耳科病证：耳鸣耳聋的诊疗.docx

耳科病证：耳鸣耳聋的诊疗耳鸣系指耳内鸣响，妨碍听觉。如清许克昌外科证治全书卷二说：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火然（：kao,音烤，火燃烧之声），或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”耳聋系指不同程度的听力障碍，有重听与无闻之分。如韩非子解老说：“耳不能别清浊之声则谓之聋。”清沈金鳌杂病源流犀烛卷二十三说：“耳聋者，音声闭隔，竟一无所闻者也，亦有不至无闻，但闻之不真者，名为重听。”耳鸣、耳聋常同时并见或先后发生。如宋王怀隐太平圣惠方卷三十六说：“耳鸣不止，则变成聋也。”杂病源流犀烛卷二十三也说：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”故本节将耳鸣耳聋合并论述。耳鸣、耳聋有症状名与病名之分。症状名者，凡耳窍各种宏观疾病（如耳痒、耳疮、耳胀、耳闭、脓耳、异物入耳、盯耳）以及其他各种原因或疾病引起的耳内鸣响，或听力减退的症状；病名者，凡非因于耳窍宏观疾病所致，以耳内鸣响，听力减退为主症的耳病，即本节所述之内容。西医感染性聋、药物中毒性聋、老年性聋、特发性突聋、爆震性聋、噪音性聋，以及全身慢性疾病引起的聋等均属本病范畴。历史沿革左传僖公二十四年说：“耳不听五声之和为聋”，是关于耳聋的最早定义。但耳鸣、耳聋之词在医学文献中最早见于足臂十一脉灸经、阴阳十一脉灸经和内经。如足臂十一脉灸经载：“足泰阳温（足太阳脉）其病：病足小指（趾）废产聋”，阴阳十一脉灸经载：“银阳麻（太阳脉）：其所产病:头痛，耳聋”。内经中有关耳鸣、耳聋的论述则不下五十余处。尔后，历代医家对耳鸣、耳聋论述更多。关于耳鸣耳聋的病因病理论述，在内经中可分虚实二类。实证类主要指六淫为患、经脉受邪失调，以及其他方面，如五脏不和、肝气上逆（或肝风上扰）、肠胃痞塞、盯聆塞耳等。如素问气交变大论篇说：岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，噬燥耳聋；岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病耳无所闻。这些是指暑邪、燥邪为患。素问至真要大论篇说：岁太阳在泉，湿淫所胜，民病耳聋;少阴司天，客胜则耳聋；少阳司天，客胜则耳聋。这些是指湿邪、热邪、火邪为患。素问五常政大论篇说:厥阴司天，风行太虚，云物摇动，目转耳鸣。指出了风邪为患。素问热论篇说：伤寒三日，少阳受邪，胸胁痛而耳聋。指出了寒邪为患。经脉受邪失调致耳鸣耳聋，主要在手、足三阳经脉，灵枢经脉、素问厥论篇中均有论述。其他方面的论述，如素问通评虚实论篇所谓“暴厥而聋”，“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”；素问六元正纪大论篇木郁之发，甚则耳鸣眩转；灵枢脉度“五脏不和，则七窍不通”等论述，可以认为主要属耳鸣耳聋实证的病因病理。灵枢厥病说：“若有于盯耳宁，耳无闻也”，可见当时已认识到盯耳宁是引起症状性耳聋的病因之一。虚证类主要论述了精脱、液脱、髓海不足、上气不足、肝病虚、肺病虚、胃中空宗脉虚、年老阴萎气大衰、脾不及，以及热病热在髓等等。这些认识对后世均有深刻的影响。隋巢元方诸病源候论对脏气厥逆、风邪外袭、劳损气血不足等病因病理有较为详细的阐述。唐，孙思邈提出了“肾实热”、“肾热”、“肾虚寒”以及“毒”的病因病理。如备急千金要方卷六下说：“肾热，面黑，目白，肾气内伤，耳鸣吼闹。，"肾虚寒，腰脊苦痛，阴阳微弱，耳鸣樵枯”，卷十九亦说：“肾实热耳聋，梦腰脊离解及伏水等”。宋陈言三因极一病证方论卷十六将耳鸣耳聋病因病理分为三类，指出：“风寒暑湿，使人聋瞧耳鸣；忧思喜怒，多生内塞；其如劳逸，不言而喻。”