耳鼻咽喉科人工耳蜗植入术治疗常规.docx

耳鼻咽喉科人工耳蜗植入术治疗常规人工耳蜗是一种能够使全聋患者恢复听觉的生物医学工程装置。此项技术开始于20世纪50年代，经过几十年的发展，已经成为临床上治疗全聋的常规方法。人工耳蜗由体内和体外两部分装置组成，体内植入装置包括接受刺激器和电极系统。体外携带装置包括言语处理器，外部线圈和麦克风。其工作原理是，外界声音由言语处理器的麦克风采集并转换成电信号，再经过特殊的编码处理，生成一种能保留语言特点和规律的电脉冲，再由发送装置变为无线电波通过戴在耳后的电磁感应线圈发射到体内。植入体内的接收线圈收到信号后，按照指令通过植入耳蜗内电极刺激听觉神经使聋人产生听觉。由于人工耳蜗是利用电刺激产生的听觉，因此,对于语前聋儿童患者手术后需要接受听觉言语训练。一、手术适应证L年龄：语前聋为117岁，最好在5岁以前，语后聋患者任何年龄都可以接受手术。2 .耳聋的程度：双耳为重度聋至极度聋，即在纯音测听的语言频率区，平均气导听力损失大于80dB。对于语后聋患者，如果其有助开放短句识别达不到50%,而听力损失大于75dB也可以使用人工耳蜗（美国FDA的补充标准）。对于婴幼儿需要进行多项客观测听检查和行为测听后进行综合评估。3 .助听器和其他助听装置无效：改善听力婴幼儿及语前聋儿童在接受人工耳蜗前须试用大功率助听器36个月。助听器要由有经验的听力师来选配，并借助声场等听力设备进行听力评估。4 .对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值。5 .有完整的听力语言康复教育计划。对语前聋儿童，家长需要准备听力语言康复的条件和教学计划。二、手术禁忌证1 .绝对禁忌证包括内耳严重畸形病例，例如Michel畸形、无耳蜗畸形等；听神经缺如；严重智力障碍；无法配合语言训练者；严重的精神疾病；中耳乳突有急、慢性炎症尚未清除者。2 .相对禁忌证包括全身一般情况差；不能控制的癫痫；没有可靠的康复训练条件。分泌性中耳炎和胶耳并非手术禁忌证。慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者，如果炎症得到控制，可选择一期或分期手术。一期手术是指根治中耳乳突病灶，鼓膜修补（或乳突腔颗肌填塞和封闭外耳道）的同时行人工耳蜗植入术。分期手术指先行病灶清除，修复鼓膜穿孔或封闭外耳道，36个月后行人工耳蜗植入术。三、术前检查1 .全身体格检查。2 .耳科学检查。3 .听力学检查：成人包括主观检查：纯音测听、言语测听、助听器测试、声导抗等。婴幼儿童除需要做客观听力学检查，包括听性脑干诱发电位、40HZ相关电位、多频稳态诱发电位和耳声发射测听外，还应做行为测听检查，包括裸耳和有助的视觉增强测听或游戏测听等。4 .助听器验配。5 .影像学检查：包括颗骨薄层CT扫描、头颅磁共振及磁共振耳蜗三维重建。6 .言语评估。7 .智力和心理评估。四、手术方法人工耳蜗手术有多种方法，基于多年的人工耳蜗手术经验，北京协和医院人工耳蜗植入技术要点如下：手术须采用全身麻醉，常规使用面神经监测仪，在先天性题骨发育畸形和再次手术以及其他有可能损伤面神经时更为必要。手术前半小时应静脉滴注广谱抗生素预防感染。L手术准备和植入装置定位，术耳周6cm区域内剃发备皮。患者取仰卧位，术耳向上。将耳蜗植入体模板放在耳后区皮肤上，模板前下缘距耳廓边缘后至少Iomnb下缘在内眦与外耳道连线上方，与连线呈45°至70°角,并位于颅骨平坦部位。通过模板上的孔插入一18号针头并穿过皮肤至骨面。将亚甲蓝一滴注入骨面，标记出植入体预计的骨床中心点。2 .切口多采用耳后弧形切口，距耳后沟5mmo儿童的切口与耳后沟等长，成人或使用陶瓷人工耳蜗植入体的切口需再向后上方延长1至5cmo切口分为两层，表层为皮肤皮下，深层为题筋膜骨膜，于表层切口后方ICm处，平行表层切口做深层切口。