耳科病症：中耳病症.docx

耳科病症：中耳病症一.耳胀耳胀是因外邪犯耳，耳窍经气痹塞所致，以耳内胀闷不适，耳鸣，听力下降，自声增强，或鼓室有积液等为主要表现的耳病。是儿童耳聋的重要原因。本病相当于西医急性非化脓性中耳炎。以往亦称急性卡他性中耳炎、渗出性中耳炎。古代文献对本病的确切论述不多。宋代仁斋直指方最早有：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”近代大众万病顾问始立耳胀病名：“何谓耳胀，耳中作胀之病，是谓耳胀。”在病因与治疗方面，明代薛铠保婴撮要卷4说：“耳或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”窦梦麟疮疡经验全书卷2说：“耳胀痛，用江鱼齿火煨为末，水调滴入耳内。”清代余景和外证医案汇编卷1载：“鲍宝山，肝气挟湿，右耳胀痛，以疏风胜湿治之。”“某，舌白，咳嗽，耳胀，口干，此烦热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味。”病因病理1 .风寒闭耳：外感风寒，肺失宣肃，邪阻耳窍。2 .风热犯耳：外感风热或风寒化热，肺气不清，风热上壅，耳鼻清窍失利。3 .少阳经气痞塞：外感风邪，内传少阳，经气痞塞,耳窍不利。4 .痰浊聚耳：脾肺气虚，津液运行失常，湿浊停聚,上干清窍，耳窍失利。西医认为，急性非化脓性中耳炎的病因未完全明了。目前主要认为其与咽鼓管功能障碍有关。如腺样体肥大、肥厚性鼻炎、淋巴组织增生等可导致咽鼓管机械性阻塞，或上呼吸道感染引起咽鼓管炎症性阻塞，以及中耳气压伤等，从而使中耳腔形成负压，致中耳粘膜肿胀，毛细血管通透性增加,鼓室出现漏出液而形成本病。另外，中耳腔的低毒性感染,以及In型变态反应亦可能与本病的形成有关。临床表现与诊断1 .病史：多有近期内上呼吸道感染、中耳气压伤、变态反应病史。属新病，病程多在3个月以内。属鼓室反复积液者，病程亦可超过3个月甚至半年以上。2 .症状：自觉耳内胀闷、闭塞感，听力减退，在打喷嚏、呵欠或揭涕后有片刻好转。自声增强（即听自己的说话声很响而不清晰，但听外界的声音很低）。耳鸣嗡嗡，若中耳积液者，同侧足跟蹬地时耳内有水响。有时有耳痛。3 .检查鼓膜放射状充血，稍内陷，光锥改变；若有鼓室积液时，则耳膜多呈橘黄色，光锥消失，有积液线，在咽鼓管吹张后见鼓室有气泡。鼓室积液时，穿刺可抽出淡黄色清液。咽鼓管功能检查欠通畅。听力检查多呈传导性聋，少数呈混合性聋。有条件者，声阻抗检查为声顺值偏低，曲线为低峰负压B型或C型。鼻腔或鼻咽部检查可见炎症存在；小儿患者，可能有腺样体肥大。鉴别诊断1 .耳闭：因耳胀反复发生或病程迁延而成，病程在3个月以上；耳内闭塞感，或有耳鸣、自声增强；听力呈传导性聋或混合性聋；耳膜内陷、增厚、混浊，光锥变形或消失，无积液线，但耳膜切开或穿刺可见有少量粘稠分泌物难抽出O2 .暴聋：属新病，突然耳聋，听力呈感音神经性聋或呈混合性聋，耳膜正常、咽鼓管功能正常。3 .鼻咽癌：鼻咽癌引起咽鼓管阻塞不通时，可导致患侧持续或反复性中耳积液，仔细或定期检查，在鼻咽部或咽鼓管咽口附近可见到肿瘤的异常体征。辨证论治1 .风寒闭耳证主证：病初起，耳内胀闷闭塞感不适，耳鸣轰轰，自声增强，听力减退，伴周身不适，头痛、鼻塞、流清涕。检查见耳膜稍内陷，或有轻微充血，鼻粘膜肿胀。舌淡红，苔薄白，脉浮。治法：疏风散寒，宣肺通耳。方药：三拗汤f加拿苗子、白芷、石菖蒲。备选方：荆防败毒散1的。2 .风热犯耳证主证：病初起，耳内胀闷闭塞感不适，耳鸣轰轰，自声增强，听力减退，伴周身不适，咽痛，鼻塞，流涕。检查见耳膜内陷、充血，鼻腔及鼻咽部、口咽部粘膜轻度充血肿胀。口微干渴，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风宣肺，祛邪通耳。方药：银翘散皿加前胡。加减：有鼓室积液征者，加车前子、木通利水湿。3 .少阳经气痞塞证主证：新病耳内胀闷闭塞感，耳鸣轰轰，自声增强，听力减退，伴心烦，口苦，咽微干。检查见耳膜轻度内陷，周边部轻度充血。舌质偏红，苔薄白黄，脉浮弦。治法：和解少阳，通利耳窍。方药：小柴胡汤阿加香附、川苜、薄荷。4 .痰浊聚耳证主证：起病或长或短，耳内胀闷闭塞感不适，自声增强，听力减退。检查见耳膜呈橘黄色，有积液线如发丝，或见有气泡。