或舌根苔黄者，加知母、黄柏坚阴降火。若兼耳鸣如潮，心烦失眠，夜寐多梦等症者，属心肾两亏，酌加清心、养心安神之品如黄连、柏子仁、酸枣仁、远志等。备选方：葛根地黄汤见、左归丸四、大补元煎阎。2 .阳虚耳窍失聪证主证：久病耳鸣耳聋，鸣声细弱，入夜明显，或有头晕脑鸣。并见腰痛或腰膝酸软，面色淡白，畏冷肢凉，小便清长或余沥，夜尿多，舌淡嫩，脉沉迟弱。治法：温阳补肾，通窍聪耳。方药：补骨脂丸口糊加减。加减：若有纳差，大便时澹，或时结时澹者，为脾肾两亏，酌加黄黄、白术、山药、茯苓之类健脾益肾。大便清者，则脾虚清阳难升，宜去磁石之沉降。备选方：右归丸刎、附桂八味丸1网。3 .气虚耳窍失聪证主证：耳鸣耳聋，有时略有好转，但逐年加重。并见倦怠乏力，少气懒言，面色不华，食欲不振，舌质淡，脉细缓无力。治法：补中益气，升阳聪耳。方药：补中益气汤皿加减。加减：酌加黄精、白术、茯苓之类益气补脾；肺脾气虚证，不宜用磁石，以免重镇有碍清阳上升，反致耳聋耳鸣加重。备选方：益气聪明汤61若纳差便澹者，用参苓白术散186o4 .血虚耳窍失聪证主证：耳鸣耳聋，每于蹲位起立时突然加重，头部或耳内空虚发凉感，劳后加重。并见面色萎黄不华，倦怠少力，失眠多梦，心悸不宁。舌淡，脉细或弦细。治法：补益心脾，养血聪耳。方药：归脾汤刖加减。加减：酌加黄精、何首乌益血聪耳，加丹参、石菖蒲、磁石之类开窍聪耳。备选方：柏子养心丸f附、人参养荣丸”L5 .血瘀耳窍失聪证主证：久病耳鸣耳聋，聋鸣程度无明显变化或缓慢加重,全身可兼见其他证候，但按其他证候施治效果甚微，舌质暗或有瘀点，脉弦细或涩。治法：活血化瘀，通窍复聪。方药：通窍活血汤侬加减。加减：酌加丹参、归尾、柴胡之类助活血化瘀通窍。临床上常须根据所兼气虚、血虚、阳虚、阴虚等证酌加益气、养血、温阳、滋阴之品。备选方：补阳还五汤”阳、桃红四物汤您，医林改错通气散气凡耳鸣耳聋病程久，辨证论治无误而效果欠佳者，均可于原方中适当加入活血化瘀或化瘀通络之品如丹参、鸡血藤、桃仁、红花、水蛭、三七粉之类。其中水蛭宜研粉与汤液同服,每服1L5g。西药治疗1 .病因治疗：积极治疗引起感音神经性聋的原发疾病。2 .血管扩张剂：如川苟嗪、脑噬嗪、地巴喋、烟酸、654-2复方丹参片之类。3 .维生素B族其他治疗1.针灸治疗体针法：主穴取听宫、听会、耳门、翳风、瘦脉；肝肾阴虚证配太冲、太溪、肾俞、曲泉、后溪；肾阳亏虚证配太溪、照海、肾俞、命门；脾胃虚弱证配足三里、三阴交、公孙；心脾两虚证配神门、内关、公孙；血瘀证配翳明、足三里、血海、腕骨。每次取主穴2穴（患侧），配穴23穴，补法，每天1次，10次为1疗程。耳针法：取外耳、内耳、肾、肝、神门、内分泌，埋针或用针刺，每次2穴，中强刺激，留针1520min°IO-15次为1疗程，疗程间歇35天。头皮针法：取晕听区，每日1次，10次1疗程，疗程间歇35天。