金元李东垣提出了“脾胃虚则九窍不通论”的认识，也适合于耳鸣、耳聋。后世医家如明赵献可医贯论“阳虚耳聋”以及很多医家习用补中益气汤、益气聪明汤等治疗耳鸣、耳聋，都是以此为依据。朱丹溪丹溪心法卷四指出：“耳聋皆属于热，少阳厥阴热多，当用开痰散风热，通圣散、滚痰丸之类。大病后耳聋，须用四物汤降火，阴虚火动耳聋者，亦用四物汤。”从而明确提出了耳鸣、耳聋痰火、虚火病因病理，对后世有较大影响，如明张三锡有“痰火聋”之称（医学准绳六要）。明代，张介宾景岳全书卷二十七将耳聋证分为五类，指出：“耳聋证诸家所论虽悉，然以余之见大都其证有五:日火闭，曰气闭，日邪闭，曰窍闭，曰虚闭。”并提出了炮震外伤之因：“窍闭者，必因损伤或挖伤者，或雷炮之震伤者”。清代，由于温病流行，对温病后遗耳聋有了较深刻的认识。如吴珊温病条辨卷三说：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六、七日以后，宜复脉辈复其精。”至清末民国初，何廉臣重订广温热论卷一指出：“温热症身凉后，尚有耳鸣、耳聋等症者，其因有三：一因余邪留于胆经二因痰火上升，阻闭清窍三因肾虚精脱”。吴、何二氏所论，就病因病理本身看虽不属新论，但用以解释温病后遗耳鸣、耳聋，却是一种发展。现代，由于耳毒性药物的广泛使用，药物中毒性耳聋则是临床给我们提出的一个新的、重要的病因。由此可见，历代关于耳鸣、耳聋病因病理的认识相当复杂。病因方面，主要是风、寒、暑、湿、燥、火（热）六淫，以及七情、中毒、外伤等；病理方面主要是八个字：风（如肝风上扰）、寒、湿（如痰浊、湿阻）、火（如痰火、虚火）、气（如气虚、气滞）、血（如血虚、血瘀）、阴（如阴虚、精亏）、阳（如阳虚、阳亢）等；落实到脏腑经络，则与心、肝、脾、肺、肾、胃、肠、胆等脏腑（经络）失调有关。但由于历史条件的限制，这些病因病理所指的疾患，既包括了本文所述之耳鸣、耳聋，也涉及到能出现耳鸣、耳聋症状的其他耳病。关于耳鸣、耳聋的名称，历代积累有数十种之多，参见本节自学指导。关于耳鸣、耳聋的防治方法，从历代文献资料看，主要有四类。一是导引。如1973年长沙马王堆汉墓出土的一批医学资料中有关于导引的具体方法，其中有“引聋”图，表明春秋战国时期，己用导引防治耳聋。以后，诸病源候论卷二十九录有养生方导引法云：“坐地交叉两脚，以两手从曲脚中入，低头叉项上，治久寒不能自温，耳不闻声，又云：“脚着项上，不息十二通，必愈大寒不觉暖热，久顽冷，患耳聋目眩，久行即成法，法身，五六不能变。”后世不少医书载有导引防治耳聋的方法。如内功图说载有“鸣天鼓”的方法,又载：“以两手按耳轮，一上一下摩擦之，所谓营治城廓，使人听彻。”公元十世纪末；丹波康赖医心方卷二十七载：“清旦初起，以两手叉两耳，极上下之，二七之，令人耳不聋。”明曹士衍保生秘要、清沈金鳌杂病源流犀烛卷二十三等，都载有导引防治耳聋的方法。二是针灸。为历代所重视，资料也较丰富。三是外治。外治有数法，主要的有：佩药。如山海经南山经说：“旋龟，其音如判木，佩之不聋。”但后世对此类方法的记述不多，塞耳。最早见于晋葛洪肘后备急要方卷六：“巴豆十四枚，捣鹅脂半两火错，内巴豆，和取如小豆，绵裹内耳中，差。日一易。”此类方法在尔后历代均有记述，所用药物种类也相当丰富，但近代则很少应用。滴耳。最早见于备急千金要方卷六下：“取柴胡苗汁灌耳中，再度差。”此种方法在后世医书中亦时有所见。如宋王怀隐太平圣惠方卷三十六用生螃蟹汁或龟尿滴耳以治耳聋；赵佶圣济总录卷一百一十四用童子尿滴耳；明胡卫生易简方卷七用驴油滴耳等等。四是内服。从神农本草经所见，战国时代已有不少治疗耳鸣、耳聋的药物，如上品药中即有石钟乳、菖蒲、薯豫、泽泻、远志、细辛、漏芦、地肤子、柏实、黄实、蔓荆实等十八种，可以“主聋”、“利九窍”，使人“耳目聪明”。