穿刺可抽出淡黄色清液。舌质淡红胖，边有齿痕，苔薄，脉缓或细濡。治法：除湿通耳。方药：抗渗耳方1时加减。加减：舌淡、脉沉，或病程较长，反复难愈者，加淫羊蕾、巴戟天之类温阳益肾。备选方：五苓散W、参苓白术散。西药治疗1 .口服氨苇青霉素或复方新诺明，或麦迪霉素，以预防感染。2 .配合地塞米松口服。外治1 .滴鼻：K麻黄碱生理盐水与二丙酸倍氯米松气雾剂交替滴（喷）鼻.，每日34次，以保持咽鼓管引流通畅。2 .滴耳：耳痛者用酚甘油滴耳（耳膜穿孔禁用）。3 .鼓膜按摩：鼓膜按摩机按摩，每日1次。4 .咽鼓管吹张：用波氏球法、导管法。急性炎症期禁用。5 .鼓膜穿刺：用于鼓室积液者。抽液后可注入地塞米松之类药物，必要时可反复穿刺。6 .鼓膜切开：反复中耳积液者，宜于鼓膜前下象限作弧形切开，或鼓膜灼屡术、激光造孔术，排液后保持外耳道清洁；其咽鼓管功能在短期内不能恢复正常者，还可行鼓室置管术，以改善通气引流。【其他治疗】1 .病因治疗治疗上呼吸道感染，以及腺样体切除术、鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术，如慢性扁桃体炎反复急性发作且与分泌性中耳炎有关者，宜作扁桃体切除术。特异性脱敏治疗：多用于儿童，其他治疗效果不佳而过敏原皮试阳性者。2 .针灸治疗体针法：主穴，取听宫、听会、耳门（均患侧）；配穴，风寒闭耳证或风热犯耳证取迎香、风池、尺泽、外关,泻法，或温和灸；少阳经气痞塞证取中渚、足临泣，泻法;痰浊聚耳证取丰隆、足三里、三阴交，平补平泻法。均1次/日。耳针法：肺、鼻.、内耳、脑穴。王不留行贴压，3天1次。3 .局部理疗：如红外线、超短波、He-Ne激光照射等。4 .单方验方：中耳积液者用。柴胡6g菟丝子15g泽泻30g白术15g黄苓8g车前子15g石菖蒲10g。内有湿热加桅子10g、意松仁15g；兼气虚加党参10g、黄黄15g；有血瘀加赤芍10g、丹参15g；有虚寒加桂枝6g、干姜5g。水煎服，每天1剂。预防护理1 .增强体质，积极防治感冒和鼻病。2 .撮涕时，不宜用力过大过猛、强行撮涕，以免邪壅顽赖，闭阻咽鼓管。二.耳闭耳闭是因邪滞日久，耳窍气血不畅，脉络受阻所致，以耳内胀闷阻塞感，耳鸣，听力减退（听力检查呈传导性耳聋），耳膜内陷、混浊为主要表现的耳病。本病相当于西医慢性非化脓性中耳炎，以往亦称为慢性卡他性中耳炎。在古代文献中，耳闭的概念与耳聋无明确区分，也属邪闭、久聋、渐聋等病症范畴。内经最早述及耳闭。如素问.生气通天论：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。”耳闭作为病名，最早见于医林绳墨：“耳闭，乃属少阳三焦之经气之闭也。”又说：“或有年老，气血衰弱，不能全听，谓之耳闭病因病理1 .血瘀耳窍：邪毒久滞于耳，耳窍脉络痹阻，气血瘀滞，清窍失利。2 .痰瘀闭耳：痰浊久郁于耳，脉络痹阻，气血瘀滞，以致痰瘀互结，清窍失利。3 .气虚痰凝耳窍：脾虚失健，痰浊内生，上干清窍，积滞于耳。4 .阴虚痰凝耳窍：肺肾阴亏，上焦不行，痰浊内生，郁结耳窍。西医认为本病多因急性分泌性中耳炎反复发作或病程迁延，产生咽鼓管长期闭塞、鼓室粘膜增生、肥厚、粘连，鼓膜变厚、混浊或萎缩等改变，致听力受损。临床表现与诊断1 .病史：多有急性卡他性中耳炎病史，病程在3个月以上。2 .症状：耳内闭塞感，听力减退，耳鸣多呈低音调、自声增强。3 .检查耳膜内陷（见锤骨柄向后上方呈水平移位，锤骨短突外突明显，光锥变短变窄或消失，混浊（鼓膜暗淡失去正常光泽），增厚（鼓膜失去半透明状态，有坚实感），钙质沉着（鼓膜上出现黄白斑，该处增厚）、粘连（鼓膜与鼓室内壁粘连，鼓膜表面高低不平），活动度减弱；或耳膜萎缩（鼓膜靡薄，透明度增加），活动度增强。多无鼓室积液线，但鼓膜穿刺或切开鼓膜后可见有少许粘稠分泌物。鼻及鼻咽部检查多有慢性炎症存在，在儿童患者常有腺样体肥大。听力检查呈传导性聋，少数为混合性聋。.咽鼓管功能检查欠通畅或阻塞。（5） .有条件者，声阻抗检查为声顺值偏低，曲线为低峰负压B型。辨证论治1 .血瘀耳窍证主证：久病耳内胀闷闭塞，耳鸣，听力减退。耳膜内陷显著，混浊、增厚，钙斑沉着，或有粘连，咽鼓管不通或欠通畅。舌质或有瘀点，脉弦缓。治法：行气活血，化瘀通络。方药：桃红四物汤口合通气散则加减。加减：加枳壳；耳膜萎缩，加首乌、桑棋子、鸡血藤。