水针法：取听宫、翳风、完骨、瘦脉等穴，每次两侧各选1穴（单耳聋只取患侧），进针0.51寸，注入维生素Bl或加，每穴0.205ml,或6542每穴5mg,或丹参注射液每穴0.2O.5mlo挑提法：取翳风、听会、听宫。挑提前在穴位处作常规消毒，并局部皮下注射普鲁卡因InII（先皮试）。然后用粗针，以敏分钟90次左右的频率挑提200300下，每次1穴,每日1次，双侧交替进行，30天1疗程，疗程间歇1周。2o必要时选配合适助听器。三.药毒聋药毒聋是因使用某些药物后，脏腑失调所致，以耳鸣、耳聋，或伴眩晕、恶心呕吐、舌与面部发麻等为主要表现的耳病。可发生于任何年龄，尤其在小儿、老人容易发生，无明显性别差异。本病相当于西医药物中毒性聋。唐.孙思邈备急千金要方卷6下有“治劳聋、气聋、风聋、虚聋、毒聋、久聋耳鸣方”，最早提出了“毒聋”之名，但后世很少论及。病因病理1 .药毒犯耳：因耳毒性药物，药毒内蕴生风，上犯耳窍，功能失司。2 .肝火犯耳：因耳毒性药物，致肝胆热盛，火热上壅，清窍失利。3 .肝郁耳窍失聪：因耳毒性药物，致肝气郁结，脾失健运，升降失调，清窍不利。4 .虚阳扰耳：因耳毒性药物，致肝肾亏损，阴血不足，虚阳上亢，清窍失利。5 .血虚耳窍失养：因耳毒性药物，内耗气血，心脾两亏，耳窍失养，功能失司。6 .血瘀耳窍：因耳毒性药物，致气血不调，清窍脉络痹阻，功能失司。7 .阳虚耳窍失煦：因耳毒性药物，致脏腑亏损，脾肾阳虚，清窍失煦，功能失司。西医认为，许多药物或化学物质具有较强的耳毒性而引起感音神经性聋，其中以奎宁及其衍生物和氨基糖贰类抗生素如链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素,以及速尿、利尿酸、水杨酸盐、磺胺药、重金属盐等为多见。此外，一氧化碳中毒、酒精中毒、长期吸烟等，均可引起感音神经性聋。耳毒性药物既可使接受者产生耳聋，也可通过胎盘屏障进入胎儿体内引起先天性聋。奎宁及氨基糖贰类药物引起的耳聋通常是永久性的。耳毒性药物的耳中毒机理尚不很清楚，有些耳毒性损害是功能性、可逆性的（如磺胺药、水杨酸盐所致耳聋），而大多数是器质性、不可逆性的。引起听力减退的器质性损害主要是在血管纹和听毛细胞的变性损害。有些药物也可以或主要是引起前庭器的变性损害，如链霉素、庆大霉素等。耳毒性药物的致病机理，与体质因素有关（如婴幼儿及老年患者容易发生中毒，对该药有高度敏感性者一次小剂量应用即可致全聋，伴有肾功能障碍时容易引起耳中毒），也与一次性大剂量使用或长期接受药物的累积量有关。广西医学院耳鼻喉科报道，在动物试验中，用骨碎补（水煎浓缩后制成干片，灌服）和卡那霉素同用，与单纯应用卡那霉素比，耳郭反射存在率高，Corti氏器损伤程度轻，内外毛细胞核保存率提高，但骨碎补不能够控制卡那霉素中毒性聋的发展（1977）o王氏以骨碎补溶液为溶剂同链霉素合用，与单纯应用链霉素比，外毛细胞损伤较轻，耳郭反射存在率提高，证实骨碎补具有抗链霉素耳毒性作用（王重远，1989）o任氏以牛黄酸为溶媒同链霉素合用，与单纯应用链霉素比，耳蜗铺片透射电镜检查、耳蜗电图、脑干电位测试结果，说明牛黄酸具有抗链霉素耳毒性作用（任小燕，1989）。