汉代张仲景以后，即已运用方剂治疗耳鸣、耳聋，历代记述甚多。总之，古代对耳鸣、耳聋病因病理进行了多方面的探讨,也积累了相当丰富的临床经验，治法多种多样，为我们提供了大量宝贵的借鉴资料。但由于古代医学水平的限制，在历代并无耳鸣、耳聋的病与症之分。因此，关于耳鸣、耳聋的一些论述,资料，有时也包括了具有耳鸣、耳聋兼证的耳胀、耳闭、脓耳、盯耳等耳病，在文献复习时应予注意。【病因病理】1 .温邪损络：风温邪毒侵袭，少阳受邪，耳窍脉络痹阻，功能失利，耳鸣、耳聋。2 .肝火扰耳：情志不畅，久郁化火；或暴怒伤肝，肝气上逆，清窍受扰，发为耳鸣、耳聋。如中藏经卷三说：“肝气逆则头痛耳聋。”3 .痰火壅耳：过食醇酒厚味，脾胃受损，痰热内生，久郁化火，上壅清窍，发为耳鸣、耳聋。如明李医学入门卷四说：“痰火因膏粱，胃热上升，两耳蝉鸣，热郁甚则气闭渐聋，目中流火。”4 .气血瘀滞耳窍：耳部外伤、突受惊吓、情志失调、起居失宜、多思少动，久病入络，均可致气滞血瘀，窍络痹阻，功能失利，发为耳鸣、耳聋。如喻嘉言医门法律卷六说：“是必饮食起居，过失时节，荣卫凝泣，先成内伤,然后随其气所阻塞之处，血为瘀积。”5 .肾虚耳窍失养：肾虚则耳窍失养，功能失利，发为耳鸣、耳聋。如景岳全书卷二十七说：“若精气调和，肾气充足，则耳目聪明。若劳伤血气，精脱肾惫，必致聋耳贵。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。经日：人年四十而阴气自半，半即衰之谓也。”6 .气血亏虚耳窍失养：气血亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，耳失所养，功能失利，发为耳鸣、耳聋。如明徐春甫古今医统说：“气虚耳聋当见于大病之后。凡人大病之后而耳聋者，多是气虚，若老人耳听渐重，亦是气虚。”【临床表现】症状渐发或突发耳鸣、耳聋，常见于耳毒性药物（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、奎宁、水杨酸盐等等）中毒、外伤（如爆震）、多种全身急性热病之中或之后（如脑膜炎后遗症），以及老年人，长时间生活于噪音环境中之人，或久患慢性疾病，体质虚弱之人。检查1 .耳镜检查：外耳道正常，无盯耳宁栓塞或异物堵塞，耳膜多属完整、正常、无明显内陷，振动度正常。2 .听力检查：呈感音神经性聋。本病多单独存在，也可与耳闭等病同时存在。若与耳闭、脓耳等病同时存在者，耳镜检查可见到耳膜有相应的病理改变，听力检查则呈混合性聋。鉴别诊断本病应与耳胀、耳闭、脓耳、听神经瘤所致的耳鸣、耳聋症状相鉴别，见下表。耳鸣、耳聋鉴别诊断表病名耳鸣、耳聋耳胀耳闭脓耳听神经瘤渐起或暴发，多渐起，无明显见于耳毒性药诱因，发病年物中毒、爆震、每因感冒而渐起，有耳胀急性或慢性脓龄多在3540病脑膜炎后遗症、发反复发作病史耳病变岁，女性较男史噪音、老年、慢性为多性病体弱之人，或无明显诱因耳鸣多为高音耳内胀痛，闭耳内溢脓，并单侧渐进性耳调，声细；也可寒感，耳鸣，听力中度减见听力轻度或鸣耳聋，头晕症为低音调，声听音不清，自退，耳鸣多为中度减退，耳或摇摆不稳粗。不同程度听声增强，多伴低音调，声粗鸣多为低音感，患侧耳道状力减退有风寒或风调，声粗深处或乳突部热表证疼痛，外耳道后壁麻木感耳耳膜一般正常，耳膜完整，轻耳膜完整，明急性脓耳者耳镜与耳闭、脓耳并微充血、内显内陷，或有膜充血、肿胀、检存者，耳膜有相陷，或有鼓室增厚、混浊、穿孔溢脓；慢耳膜一般正常查应的病理改变积液钙斑，或萎缩、性脓耳者耳膜黏连，振动度穿孔流脓差听力检查感音神经性聋。