备选方：若见倦怠乏力，少言，舌质淡，脉缓弱等气虚血瘀证者，用补阳还五汤时加减。2,痰瘀闭耳证主证：久病耳内闭塞，耳鸣，听力减退。耳膜内陷、混浊、增厚，鼓膜穿刺或切开鼓膜有少许粘稠物滞留耳窍。舌有齿痕，有瘀点，苔微腻，脉弦略滑。治法：活血化瘀，除痰通络。方药：通窍方您，备选方：桃红四物汤3合消瘪丸力加泽兰、石菖蒲、路路通。3 .气虚痰凝耳窍证主证：久病耳内闭塞，耳鸣，听力减退，症状时轻时重，伴鼻塞，时有涕出。耳膜内陷、混浊、增厚，鼓膜穿刺或切开有少许粘稠分泌物积留。面色不华，容易感冒。舌质淡，脉弦细缓。治法：益气活血，除痰通络。方药：四君子汤网合补阳还五汤血加石菖蒲、远志、丝瓜络。4 .阴虚痰凝耳窍证主证：久病耳内闭塞，耳鸣，听力减退，咽喉干燥，夜寐不宁。耳膜内陷、混浊、增厚，鼓膜穿刺或切开鼓膜后有少许粘稠分泌物滞留。舌质偏红，少苔，脉弦细数。治法：滋阴祛痰，化瘀通络。方药：六味地黄汤的合消覆丸“加柴胡、归尾、丹参、丝瓜络。外治1 .滴鼻：有鼻腔炎症时，用设麻黄碱生理盐水滴鼻，每日3次。2 .咽鼓管吹张：同耳胀。3 .鼓膜穿刺：疑有鼓室粘稠积液者，可行鼓膜穿刺。若有粘稠积液者，可用50%尿素、糜蛋白酶、透明质酸酶等注入鼓室以稀释积液，便于从咽鼓管排出。4 .鼓膜切开：鼓室积液粘稠如胶，可行鼓膜切开，抽尽积液，并置管以保持引流通畅。其他治疗1 .针灸治疗体针法：取听宫、听会、耳门、翳风、增音穴、外关，平补平泻法，留针15min,每日1次。兼气虚证加刺足三里、中脱、脾俞；兼阴虚不足加刺三阴交、关元、肝俞、肾俞,补法。耳针法：取耳道、肺、脾、肝胆、皮质下、肾上腺,针刺或埋针，或用王不留行贴压。水针法：取耳周穴位如听宫、增音穴、耳门、听会、翳风等穴，每次2穴，药用复方丹参注射液，或维生素B、B12,每次每穴0305ml,每周2次。2 .西医病因治疗参耳胀。三气奔耳窍证气奔耳窍症是因脏腑亏虚，清阳不升所致，以呼吸时气奔于耳而致耳鸣、耳内胀闷不适等为主要表现的耳病。本病相当于西医咽鼓管异常开放症。古代文献中无此病名，亦无本病的明确论述，当属耳鸣、耳聋范畴。病因病理1 .气虚耳窍失充：脾胃亏虚，中气下陷，清阳不升，耳窍失养，功能失司。2 .阴虚耳窍失濡：肾虚精亏，肺阴不足，清阳不升，耳窍失养，功能失司。西医认为本病主要是在静息状态下，咽鼓管不能维持其正常闭合状态而呈持续性开放，气流随呼吸出入中耳腔所致。但其病因尚不清楚。临床表现与诊断1 .症状：一般发生于体质虚弱患者，常于劳累后出现耳内闷胀，呼气时耳内哄哄作响，自声增强。可兼有乏力、头昏、失眠等症。2 .体征：鼓膜一般正常，捏鼻深呼吸时可见鼓膜随呼吸扑动，以听诊管从患者耳道可听到深吸气的呼吸声。3 .功能检查：听力正常或有轻度传导性聋；咽鼓管功能测定，鼓膜声顺值增大，鼓室压曲线为超限型，可见到呼吸时波浪型压力曲线。鉴别诊断应注意与耳胀、耳闭鉴别。辨证论治1 .气虚耳窍失充证主证：自声增强，耳鸣如风吹样与呼吸有关，或有耳痛、听力下降，每于疲劳或劳累后症状加重或明显。并伴倦乏力,易感冒，纳差，面色不华或萎黄，舌质淡有齿痕，脉弱。治法：补中益气，升阳固窍。方药：补中益气汤皿加减。加减：耳胀满感明显者，加枳壳、石菖蒲行气开窍；纳差便潺加砂仁、茯苓、神曲之类健脾；腰膝酸软加杜仲、巴戟天、菟丝子之类；病程久者加丹参、归尾、鸡血藤之类活血化瘀通络。2 .阴虚耳窍失濡证主证：自声增强，耳鸣如风与呼吸有关，或有耳痛、听力下降，每于气候或环境干燥时症状加重或明显。伴鼻咽干燥感，干咳少痰，形体瘦弱，失眠多梦，腰膝酸软，舌质偏红，苔少，脉细数。治法：滋补肺肾，养阴润窍。方药：麦味地黄丸U物加减。加减：酌加桑根、枸杞、黄精益精血；腰膝酸软者加牛膝、杜仲强腰膝；头晕加天麻、白蓑藜祛风定晕；失眠加五味子、柏子仁、枣仁之类养心安神；五心烦热加知母、黄柏坚阴降火除烦。备选方：百合固金汤g;养阴清肺汤215。西医治疗1 .30%莞花酊，或1020%硝酸银、210%三氯醋酸，涂布咽鼓管咽口内，使产生疤痕，缩小管口，每周1次，3周后无好转可再重复1次。2 .用特长注射针在窥鼻镜下经前鼻孔（先鼻腔表面麻醉）于咽鼓管隆突前区注入自家血清或50%葡萄糖，或注入聚四氯乙烯糊剂、硅橡胶，以局部稍隆起为度，使咽鼓管开口处变狭窄，必要时于12周后重复1次。3 .在导管下用1:4水杨酸粉和硼酸粉合剂吹入咽鼓管咽口，可使咽鼓管咽口处充血肿胀以减轻症状。