耐药结核病的管理方案2023 澳大利亚建议.docx

耐药结核病的管理方案2023澳大利亚建议20世纪90年代以来出现的耐多药结核病（MDR-TB）给全球结核病治疗和预防带来了重大挑战。最近更新的关于成人和儿童耐药结核病治疗的国际指南反映了实验室诊断方面的重大进展，所有更新的口服治疗方案证据得到加强，并强调了以患者为中心的护理和支持。2023澳大利亚耐药结核病管理建议主要基于世界卫生组织（WHO）和ATS/CDC/ERS/IDSA的最新指南，涉及的治疗方案如下。MDR-TB的治疗方案所有诊断为MDR-TB的患者均可考虑采用全口服较短或较长疗程方案进行治疗。也适用于对氟瞟诺酮类药物具有额外耐药性的患者。2022年世卫组织（WHO）指南在满足某些标准的情况下，优先使用标准化的短期治疗方案。>6个月BPaLM方案（氟瞳诺酮类敏感）包含：贝达唾琳、普瑞玛尼（Pretomanid利奈嘤胺（600mgd）和莫西沙星优先选择9-11个月的短疗程或18-20个月的长疗程不适合既往暴露于贝达D三琳、普瑞玛尼尼或利奈嗖胺超过1个月者，除非排除耐药性>6-9个月BPaLM方案（氟瞳诺酮类耐药）包含：贝达啕琳、普瑞玛尼（Pretomanid利奈嘤胺（600mgd）;如果治疗反应较慢，但仍然良好，可使用9个月的治疗方案；不适合既往暴露于贝达嗟琳、普瑞玛尼或利奈嗖胺超过1个月者，除非排除耐药性；根据目前的证据，BPaLM和BPaL方案仅限于以下患者：年龄大于等于15岁；无严重肺外疾病（粟粒状结核病,结核性脑膜炎,骨关节结核或心包结核）；非妊娠期或哺学购；既往未使用贝达瞳琳、普瑞玛尼或利奈嘤胺超过1个月；如果由于不符合上述标准或由于不良反应或药物相互作用而不能完全实施上述方案，则需要更长时间的全口服方案。>9-11个月全口服方案尽管这一标准化短期方案仍是可考虑使用WHO备选方案，但纳入已证实或可能具有耐药性的药物，如异烟月井、乙硫酰胺和叱嗪酰胺，已引起关注。治疗方案包括：初始阶段：4-6个月，贝达喽琳（6个月）、莫西沙星或左氧氟沙星、氯法齐明、乙硫异烟胺（或利奈嘤胺2个月）、异烟的（大剂量）、乙胺丁醇、口比嗪酰胺，然后持续阶段：5个月莫西沙星或左氧氟沙星、氯法齐明、乙胺丁醇、口比嗪酰胺；利奈嘤胺（600mgd）最初2个月可考虑用于替代4个月的乙硫异烟胺;延长初始治疗阶段至6个月主要取决于临床和细菌学评估。这种短疗程的全口服方案只适用于：证实对氟喋诺酮类药物敏感；非广泛性M疾病（胸片未见双侧空洞或广泛实质病变）或严重肺外疾病（粟粒状结核病，结核性脑膜炎，骨关节结核或心包结核）；适用于15岁以下儿童，排除其他肺外部位（不包括周围淋巴结或孤立的纵隔肿块，无压迫）对其他一线或二线药物无额外耐药性（除了异烟脱；如果存在katG突变,则大剂量异烟月并无获益）或既往使用任何所包含药物的治疗方案超过一个月。注意：乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）妊娠期禁用；只有使用利奈嗖胺替代乙硫异烟胺时,才考虑在妊娠期间使用这种9-11个月的口服方案。A全口服更长疗程方案对于那些疾病形式更广泛的患者，或者由于不符合标准、治疗失败或出现药物不耐受问题而不能使用较短疗程的患者，应考虑使用较长疗程的个体化治疗方案。方案基于WHO药物分类中优先选择药物，并应以药敏试验（DST）和对患者进行仔细的治疗前评估为依据。异烟月井耐药但利福平敏感结核病的治疗1 .利福平、乙胺丁醇、毗嗪酰胺联合左氧氟沙星或莫西沙星（首选左氧氟沙星）治疗6个月。2 .如果病情严重，建议治疗9个月。3 .如果确认低剂量异烟脱耐药,可考虑使用大剂量异烟明。ATS/CDC/ERS/IDSA指南建议病情较轻的患者可在2个月后停用口比嗪酰胺。如果不能使用氟喋诺酮类药物，之前推荐的利福平、乙胺丁醇和哦嗪酰胺联合使用6-9个月（加或不加大剂量异烟船）仍被认为是可以接受的，特别是在不太严重患者中。WHO建议对利福平单耐药结核病（RR-TB）和耐多药结核病采用相同的治疗方法。虽然异烟脱是一种有效的杀菌药物，理论上仍可用于治疗，但最新ATS/CDC/ERS/IDSA指南没有对异烟月井易感的RR-TB提出新的建议。手术治疗对于肺部耐药结核病（DR-TB）患者，尽管有最佳药物治疗，但治疗失败或复发的可能性很大（例如广泛耐药结核病），可根据以下标准考虑手术作为药物治疗的辅助手段：多学科方法，包括与具有肺切除术和结核病治疗经验的胸外科医生密切协商，以确保根据临床、细菌学和影像学信息以及最佳手术时机的建议仔细选择患者。主要为局部疾病，适合切除(楔形切除术、节段切除术或肺叶切除术患者的T殳健康状况和合并症有利于积极的手术结果和长期生存。参考来源：StapledonR,DonnanEJzNationalTuberculosisAdvisoryCommitteeNtac.Australianrecommendationsforthemanagementofdrug-resistanttuberculosis,2023.CommunDisIntell(2018).2023Oct19;47.