与耳闭、脓耳并存者，为混合性聋多为传导性聋多为传导性聋，少数可呈混合性聋多为传导性聋，慢性脓耳局部病变严重者，也可呈混合性聋感音神经性聋，X线照片见内听道扩大【辨证论治】一、温邪损络证主证耳鸣、耳聋多因触冒风温毒邪（如患流感、耳带状疱疹、流行性腮腺炎等）之后而发，可伴有鼻塞不利，咳嗽，咽痛；或眩晕，恶心、呕吐；或两腮肿痛，面瘫等。全身可见口苦，咽干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉浮弦数等肝胆风热之证。证候分析素问气交变大论篇说：“岁火太过,炎暑流行，肺金受邪，民病曦燥耳聋"，又说：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病耳无所闻。”若风温燥火毒邪侵袭，循经入耳，损伤窍络，故使听闻之乱而耳鸣、耳聋。病初起，邪在表，肺气不利，故见鼻塞、咳嗽、咽痛；温邪乘肝胆之气上逆，则眩晕、恶心、呕吐；温邪循少阳经脉滞留于腮部，气血壅阻，则两腮肿痛；邪热灼津成痰，风痰阻络，气血不畅，经筋失养，肌肉纵缓，则致面瘫。治法疏风清热，复络开窍。方药蔓荆子散加减。方解见脓耳。酌加黄苓、板蓝根清热解毒；郁金，石菖蒲行气通络开窍。咳嗽者加桔梗、杏仁宣肺；咽痛者加牛子、桔梗利咽；眩晕者，加牡蛎平肝潜阳；恶心呕吐者，加半夏和胃止呕，或代赭石降逆止呕；面瘫者，加全蝎、白附子、僵蚕祛风通络；腮部肿痛者，加牛芽子、连翘散热消肿。二、肝火扰耳证主证耳鸣、耳聋突然发生。多因郁怒而发或明显加重,鸣声多宏而粗，如风雷、如潮声，或兼有耳闭塞感，头痛,眩晕，目红面赤，烦躁易怒，夜寐不宁，口苦，咽干，大便干结，小便黄，舌边红，苔黄，脉弦数有力等肝胆火盛之象。证候分析肝性劲急，肝火上逆其势猛，故发病多较急;病属实，故鸣声宏而粗。肝喜条达，恶郁怒，郁则气结化火，气怒则上，肝火上扰，清窍失利，故引起或加重耳鸣、耳聋，及耳窍闭塞感，头痛，眩晕等证。治法清肝泻火，开郁通窍。方药龙胆泻肝汤。方解见脓耳变症。临证时酌加郁金、石菖蒲，开郁通窍。若头痛眩晕者,加生龙骨、生牡蛎、白芍以平肝潜阳；目红面赤者，加青黛、夏枯草、菊花、槐花之类清肝散火；若见舌干红有裂，苔燥等阴液不足之象者，加玄参、麦冬以滋养阴液；大便秘结,加大黄、芒硝、芦荟以泻火通便，或改用当归龙荟丸。三、痰火壅耳证主证耳鸣、耳聋暴发，常因饮酒或过食炙博厚味而加重，音感模糊，甚则闭塞无闻，其鸣声多宏而粗，如风呼啸，或如机器轰鸣，持续不歇；并见头昏头重，胸闷，咳嗽痰黄，脱腹胀满，时或恶心，呕吐痰涎，大便不爽，小便黄，舌质红胖，苔黄腻，脉弦滑等痰火壅盛之证。证候分析痰湿缠绵，火性劲急，痰随火升，壅遏清窍，故耳鸣、耳聋暴发，持续无歇，音感模糊，甚则闭塞无闻；其病为实，故鸣声多宏而粗。醇酒厚味炙燃之物助湿生痰,故可加重耳鸣、耳聋。治法清火化痰，开郁通窍。方药加味二陈汤。方中二陈汤为治痰湿主方，黄苓、黄连、薄荷清火散热，生姜和胃。宜加枳壳、石菖蒲、郁金行气开郁通窍。若咳嗽痰多者，加瓜萎、前胡化痰止咳；若痰火灼阴，见口干舌红有裂纹者，可加石斛、花粉养阴生津。若耳鸣、耳聋而见胸胁满闷，时吐黄黏痰，大便秘结，苔黄腻而干,脉滑数有力者，乃痰火之重证，宜用磅石滚痰丸（汤），清热除痰，并加路路通、丝瓜络以通络开窍。四、气血瘀阻耳窍证主证属新病耳鸣、耳聋者，多为突发，耳鸣、耳聋持续不已，外无表证，内无里证；属久病耳鸣、耳聋者，聋鸣程度无明显波动，兼见其他虚证或实证，但按他证治疗，效果甚微。舌质有瘀点，甚则紫暗，脉涩。证候分析瘀血阻滞清窍脉络，故突发耳鸣、耳聋；病变不因外感，亦无里证可辨，故曰外无表证，内无里证，如医林改错通窍活血汤所治之症目说：“查外无表症,内无里症，所见之症皆是血瘀之症。”见于久患耳鸣、耳聋者，因瘀血久留不散，故聋鸣程度无明显波动；若兼见他证，虽依法治疗而聋、鸣不痛者，正因瘀血未除之故。心主血脉，舌乃心之苗，气血瘀阻，故舌见瘀点，甚则紫暗，脉见涩象。治法活血化瘀，通络开窍。方药通窍活血汤。