4 o经保守治疗无效者，可行腭帆张肌移位术。针灸治疗体针法：取听会、听宫、翳风、大都等穴，气虚证加脾俞、足三里、太渊等穴；阴虚证加肾俞、照海、太溪等穴。补法，留针30min,日1次。四.急性脓耳脓耳是因脏腑蕴热，复感外邪，湿热邪毒上犯耳窍，或脏腑虚损，耳窍失养，邪毒停聚耳窍所致，以鼓膜穿孔，耳内流脓为主要表现的耳病，有急慢性之分，相当于西医化脓性中耳乳突炎。急性脓耳是因脏腑蕴热，复感邪毒，湿热邪毒上犯耳窍所致，以耳痛、鼓膜红肿穿孔，流黄脓为主要表现的耳病。多发于儿童。本病相当于西医急性化脓性中耳乳突炎。历代关于脓耳的论述颇为丰富，但无明确的急性与慢性之分。中国医学百科全书.中医耳鼻咽喉口腔科学始有急性脓耳之称。脓耳之名出自宋代杨仁斋仁斋直指方。灵枢.厥病说：“耳痛不可刺者，耳中有脓。”这是类似于急性脓耳症状的最早记述。唐代孙思邈备急千金要方卷6有“底耳”之称，宋代汤民望婴孩妙决论对脓耳总称聘耳，流黄脓者亦称聘耳，红脓者称脓耳，白脓者称缠耳，臭脓者称沮耳，青脓者称震耳。清代程国彭医学心悟尚有“抵耳”之名。对急性脓耳的病机，诸病源候论卷29认为：“耳者足少阴之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之脖耳。”卷48又说：“亦有因淋浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之脖耳。”元代戴元礼证治要决认为：“风毒攻耳致生脓者，名聘耳。”明代薛铠保婴撮要卷4认为：“耳者心肾之窍，肝胆之经肝胆主外症，风热有余或胀痛，或脓痒者,邪气客也。”医学入门认为“聘脓痛皆风热凑”，医学心悟认为“乃肝经郁火所结。”古代对脓耳的治法主要有针灸、外治、内服等法，而且在唐代即已内外并举（结合）。而在外治法方面，则有吹药、塞耳、滴耳、熨耳（热敷）、拭脓等法。有些方法至今仍有实用价值。病因病理1 .风热犯耳：外感风热湿邪或风寒化热，肺气不清，上焦风热壅盛，与气血搏结于耳。2 .肝胆湿热熏耳：外感风热湿邪失治，传于肝胆，致肝胆湿热内盛，循经上蒸，内外热毒搏结于耳。西医认为本病是中耳粘一骨膜因致病菌入侵而引起的急性化脓性感染，常见致病菌多为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。其感染途经有三，其中以咽鼓管途经最常见，如急性上呼吸道感染、急性传染病时细菌经咽鼓管感染，以及游泳或跳水时污水经鼻入耳，或婴儿乳汁返流经咽鼓管入耳，皆可致病；其次为鼓膜途经，如鼓膜外伤后细菌直接入侵中耳；其三为血行感染，极少见。临床表现与诊断急性化脓性中耳炎1 .病史：近期多有上呼吸道感染或麻疹、猩红热等病史或鼓膜外伤史。2 .症状耳深部疼痛，逐渐加剧，甚则如针似刺，牵引头脑,甚则夜难成眠，伴耳鸣、耳闷、听力减退；耳膜穿孔后则有耳流脓液量多。全身多有发热，偶可伴眩晕、恶心、呕吐、腹泻或脑膜刺激征，以小儿多见。儿童患者常有哭闹不安、摇头抓耳。耳膜穿孔后而诸症锐减。3 .检查耳部检查：早期鼓膜呈放射状充血，继而呈弥漫性充血，标志不清，膨隆，可呈乳头状隆起，穿孔后溃口往往很小，分泌物呈搏动性流出如灯塔状（灯塔征）。亦有很块形成大穿孔者。乳突部可有轻度压痛，以鼓突区明显。听力检查：呈传导性聋。外周血白细胞总数增多，多形核白细胞增多，穿孔后渐趋正常。急性乳突炎1 .病史：有急性脓耳病史。2 .症状：急性脓耳恢复期中，各种症状（如流脓、耳痛、听觉、发热等）应减而不减轻或反而加重，或一度减轻后又逐日加重。3 .检查：耳部检查：鼓膜急性充血，穿孔小而脓液呈搏动性流出（引流不畅），耳道内脓性分泌物量多，鼓膜松弛部膨隆，骨性外耳道后上壁下塌状，乳突皮肤轻度红肿，鼓窦外侧壁及乳突尖部压痛明显。乳突X线检查：乳突气房模糊，或有骨质坏死，形成空洞。外周血白细胞增多，多形核白细胞增加。鉴别诊断急性乳突炎外耳道后上壁红肿下塌时，应注意与耳拜相鉴别。辨证论治1 .风热犯耳证主证：病初起，耳内疼痛、胀闷闭塞感，耳鸣轰轰，听力略减，耳膜潮红，表面标志不清。伴发热寒风，头痛，周身不适，口微干，小便黄。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒消肿。方药：翘荷汤M加前胡、黄苓、蒲公英、紫花地丁。2 .