于氏将复方丹参注射液和卡那霉素分别在动物两肢同时注射，与单纯注射卡那霉素比，耳蜗电位阈值升高的程度、外毛细胞损伤率均显著降低，耳蜗琥珀酸脱氢酶活性则显著为高，证实该药具有抗卡那霉素耳毒性作用（于德林，1990）o林氏以复方补肾药物和卡那霉素同用，与单纯应用卡那霉素比，豚鼠耳郭反射率、脑干电位阈值、耳蜗铺片扫描电镜检查结果，均显示该复方有显著的抗卡那霉素耳毒性作用（林文森,1989）。这些研究成果从中西医结合角度提示了某些病因病理的存在。我们在对豚鼠造成庆大霉素耳中毒的过程中，同时给予黄黄当归片（黄芭、当归）口服，可有效地防止庆大霉素所致的豚鼠脑干诱发电位阈值的升高，并减少毛细胞的损害程度（1997）；在对庆大霉素致聋豚鼠模型的观察中，发现该模型在庆大霉素停药一个月后，其听阈仍有提高，而从致聋后开始采用活血片（川苜、丹参、水蛭）治疗一个月后，其听阈较治疗前有显著性降低（1997）。从而提示本病气滞血瘀病理的存在。临床表现与诊断1 .病史：有耳毒性药物用药史或接触史。2 .症状耳蜗中毒症状：双耳听力障碍，程度不一，多在耳毒性药物用药数日后开始出现，短期内呈进行性加重。少数可表现为突发性耳聋甚至发展为全聋。可有持续性或间歇性耳鸣，多为高音调，常于夜间加重。早期可有耳内作胀不适感。前庭中毒症状：急性中毒期可伴眩晕，严重者有恶心、呕吐，甚者眼震。链霉素慢性中毒者，主要表现为平衡障碍，闭眼时更甚，走路不稳，步态蹒跚，身体摇晃，通常可持续数周至数月不等，待中枢神经系统补偿作用建立后症状渐减退而消失。(3)中枢神经系统中毒症状：部分患者可出现多梦，头痛,头昏，情绪急躁，健忘，失眠，恐惧，多疑，反应迟钝等。脑神经中毒症状：链霉素或双氢链霉素中毒者，急性期可出现嗅觉减退，视力模糊，口唇、舌及面部麻木感。3 .检查不伴其他耳病时，耳部检查正常。听力检查呈不同程度的感音神经性聋，以高频区下降为主，双侧基本对称，偶有多频率消失。冷热试验反应减退。步态及位置试验阳性。辨证论治1 .药毒犯耳证主证：耳毒性药物使用后数日或数月内，出现口唇、舌麻木感，眩晕，走路不稳，闭眼时尤甚。或伴耳鸣，耳内胀感，听力减退。治法：扶正解毒。方药：耳聋解毒饮“加减。备选方：解毒闻声汤噂。2 .肝火犯耳证主证：使用耳毒性药物后，耳鸣耳聋，性情急躁易怒，头痛，心烦易怒，口苦咽干，舌质偏红，脉弦略数。治法：清肝泻火，降逆聪耳。方药：龙胆泻肝汤加减。加减：便秘结加生大黄或石决明泻火通便，兼眩晕者加牡蛎降逆潜阳。3 .肝郁耳窍失聪证主证：耳毒性药物所致，耳鸣耳聋，伴情绪忧郁或急躁易怒，胸胁不适或胀痛，头痛，心烦纳差，倦怠少气，舌质淡红，脉弦缓。治法：疏肝解郁，健脾益气。方药：丹桅逍遥散的加减。