方中桃仁、红花、赤芍、川芍活血化瘀，麝香、生姜、老葱通络开窍。酌加丹参、葛根、地龙之类以助活血化瘀；加石菖蒲宣壅开窍。另可随证加入相应的药物，如气虚加黄黄、党参、白术之类益气；血虚加熟地、当归、黄精、桑根、首乌之类养血；阴虚者，配合葛根地黄汤或耳聋左慈丸之类；阳虚者，配合补骨脂丸之类。五、肾虚耳窍失养证主证耳鸣、耳聋由轻趋重；其鸣绵绵，声尖细，如蝉鸣，夜间更著，甚则虚烦失眠，听力渐减，房劳之后加重。或兼见头晕、脑鸣、眼花，目暗，腰膝疫软，男子遗精，女子月经不调等肾虚之证；偏于肾阴虚者，并见五心烦热，多梦，寝寐不宁，舌红少苔，脉细数等；偏于肾阳虚者，并见四肢不温，甚则背冷，畏寒，阳痿，夜尿频数，或小便余沥，舌质淡胖，脉沉细等。证候分析肾元亏损，耳失所养，故耳鸣、耳聋逐渐加重；其病属虚，故鸣声尖细；入夜趋静，故耳鸣倍显增剧，甚则虚烦失眠，或因肾阴亏虚，夜晚相火易于上冲所致，正如素问脉解篇说：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”房劳耗精，故使耳鸣、耳聋加重。治法与方药肾阴虚者，宜补肾益精，育阴潜阳，用耳聋左慈丸。方中以六味地黄汤滋阴补肾；五味子补肾纳气;磁石补肾潜阳，聪耳明目；石菖蒲芳香开窍复聪。可酌加桑棋、黄精之类养血益阴，怀牛膝清降虚火。肾阳虚者治宜温肾壮阳，通窍聪耳，方用补骨脂丸。方中补骨脂、葫芦巴、杜仲、菟丝子填精益肾；肉桂、川椒温阳散寒；当归、熟地、川苜养血益精；石菖蒲、白芷通窍复聪；磁石聪耳明目。六、气血亏虚证主证耳鸣、耳聋时轻时重，遇劳则甚，每于蹲位站起来时突然加重并觉脑海、耳窍中空虚发凉感。全身多有倦怠乏力，懒动思睡，面色无华；或兼纳呆，食后腹胀，大便时搪；或动辄出汗，或失眠多梦，心悸怔仲；舌质淡或淡胖,苔薄白，脉虚弱等脾胃不足，气血虚弱之证。证候分析气血不足，或清阳不升，耳窍失养，故耳鸣、耳聋；劳伤气血，故耳鸣、耳聋加重，若有时将息得所，气血和平，则聋、鸣减轻；蹲位站立时，气血趋下，头部气血不足，故聋鸣突然加重，并觉脑海、耳窍内空虚发凉感。治法与方药脾气亏虚，清阳不升者，治宜益气升阳通窍，方用益气聪明汤。方中黄黄、党参、炙甘草甘温益气;蔓荆子、升麻、葛根轻清升阳；白芍、黄柏和阴降火。可加石菖蒲芳香通窍。或用补中益气汤加减。气血俱虚者，治宜双补气血，方用八珍汤，加柴胡、石菖蒲通窍复聪；若见心悸怔仲，梦多，夜寐不宁等血不养心之证明显者，多属心脾两虚之证，用归脾汤加石菖蒲、磁石以健脾养心，开窍聪耳。【针灸疗法】1 .体针：取耳区和少阳经穴为主。主穴：耳门、听宫、听会、翳风、脉、翳明（在下颌角与乳突尖部连线的中点）；配穴：中渚、外关、曲池、阳陵泉、三阴交、足三里。每次选主穴23个，配穴2个；平补平泻，每日1次，10次为1疗程，疗程间隙35天。2 .耳针：取外耳、内耳、肾、肝、神门、内分泌，埋针或用针刺，每次2穴，中强刺激，留针1520分钟，1015次为1疗程，疗程间隙35天。3 .头皮针：耳晕听区，每日1次，10次1疗程，疗程间隙35天。4 .水针：取听宫、翳风、完骨、脉等穴，每次两侧各选1穴。进针0.51寸；药物用维生素Bl或灰，每穴0.20.5mL,或654-2每穴5mg,或丹参注射液每穴0.20.5矶。5 .挑提疗法：取翳风、听会、听宫，挑提前在穴位处作常规消毒，并局部皮下注射0.5%普鲁卡因InIL（先作皮试）。然后用粗针，以每分钟90次左右的频率挑提200300下，每次1穴，每日1次，双侧交替进行，30天1疗程，疗程间歇1周。6 .代灸法：每晚睡前洗净脚，以代温灸膏贴于双足涌泉穴；或用生附子、吴茱萸为末（单味或二药配合），醋调敷涌泉穴亦可。【预防护理】L加强锻炼，增强体质，谨防虚邪贼风侵袭。受邪后，应及早治疗，以免发生耳鸣、耳聋。7 .保持心情舒畅，节制饮食，戒烟，少饮或不饮酒，不妄作劳，病后加强营养，注意抗衰老，均有助于预防耳鸣、耳聋的发生。