肝胆湿热熏耳证主证：耳内疼痛剧烈，甚则如钻似刺，牵引头脑，听力减退，鼓膜红肿外突，或已穿孔，脓液黄稠或带血，呈搏动性流出。伴发热，口渴，口苦，急躁易怒，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。治法：清泻肝胆，解毒排脓。方药：龙胆泻肝汤加减。加减：酌加银花、野菊花、紫花地丁之类清热解毒；耳内痛甚者，加丹皮、赤芍，或乳香、没药之类活血止痛；鼓膜穿孔小脓液引流不畅者，加皂角刺、穿山甲之类活血排脓;便秘结者加大黄、芒硝之类泻火通便。备选方：仙方活命饮附加减。3 .邪恋耳窍证主证：耳痛已止，耳内流脓色黄，量或多或少，引流通畅，鼓膜仍有轻度充血。倦怠纳差，舌质偏红胖，苔黄微腻，脉濡或弦缓。治法：扶正祛邪，清解余邪。方药：四君子汤加黄黄、黄苓、银花、皂角刺、惹瑟仁、石菖蒲。西医治疗K抗菌消炎：早期大剂量应用抗生素，可用青霉素类或头抱菌素类。2o手术治疗：若发生乳突炎时，宜适时行单纯乳突凿开术，彻底清除病变组织，使引流通畅。3o病因治疗：积极治疗鼻部及鼻咽部慢性疾病。外治1 .滴鼻：病初起时宜以1%麻黄碱生理盐水滴鼻.，以利于咽鼓管引流通畅。2 .鼓膜切开：鼓膜红肿外突而未穿孔，或穿孔过小而引流不畅时，应切开鼓膜，以利引流。3 .清洁法：耳道流脓时，应以3%双氧水或淡白醋（醋、凉开水各半）清洗耳道，再施以滴耳或吹耳。4 .滴耳：耳内剧痛，鼓膜未穿孔者，可滴入酚甘油止痛。鼓膜已穿孔溢脓者，以黄连滴耳液或0.25l%氯霉素液、0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液、复方利福平滴耳液之类的水剂滴耳，每日35次。脓液减少而转粘后，宜用甘油或酒精制剂滴耳（见慢性脓耳）。5 .吹耳：鼓膜穿孔后，溃孔不小于绿豆大者，可吹入氯冰散叱每日12次。其他治疗1 .物理疗法：耳部红外线、超短波治疗。2 .针灸治疗体针法：取听宫、听会、翳风（均患侧），风热证加刺外关、阳陵泉；肝胆湿热蒸耳证加刺率谷、行间、阳陵泉；发热加曲池、合谷，泻法；邪恋耳窍证加刺外关、足三里、脾俞、肾俞、平补平泻法，每天1次。刺血法：耳痛者，同侧耳垂放血10滴，每日1次。耳针法：取内分泌、脾、肾上腺、肺、肝、胆穴，埋针，或用王不留行贴压。3 .单方验方（五味消毒饮加减）：银花Iog野菊花IOg蒲公英IOg紫花地丁Iog天葵IOg甘草IOg白芷IOg水煎服，每天1剂。预防护理1 .急性脓耳化脓期及恢复期，应注意病情变化，提防产生脓耳变症。2 .避免不适当的咽鼓管吹张法，以免邪毒窜耳，引起急性脓耳。3 .积极治疗鼻及鼻咽部慢性病变，以免引起急性脓耳。五.小儿急性脓耳本病专指急性脓耳之发生于儿童者，即西医儿童急性化脓性中耳乳突炎。由于小儿的特殊生理病理，小儿较成人更容易罹患急性脓耳，且并发症多，危害性大。古代中医文献中关于小儿脓耳的论述颇多。隋代巢元方诸病源论说：“小儿肾脏虚而有热，热气上冲于耳，津液壅结，即生脓汁。亦有因沐浴水入于耳内，而不倾沥令尽，水湿停积搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聘耳。”宋代汤民望婴孩妙决论承巢氏之说，认为“病虽五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有积热上壅而成。”明代薛铠保婴撮要卷4认为本病属肝胆风热有余，又有肝火血燥、乳母郁怒、肝肾不足等因，则当包括了小儿的慢性脓耳在内。陈实功外科正宗卷4则提出了小儿胎热之说。但是，陈氏认为“小儿胎热或浴洗水灌耳中，亦致耳窍作痛生脓。初起月间，不必搽药，治早项内生肿，候毒尽自愈。如月外不瘙，以红棉散治之则安矣。”尔后一些医家也承袭此说，认为不必早治。结合现代认识，应当是初起月间，不宜治以搽药、吹耳、塞耳等法，因耳膜穿孔尚小，以免堵塞，反致引流不畅，变生他证，但滴药是必要的。古人未认识到这一点，致生偏见。病因病理1 .胎热熏耳：小儿胎中蕴热未清，或复感风热湿邪侵袭，引动胎热上熏于耳。2 .湿热熏耳：感受风热湿邪，外干于耳，内应于脾，湿热熏蒸，则耳窍生脓。3 .热盛动风：小儿脏腑娇嫩，易虚易实。外感风热，上熏于耳，内应于肝，热盛动风，则耳窍生脓而兼肝风内动。西医认为，小儿咽鼓管短、宽而平直，咽口位置较低，鼻咽部的分泌物及细菌容易经此进入中耳腔。如哺乳或乳食过饱时，身体平卧或侧卧，或进乳太多太急，吞咽不及，乳汁返流，乳汁挟带细菌经咽鼓管进入中耳腔。