加减：酌加菊花、白蓑藜之类平肝，欲呕吐者加法夏降逆止呕。4 .虚阳扰耳证主证：耳鸣耳聋，伴眩晕头痛，甚则呕吐，午后潮热或面部潮红，或有盗汗，腰膝酸软，舌质红干少津，脉细数。治法：平肝潜阳，降逆聪耳。方药：杞菊地黄丸5加减。加减：酌加生地黄、白芍、玄参、牡蛎之类滋阴潜阳，眩晕者加天麻、白疾藜、钩藤之类平肝息风，舌根苔黄者加知母、黄柏坚阴降火。5 .血虚耳窍失聪证主证：耳鸣耳聋，或伴头晕，甚则呕吐，神疲倦怠乏力，多梦少寐，心悸怔忡，舌淡，脉细弱。治法：补益心脾，开窍聪耳。方药：归脾汤刖加减。备选方：以气虚清阳不升为主证者，用补中益气汤”即加减；若见腰膝酸软等症，属肾虚精亏者，以耳聋左慈丸”加减。6 .血瘀耳窍失聪证主证：头痛，伴口舌、唇周麻木，面部及四肢麻木，耳鸣耳聋，面色暗滞，舌质紫暗，舌底静脉怒张或郁滞，脉细涩。治法：活血化瘀。方药：通窍活血汤腼加减。加减：伴倦怠乏力，懒动，短气少言，自汗出，兼气虚证者，加黄黄、当归；伴腰膝酸软等肾虚证，加补骨脂、菟丝子、熟地黄、当归、怀牛膝、杜仲之类；伴阴血虚者，酌加生地黄、白芍之类滋阴养血。备用方：气虚血瘀者，补阳还五汤必加减。7 .阳虚耳窍失聪证主证：耳鸣耳聋，或有眩晕，走路不稳，神疲倦怠，反应迟钝，纳差便7唐，腰膝酸软，夜尿多，小便清长，舌淡，苔白，脉沉缓弱。治法：补益脾肾，益精聪耳。方药：补骨脂丸口相加减。加减：纳差便灌者，酌加砂仁、神曲之类健脾开胃。备选方：金匮肾气丸fh、右归丸。西药治疗1 .维生素类：如维生素B族、维生素C、维生素E,等。2 .ATP.泛酸、肝太乐。3 .能量合齐IJlOO200mg,加入5%葡萄糖生理盐水中，静滴，1次/日。4 .血管扩张剂：参久聋。其他治疗1 .针灸治疗体针法：主穴取听会、听宫、耳门、翳风、瘦脉；药毒犯耳或肝火犯耳证配行间、太冲、阳陵泉、中渚；肝郁脾虚证配行间、阳陵泉、中渚、足三里、三阴交、公孙；阴虚阳亢证配照海、阴谷、太冲、络却、百会；心脾两虚配神门、内关、公孙；血瘀耳窍证配足三里、血海、腕骨；脾肾阳虚配足三里、三阴交、公孙、太溪、照海、肾俞。每次取主穴2个（患侧），配穴23个，补法或平补平泻法，每天1次，10次为1疗程。耳针法、头皮针法、水针法、挑提法：参久聋。2 .单方、验方仙鹤葛根汤：仙鹤草80100g葛根5060g泽泻五味子各1215g骨碎补3050g水煎服，日1齐（J。解毒闻声汤：紫草Iog黑豆15g骨碎补IOg菊花IOg百合12g磁石20g荷叶6g石菖蒲Iog路路通IOg黄羊角屑Iog水煎服,每天1剂。用于耳毒性药物治疗过程中：绿豆30g银花白菊花各IOg生甘草6g；骨碎补黄黄当归甘草各15g水煎服，H1剂。预防护理1 .严格掌握耳毒性药物的适应症，勿滥用；对学龄前儿童及老年人、肾功能不全、已有位听系统病变、长期噪声暴露等药物性耳中毒高危因素者，应慎用耳毒性药物；对有耳毒性药物家族或个人敏感史者，宜忌用耳毒性药物。2 .必要应用耳毒性药物时，应