8 .尽可能避免或慎重使用耳毒性药物，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等，婴儿、学龄前儿童、老年人对耳毒性药物的耐受力差，更应勿用，慎用，孕妇应忌用，以免损害胎儿听器，造成先天性聋。9 .工厂、街道应尽量减少并限制噪音，以免引起噪音性耳聋。10 耳鸣夜甚，妨碍睡眠者，睡前忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，适当提早就寝；可于睡前用热水泡脚1015分钟，或以手用力揉摩两脚心涌泉穴，令其发热，再贴代温灸膏之类。11 对重度耳聋患者，应嘱其注意交通安全，以免发生意外。12 学龄前儿童即使是轻中度耳聋，也应及早选配助听器,以免影响语言发育；成人如因听力影响交往及正常生活，也应选配适当的助听器。【自学指导】1 .在“历史沿革”中，应当比较系统地了解历代对耳鸣、耳聋病因病理方面的认识及有关防治知识。同时，对内经有关耳鸣、耳聋的论述应当熟悉掌握，由于内经是必备书，故本节未予详录，请自行查摘而习之。2 .关于耳鸣、耳聋的名称，历代积累有数十种之多。如内经有暴聋、耳闭、无闻、不聪、妄闻、耳苦鸣、耳中鸣、耳数鸣；肘后备急方有卒聋、老聋；诸病源候论中有风聋、劳重聋、劳聋、久聋；备急千金要方中有气聋、虚聋、毒聋、卒风聋；太平圣惠方中有虚鸣；圣济总录中有聋、重听；仁斋直指中有厥聋；医学发明中有妄听、耳啸声；严氏济生方中有聋月贵；神巧万全方中有热聋；海上仙方有背听，医学正传中有龙钟；古今医统中有火聋、阴聋，医学入门中有新聋、旧聋；万病回春中有湿聋；医贯中有乍聋；景岳全书中有虚闭、聋闭、暴鸣、渐鸣；医学准绳六要中有气闭耳、肝火聋、痰火聋、风热聋；临证指南医案中有失聪。上述名称的命名方式，主要以自觉症状、病因病理、病程、发病等情况为依据。这些名称涉及到凡能引起耳鸣、耳聋症状的各种疾病的资料，在复习古代文献时应予汪思。3 .古代关于耳鸣、耳聋的概念，主要是从病症来认识的，认为耳鸣、耳聋既是病，又是症（症状），病、症不分，不便于后学者学习、掌握，也不便于经验总结。因此，本书特划分出病与症的不同概念。凡是有不同程度的听力障碍、耳内鸣响者，称耳鸣、耳聋症状；可见于多种疾病，如盯耳、异物入耳、耳胀、耳闭、脓耳、听神经瘤等等，包括了传导性聋、感音性聋、混合性聋。凡是不因于耳窍宏观疾病所引起的，以耳鸣、耳聋为主要症状的耳病，称耳鸣、耳聋病,其听力损失以感音性聋为基本特征。4 .本病病因病理主要有六个方面；即温邪损络、肝火扰耳、痰火壅耳、气血瘀阻耳窍、肾虚耳窍失养、气血虚弱。但这六个方面并不是孤立的，可能几种病因病理同时存在,也可互相转化。如气血瘀阻，可因于肝火、痰火、气血虚弱、虚劳等发展而来；但气血瘀阻也有自己的特点而可与其他病因病理同时存在。又如肝火虽为实证病机，但阴血不足之人亦易发生；痰火则往往与肺胃热壅或脾实等病机同时存在。温病条辨云：“温病耳聋，病系少阴”，温邪损络者,因风温燥火毒邪易伤阴液，故也可能存在肾阴或阴血不足的一面。深刻理解各种病因病理之间相互联系、相互影响、相互转化的辨证关系，才能在临床上更好地掌握本病的辨证论治。5 .根据本病临床表现、耳镜检查、听力检查结果，本病的辨病一般不难，主要应与耳胀、耳闭、脓耳以及听神经瘤等病相鉴别。6 .辨证论治是本节的重点，要熟悉和掌握各证的临床特点及其治法、代表方剂与主要加减用药方法。本病之温邪损络证与耳胀病之风邪犯耳证比较，虽然二者均存在外感因素，但本病之证是专指风温燥火毒邪外感所致，其病具有某种程度的传染性，往往紧随流感、耳带状疱疹、流行性腮腺炎等病之后而发生耳鸣、耳聋，听力障碍为感音神经性聋是其特征；而耳胀痛之风邪犯耳证，主要是发生于风寒或风热感冒之后，听力损失以传导性聋为特征；在治疗方面，虽然二者都应疏风散邪，但温邪损络者，宜适当选用清热解毒、滋液护阴之品，这是因其感受的外邪性质不同所决定的。