甚至在小儿出生后的第一次啼哭和吸气时，其鼻咽部的羊水即可挟带细菌经咽鼓管进入中耳腔，以致出生后的第一周内即可发生本病。又小儿免疫机能发育不全，全身及中耳腔局部抵抗力差，易发各种急性传染病招致中耳腔感染。另外，小儿咽部及鼻咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，是细菌隐藏的场所，容易招致感染。临床表现与诊断小儿急性脓耳的症状与成人的急性脓耳症状基本相同，但有以下特点：1 .全身症状重：多呈急性病容，倦怠，高热，常伴有恶心、呕吐、腹泻等症，或引起抽搐，出现脑膜刺激征。2 .小儿不会表达，其耳鸣、耳痛之症常表现为搔耳、摇头、哭闹不安、烦躁、拒乳等症。3 .婴幼儿鼓膜较厚，富于弹性，不易穿孔；甚至中耳腔已有积脓而鼓膜却无显著充血改变；或虽然穿孔，却难以窥见，此时耳道内当有多量脓液。4 .新生儿仅有鼓窦，2岁时乳突气房始发育，六岁时己发育较好。故三岁以内小儿一般无急性乳突炎，而可出现急性化脓性鼓窦炎，可见鼓窦区皮肤轻度水肿，但多无充血改变。鉴别诊断有脑膜刺激征时，应注意与流脑鉴别；有胃肠道症状时应注意与急性胃肠炎鉴别。辨证论治1 .胎热熏耳证主证：婴儿，新病发热，并见耳内流黄脓，小便黄，大便臭，指纹青紫。治法：祛风清热，解毒利湿。方药：银翘散皿加减。加减：酌减荆芥、豆豉，加野菊花、子黄苓、灯草、淡竹叶之类解毒利湿。2 .湿热熏耳证主证：急性脓耳，伴发热，呕吐，腹泻，并见烦躁，神疲、倦怠。治法：清热利湿，芳香化浊。方药：甘露消毒丹阿加葛根、黄苓、黄连。3 .热盛动风证主证：急性脓耳，高热面红，口渴，大便秘结，伴颈项强直，手足抽搐，指纹青紫。治法：清热解毒，熄风止痉。方药：钩藤熄风汤.加减。加减：酌减娱蚣、全蝎，加桅子、子黄苓、菊花之类清热解毒。西药治疗1 .早期应用足量抗生素静脉点滴，用至感染完全控制，炎症彻底消退后再给药35日。2 .支持疗法：如输液、纠正电解质紊乱，输血浆、少量输血等。外治Io适时行鼓膜切开术。3 。外耳道清洁法、滴耳药、吹药等，参急性脓耳。4 o有急性乳突炎，乳突气房蓄脓时，应适时行乳突凿开术。5 .慢性脓耳慢性脓耳是因脏腑虚损，耳窍失养，邪毒滞留耳窍所致,以鼓膜穿孔，耳内流脓经久不愈为主要表现的耳病。又称底耳、耳疳、缠耳等。本病相当于西医慢性化脓性中耳乳突炎。慢性脓耳之名出自中国医学百科全书.中医耳鼻咽喉口腔科学。古代文献无急、慢性脓耳之分，但有关于本病的病因病机论述。如明代薛己外科枢要卷2认为，脓耳有因“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚”、“肝火伤脾”者，当主要指慢性脓耳。清代高秉均疡科心得集卷3认为脓耳“或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发”，当指慢性脓耳。病因病理1 .水湿侵耳：原有耳膜穿孔，复因外感风寒或污水入耳，肺气不宣，肃降不行，水湿停聚，上干于耳，致耳内淌水、流脓。2 .风热犯耳证：素有慢性脓耳，复因外感风热或污水入耳，少阳枢机不利，甚则引动肝胆之热循经上蒸，致脓耳复发或流脓增多。3 .气虚邪恋耳窍：久病脓耳，脾胃亏虚，气血不足,驱邪不力，湿浊之邪久滞于耳。4 .阳虚寒凝耳窍：久病脓耳，阳气不足，肾虚骨弱，浊阴上干，蚀损耳骨肌膜。5 .阴虚痰凝耳窍：久病脓耳，阴精亏损，虚火上炎，与邪毒互结，灼损耳骨肌膜。西医认为，慢性化脓性中耳炎乳突炎主要是由于急性期延误治疗或治疗不当，病程迁延所致。其致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，其中以革兰阴性杆菌较多见。临床表现与诊断1 .病史：有急性脓耳病史；病程在3个月以上。2 .症状：耳内流脓，时作时止，或持续不已，听力减退，呈传导性聋或混合性聋。3 .分型：按病变可分为三型。单纯型：耳内经常或持续性流脓，呈粘液性或粘脓性,量多少不定，每于感冒后增多。鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜肿胀，增厚。耳聋一般不重，呈传导性聋。X线照片或见乳突气房模糊，无骨质破坏。骨疡型：经常性耳内流脓，量一般不多，味臭。