整个皮瓣向后翻开，暴露乳突区骨皮质。3 .乳突切开和植入体骨床用切割钻开放乳突腔，同时使骨性外耳道后壁保存完整。植入体骨床的中心点已被亚甲蓝标记在骨面上，在模板定位下用电钻于颗骨鳞部和乳突部磨出一与植入体形状、大小相同的骨槽，深达23mm。将接收装置放入槽内。植入物在乳突的位置要选择好，使之与耳后沟有一定距离而且要在切口缘内侧2cm,以免开机后影响配戴耳后麦克风或因切口局部感染导致电极脱出。在乳突腔和骨床间磨出一电极通道。4 .打开面隐窝充分暴露水平半规管和砧骨短脚，用金刚石钻开放面隐窝。操作时应辨认出面神经但不要暴露。要保护好鼓索神经，除非面隐窝极度狭窄影响电极正常植入。在中鼓室后部，可以清晰看到镣骨肌腱、鼓岬和圆窗龛。5 .耳蜗开窗术：先找到镣骨以便确定圆窗的位置，一般在卵圆窗稍后下2mm处。多数情况下圆窗被圆窗龛缘遮挡,应去除圆窗龛缘悬突的骨质。在圆窗的前下方用Inlm金刚钻低速向鼓阶行耳蜗开窗术。要防止骨屑和血液进入鼓阶。不要用吸引器直接从鼓阶抽吸淋巴液。开窗口的直径为L21.4mmo6 .植入电极：用电极叉或细的吸引器头引导电极尖端进入开窗口内，然后慢慢将电极植入鼓阶内。用小块软组织块封闭耳蜗开窗口。7 .固定植入体：将植入体置于骨床内，电极导线放在通道内。某些型号装置用涤纶网线或可吸收线固定植入体。将参考电极置于颈部骨膜和颅骨之间。8 .缝合切口：用可吸收海绵填充面隐窝。对位缝合骨膜封闭乳突腔。可吸收线分层缝合皮下和皮肤。9 .手术后的处理:保持压力包扎12天后检查伤口。23天换药一次。大约710天后拆除包扎。手术后3天应静脉应用广谱抗生素预防感染。五、手术并发症人工耳蜗植入术是一种相对安全的手术，发生严重并发症的机会较少。常见的并发症有1 .一般并发症(1)皮下血肿；(2)鼓膜或外耳道穿孔；(3)鼓索神经损伤；(4)术后原有残余听力减退或丧失；(5)皮厚而影响信号传输。2 .严重并发症(1)电极脱出或植入体移位；(2)切口严重感染；(3)皮瓣坏死；(4)乳突导血管或乙状窦损伤导致大出血；(5)脑脊液漏；(6)面神经损伤；(7)脑膜炎等。中耳的感染一般不会影响植入装置，用常规方法可以得到控制。少数耳蜗内埋植电极者手术后有轻度眩晕感，数日内多自行消失。极少数病人可因电刺激引起邻近神经的反应,如面肌抽搐和疼痛。六、开机与调试手术后34周可以开机，开机指为患者配戴并开启外部装置一一言语处理器的过程。开机需要在医院听力师的帮助下完成。1 .将言语处理器通过专用计算机接口与计算机连接。开启计算机并启动专用软件程序。2 .体外处理器的麦克风和外部线圈配戴于患者术耳侧。告诉患者或患儿家长将要测试的内容，取得患者的配合，3 .电极阻抗测试了解植入体内装置的完好性及每个电极都是否工作。4 .阈值（T值）测试获得患者刚刚听到声音时的电量值。一般用相对单位（CL）表示。5 .最大舒适阈值（C值）测试获得患者听到的声音很大又很舒服时的电量值。一般用相对单位（CL）表示。6 .试听每一通道的电极都要设定一个T值和C值。如果是22通道的人工耳蜗就要设定22个T值和22个C值。当全部22个T和C值都设定好后，就完成一份映射图（MAP）o将这份映射图（MAP）储存在计算机中。通过计算机给患者试听。可以边听边调整映射图（MAP）。7 .储存映射图（MAP）,患者试听满意后，将电听力图通过计算机和接口下载在患者的言语处理器内。每位人工耳蜗使用者都有适合自己的听力图。调机在使用过程中，患者的听力会随时间的延长及经验的积累有一些变化，听力师每隔一段时间需要对患者进行一次程序调试，以使患者听到的声音更清楚更舒适。一般开机后的第一个月内每周调机一次，之后每半个月或一个月调机一次，待听力稳定后调试时间的间隔会延长，最终一年调机一次。