7 .耳鸣、耳聋的治疗，大多难以速效，尤其是虚证患者，以及辨证时无明显虚、实可辨的患者更是如此，故应在把握准确辨证论治的前提下，坚持守方，或结合针灸等治疗,庶可获良效。若三五剂未效，即改弦更张，杂药频投，未免自乱阵脚，有失法度，终难收功。【参考文献资料】1.西医对感音神经性聋的病因病理的认识目前尚不很明确。一般认为，突发性聋的病因病理可能为内耳供血障碍（血管病变）及迷路受到病毒感染。许多药物或化学物质具有较强的耳毒性而引起感音神经性聋，其中以奎宁及其衍生物和氨基糖或类抗生素如链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素，以及速尿、利尿酸、水杨酸盐、磺胺药、重金属盐等为多见。耳毒性药物引起听力减退的器质性损害主要是在血管纹和听毛细胞的变性损害。老年性聋主要由听器官的老化所致，但听器官老化的机理尚未完全明确。其病理改变主要是螺旋器与蜗神经的萎缩、退行性变。可提前、加速与影响老化的因素有遗传因子、环境噪声、血管反应、代谢紊乱、饮食营养、生活条件、劳动强度、气候变化及精神紧张等。传染中毒性聋出现于某些传染病如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、麻疹、猩红热、百日咳、腮腺炎、流行性感冒、风疹、水痘、耳部带状疱疹、病毒性肺炎、结核性脑膜炎、伤寒等病后。其病理主要是由于病毒感染内耳或侵犯听神经或/和听觉中枢。临床上受病毒感染者较多，而因此致聋者却少，说明病毒感染后能否致聋与个体因素有较密切的关系，其机理尚不很清楚。爆震性聋及噪声性聋主要因过于强大（9OdB以上）的噪声及其长期作用下听觉器官产生退行性变所致。噪声越大，在噪声环境内工作时间越长,听力损害越严重。全身性慢性疾病引起感音神经性聋者主要见于高血压与动脉硬化症、高脂血症、肾病、糖尿病、甲状腺病变、营养不良及其他如免疫性与自身免疫性疾病（如多发性结节性动脉炎、自身免疫性聋）、酒精性肝硬化症、有出血素质者等。其机制可能与内耳微循环障碍（如供血障碍、血液黏滞性升高）内耳退行性变等有关。对感音神经性聋目前尚无有效的治疗办法。对于突发性聋，在急性期可适当应用抗凝剂如肝素、抗栓酶等静脉滴注;10%低分子右旋糖好静脉滴注；类固醇皮质激素；ATP.辅酶A等。可配合维生素B族如维生素即肌注；血管扩张剂如川苜嗪、脑嗑嗪、地巴理、菸酸、654-2等，也可任选12种。其他如高压氧或混合氧治疗，体外反搏等也有一定作用。各种治疗无效，病史提示有迷路窗破裂者，可考虑鼓室探查或迷路窗修补术。对其他神经性耳聋，可予以神经营养药、促细胞代谢药和血管扩张剂等。（摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P177194）2 .隋巢元方诸病源候论卷二十九：肾气通于耳，足少阴肾之经，宗脉之所聚。劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。3 .金刘完素素问玄机原病式火类：耳鸣，有声，非妄闻也。耳为肾窍，交会手太阳、少阳，足厥阴、少阴、少阳之经。若水虚火实而热气上甚，客其经络，冲于耳中，则鼓其听户，随其脉气微甚而作诸音声也。经言，阳气上甚而跃，故耳鸣也。4 .元危亦林世医得效方：耳鸣皆是肾经不足，阴虚火动也。痰火者鸣甚，肾虚者微鸣。5 .明薛己注明医杂着卷三：耳鸣证，或鸣甚如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。若遇此症,但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只作清痰降火治之。