鼓膜呈边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听骨链破坏。有较重的传导性聋或混合性聋，X线照片示乳突气房和骨壁有边缘模糊不清的透光区。胆脂瘤型：耳内分泌物量少而有特殊恶臭，常为鼓膜松弛部边缘性穿孔或紧张部后上边缘穿孔。在鼓室或上鼓室内可掏出豆渣样胆脂瘤物。有较重的传导性聋或混合性聋O乳突X线照片见有边缘致密、整齐的透光区。辨证论治1 .水湿侵耳证主证：平时耳内少许湿浊不干，听力轻度减退，因感冒或污水入耳而耳聋加重，耳内流出稀薄分泌物如清水，量多不断。鼓膜多为中央性穿孔，鼓室肌膜肿胀，色淡红或偏淡，苔薄，脉浮缓。治法：宣肺利水。方药：三拗汤f合五苓散刈加石菖蒲。2 .风热犯耳证主证：平时耳内少许湿浊不干，听力轻度减退，因感冒或污水入耳，耳聋加重，耳内流脓增多、粘浊、色微黄，口苦口干，小便黄，舌质偏红，苔薄黄，脉浮弦数。治法：疏风清热，利湿化浊。方药：小柴胡汤,加减。加减：加银花、连翘、石菖蒲、夏枯草之类。若鼓膜充血显著，脓液黄浊量多，并见口苦咽干，烦躁易怒，舌质红苔黄，脉弦滑数等肝胆湿热证者，用龙胆泻肝汤.加减。3 .气虚邪恋耳窍证主证：间歇性或持续性耳内流脓，脓液粘黄或粘白，量时少时多，无臭味，听力轻度减退或时轻时重。耳膜紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜肿胀。面色不华，倦怠乏力，舌质淡胖，苔白微腻，脉缓无力。治法：扶正祛邪。方药：托里消毒散”。加减：加石菖蒲化浊除湿；脓液粘黄量多加黄苓、蒲公英之类清热；脓液稀白量多加意饮仁。4 .阳虚寒凝耳窍证主证：耳内流脓量少味臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴形寒肢凉，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，舌质淡，苔白润，脉沉迟无力。治法：温肾散寒。方药：阳和汤m加减.酌加乳香、没药、山慈菇、泽兰、皂角刺。5 .阴虚痰凝耳窍证主证：耳内流脓量少而臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴腰膝酸软，夜寐不宁，口干咽燥，舌质偏干红少苔，脉弦细数。治法：清热滋阴化痰。方药：知柏地黄汤皿加减。加减：加木通、夏枯草、桃仁、红花、泽兰、山慈菇、皂角刺；大便秘结加大黄或火麻仁。西医治疗1 .病因治疗：去除诱发病因。2 .局部治疗：如洗耳，清除（烧灼、刮除或圈套器摘除）鼓室或外耳道肉芽或息肉，保持中耳引流通畅，局部滴药等。3 .改善听力：单纯性而鼓室干燥者，可行鼓膜贴补或修补术；骨疡型者，病变控制干耳后，可考虑行听力重建术。4 .胆指瘤型者，应及时行乳突根治术。外治1 .清洁法：先以3%双氧水清洗外耳道及鼓室脓液，再行吹耳或滴耳法，1次/日。2 .吹耳法：鼓膜穿孔大于绿豆大，可用氯冰散3或烂耳散2、红棉散,：耳疳散U之类吹耳。若有鼓室肉芽或息肉时，先吹以枯轻散I，再吹氯冰散。3 .滴耳法：有脓性分泌物时，用黄连滴耳液或抗生素滴耳液（见急性化脓性中耳炎）滴耳；若鼓室湿润无脓，用抗生素甘油制剂4%硼酸酒精，23次/日。4 .浸耳法：骨疡型或胆脂瘤型中耳炎，臭脓不断，用重连酊血浸耳内2030min,1次/日，去掉药液后再吹以氯冰散，5 .清除息肉法：对鼓室或外耳道肉芽或息肉者，用烧灼法、刮除法或圈套器摘除法清除之，以保持中耳腔及外耳道引流通畅。6 .鼓膜贴补法：用于单纯型中耳炎，鼓室干燥3个月以上者。7 .促进鼓膜愈合法：用于鼓膜穿孔不论大小，脓液基本消失者。涂药法：先清洁外耳道，再在鼓膜穿孔边缘涂抹去腐膏（当归、紫草、白芷、血竭，麻油煎熬成膏，加入少许麝香即成）每周1次，连续3次左右。然后向耳内吹入聪耳再生散（三七3g血竭6g儿茶Ig龙骨6g石膏2g赤石脂6g乳香没药各Ig冰片少许），每次约0.Olg,1次/日。滴耳法：用红花、当归、乳香、没药各100g,制成水液性滴耳剂滴耳，使用时加入糜蛋白酶，每天1次，每次0.5ml,10次为1疗程。8 .手术治疗鼓膜修补术：用于鼓膜大穿孔，听骨链无破坏，干耳3个月以上，咽鼓管通畅者。听力重建术：用于骨疡型者，病变已经控制，可考虑行听力重建术。乳突根治术：胆脂瘤型者，先宜及时行乳突根治术,以防并发症。其他治疗1 .病因治疗：积极治疗鼻.、鼻窦、鼻咽部疾病，以去除病源。2 .针刺治疗体针法：主穴取听宫、翳风（均患侧）、足三里、太渊、外关、阳陵泉；阳虚加刺肾俞、命门，阴虚加刺太溪、照海。平补平泻法，不留针，每日1次。耳针法：取神门、脾、胃、内耳、屏间、下屏尖、肺穴。针刺，每日1次。或用王不留行贴压。预防护理1 .预防上呼吸道感染，防止污水入耳。2 .对骨疡与胆脂瘤型患者，应定期复查，以便及早发现和处理并发症。3 .彻底治愈急性化脓性中耳炎，是预防本病的关键。七.耳胀耳闭及脓耳后遗症本病是指耳胀、耳闭、脓耳失治或治疗不彻底，因气血瘀滞、痰浊凝结，阻滞耳窍所致，以不同程度的听力减退为主症的后遗症。本病相当于西医粘连性中耳炎、鼓室硬化症。病因病理耳胀、耳闭失治或治疗不彻底，致鼓室积液干涸；或脓耳反复发作，鼓室排脓不畅，病程迁延日久，以致气血瘀滞、痰浊凝结，阻塞耳窍。西医认为，粘连性中耳炎是急、慢性中耳炎症治疗不当,恢复不良，致中耳内纤维组织增生或瘢痕形成所致；而鼓室硬化症是中耳慢性炎症愈合后遗留的粘膜硬化性退行性病变。临床表现与诊断粘连性中耳炎1 .有非化脓性或化脓性中耳炎病史。2 .听力减退，呈传导性聋，听力损失一般不超过50dB；多伴有耳鸣，或有耳闭塞闷胀感、头晕痛等症。3 .鼓膜内陷明显，凹凸不平，或有疤痕、萎缩，鼓膜粘连常位于鼓岬，呈不规则粘连，致鼓膜活动度减弱或消失。如鼓膜萎缩变薄呈袋状内陷时，可清楚地看见鼓室内结构,易误诊为鼓膜穿孔，实为鼓膜穿孔后上皮长入鼓室并粘连于鼓岬所致。4 .咽鼓管功能障碍，通气不畅；声阻抗检鼓膜声顺值小，鼓室压曲线可为B型或C型；镒骨肌反射测不出。5 .X线照片，多有乳突气化不良。鼓室硬化症1 .多有自幼耳流脓病史。2 .听力减退缓慢进行性加重，呈传导性聋，语言频区气导损失多在3565dB,气导骨导差距较大，鼓膜穿孔处贴片试验听力无改善；多伴有耳鸣。3 .鼓膜中央性穿孔，大小不等，残余鼓膜有钙化斑,鼓室内干燥，可见明显增生性机化灶，或斑块样组织，以致鼓窦结构紊乱。部分患者鼓膜穿孔已成疤痕性愈合，但听力损失常超过30dB,此点与耳镜检查结果不符。4 .咽鼓管通气功能一般良好。5 .乳突X线检查示乳突气化不良，多为坚实型或板障型。6 .手术中发现硬化组织可初步确诊，病理切片检查最终确诊。鉴别诊断粘连性中耳炎、鼓室硬化症、耳硬化症相互鉴别见下表。粘连性中耳炎、鼓室硬化症、耳硬化症鉴别表。粘连性中耳炎鼓室硬化症耳硬化症病因耳胀耳闭、脓耳失治可治疗不彻底同左，或无定论未明病理中耳纤维组织增生或瘢痕形成，鼓室与鼓岬粘连，听小骨关节及听骨与周围组织之间形成瘢痕粘连，而使听骨链固定中耳组织产生透明变性，形成鼓室硬化斑（粘膜硬化性退行性变），硬化组织位于上鼓室，卵圆窗区与听骨周围骨迷路形成海绵状新生骨灶，代替正常骨质耳聋性质传导性聋传导性聋传导性聋耳聋开始时间多起于15岁前成人15岁前出现者少家族史无无常有脓耳或耳胀耳闭史近半数患者有均有自幼脓耳病史无闹聪现象罕见罕见常见鼓膜检查多完整，常内陷、混浊、增厚、菲薄，或瘢痕、钙化斑。鼓膜与鼓岬粘连，振动度减弱或消失多为中央性大小不等的穿孔，少数无穿孔，或有钙化斑，鼓室内多已干燥，内壁粘膜光滑，灰白色增生状，亦见潮湿、有脓、肉芽、胆脂瘤者一般正常咽鼓管常有狭窄、通气不畅通气功能良好通气功能良好乳突X线检查多为硬化型硬化型或板障型常为气化型盖来试验多为阳性多为阳性多为阴性辨证论治主证：耳鸣、耳聋。耳膜内陷、混浊、增厚，或有钙斑、疤痕，或菲薄；或鼓膜干性穿孔，鼓室内壁粘膜光滑，呈灰白色增生状。舌质或有瘀点，脉弦涩或弦细。治法：活血祛瘀，除痰散结。方药：通窍活血汤腼合二陈汤。加减：若耳膜增厚混浊，鼓室内有胶粘状物者，加南星、枳实、海浮石、白芥子之类以消化顽痰；若余邪未清，鼓室内有脓者，可加知母、黄柏、银花、黄苓之类以清解余邪；若兼有肺脾气虚者，酌加黄茂、党参、白术、黄精、茯苓、炙甘草、淮山药之类以益气健脾；兼见肾虚者，酌配耳聋左慈丸口或附桂八味汤口沟。外治1 .粘连病变较轻者，咽鼓管吹张术及鼓膜按摩术，可使症状缓解或消除。2 .可试行手术治疗，效果不够理想。预防护理1 .彻底治愈耳胀、耳闭、脓耳，是预防本病的关键。2 .对诱发耳胀、耳闭、脓耳的病因，如鼻室、鼻渊、乳蛾、顽颗病变等，应予积极治疗。3 .对学龄儿童应予听力普查，以便及早发现，积极治疗。附：耳硬化症耳硬化症是骨迷路的坚实骨质吸收代之以海绵状新生骨灶，最后变成坚硬的成熟病灶，