大抵此症多先有痰火在上，又感恼怒而得，怒则气上，少阳之火客于耳也。若肾虚而鸣者，其鸣不甚，其人多欲，当见在劳怯等症。愚按：前症若血虚有火，用四物加山桅、柴胡；若中气虚弱，用补中益气汤；若血气俱虚，用八珍汤加柴胡。若怒便聋而或鸣者，属肝胆经气实，用小柴胡加芍、归、山桅,虚用八珍汤加山桅。若午前甚者，阳气实热也，小柴胡加黄连、山桅；阳气虚，用补中益气汤加柴胡、山桅；午后甚者，阴血虚也，四物加白术、茯苓。若肾虚火动，或痰盛作渴者，必用地黄丸。经云：头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也,脾胃一虚，耳目九窍皆为之病。6 .明张介宾景岳全书卷二十七：耳聋证诸家所论虽悉，然以余之见大都其证有五，日火闭，日气闭，日邪闭，日窍闭，日虚闭。凡火闭者因诸经之火壅塞清道，其证必哄哄，或胀或闷，或烦或热，或兼头面红赤者是也；此证治宜清火，火清而闭自开也。气闭者多因肝胆气逆，其证非虚非火，或因恚怒，或因忧郁，气有所结而然；治宜顺气，气顺心舒而闭自开也。邪闭者因风寒外感乱其营卫而然，解其邪而闭自开也。窍闭者必因损伤，或挖伤者，或雷炮之震伤者，或患耳，溃脓不止而坏其窍者是；宜用开通之法以治之也。虚闭者，或以年衰，或以病后，或以劳倦过度，因致精脱肾亏，渐渐至聋闭；是非大培根本必不可也。凡此致者，有从外不能达者，其病在经，有从内不能通者，其病在脏，当各随其宜而治之，自无不愈者。然暴聋者多易治，久聋者最难为力也。耳聋证总因气闭不通耳。盖凡火邪风邪皆令气壅，壅则闭也；怒则气逆，逆则闭也；窍伤则气窒，室则闭也；虚则气不充，不充则闭也。凡邪盛气逆而闭者，实闭也；气有不及而闭者，虚闭也。然实闭者少而虚闭者多。且凡属实邪固令耳窍不通，使果正气强盛断不至此，惟经气不足，然后邪气得以夺之，此正邪之所凑，其气必虚之谓也。故即系实邪而病至聋闭者，亦无不有挟虚之象。所以凡治此证不宜峻攻,如古法之用通圣散、神苜丸、凉膈散、木香接榔丸之属，皆不可轻用，盖恐攻之未必能愈耳，而反伤脾胃，则他变踵至矣。至若治此之法，凡火壅于上者，自宜清降，兼阴虚者,亦宜补阴，此阳证之治也。若无火邪，止由气闭，则或补或开必兼辛温之剂，方可通行，此阴证之治也。然此二者当以渐调理，但无欲速，庶乎尽善。耳鸣当辨虚实。凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚；少壮热盛者多实，中衰无火者多虚；饮酒味厚素多痰火者多实，质清脉细素多劳倦者多虚。且耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足则耳目聪明，若劳伤血气，精脱肾惫必至聋月贵。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。经曰：人年四十而阴气自半，半即衰之谓也。又以易义参之，其象尤切。易曰：坎为耳。盖坎之阳居中，耳之聪在内，此其所以相应也。今老人之耳多见聪不内居而声闻于外，此正肾元不固，阳气渐涣之征耳。欲求来复其势诚难，但得稍缓即已幸矣，其惟调养得宜而日培根本乎。7 .中国中西医结合杂志2000年第八期：“消鸣聪耳汤治疗神经性耳鸣耳聋"：葛根、山楂、骨碎补、川苜、黄精、太子参、天麻、钩藤、石菖蒲、甘草等。虚烦多梦，睡眠不实者加炒枣仁、夜交藤；耳鸣甚者，重用磁石；伴眩晕者，加菊花、苍术、白蓑藜，高血压者加杜仲、牛膝。【复习思考题】1 .耳鸣、耳聋的概念各如何？2 .古代对耳鸣、耳聋的病因病理有哪些认识，其防治法如何？3 .试述耳鸣、耳聋的病因病理？4 .耳鸣、耳聋应与哪些病鉴别，如何鉴别？5 .耳鸣、耳聋之“温邪损络证”与耳胀痛之“风邪犯耳证”有哪些异同？6 ,试述本病的辨证论治？7 .本病的预防、调理应注意哪些方面？