目标温度管理在高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用进展2023.docx

目标温度管理在高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用进展2023高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PaSAH）是指Hunt-Hess分级IVV级、改良Fisher分级11IIV级和世界神经外科医师联盟（WFNS）分级IVV级的aSAH,其死亡率和致残率高。目前针对TTM对PaSAH患者的影响研究较少，且结果不一。部分研究显示出了TTM在PaSAH患者中应用具有积极作用，但也有研究显示出了阴性结果，而且目前就TTM应用的时机、目标温度、治疗强度等指标均无统一观点。中国卒中杂志2023年第11期的目标温度管理在高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用进展一文对TTM的适应证和禁忌证、诱导方式、实施方案和不良反应的相关研究进行了总结,为开展TTM用于PaSAH的实践研究提供了参考。1.TTM治疗TTM的内容包括低温治疗、正常体温控制和发热治疗。根据目标温度控制范围，将低温治疗分为正常体温（36.137.51轻度低温（34.136.0X中度低温（32.134.0中深度低温（30.032.0）和深度低温（核心温度30.0适应证入院时GCS评分38分；©Hunt-Hess分级IVV级、改良Fisher分级11IIV级和WFNS分级IVV级，即全脑水肿、出血体积大、中至重度昏迷的患者；动脉瘤破裂出血在672h内；通过显微手术夹闭或血管内线圈栓塞处理后的动脉瘤；伴或不伴去骨瓣减压。禁忌证GCS评分3分；脑干反射紊乱，如双侧瞳孔散大、无自主呼吸；入院时患有系统性炎症反应综合征或脓毒症；患者伴有凝血功能异常或血小板减少症(501012L);优势半球出现破坏性血肿；患者伴有心、肝、肾等其他内脏严重功能障碍；患者为妊娠期或哺乳期妇女；收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)的低血压患者。3. PaSAH应用的TTM诱导方式TTM的靶器官是脑组织，条件允许时应以脑温作为核心温度进行监测，其次可以选择膀胱、鼻咽或食管温度等。TTM可通过具有温度反馈调控系统的新型体表降温装置或血管内降温技术实现,为PaSAH患者提供高质量的TTMh0新型体表降温装置如医用控温仪、医用控温毯、血管内降温装置等。但不同的降温技术是否能改善PaSAH患者的预后仍存在争议。4. PaSAH的TTM实施方案确定目标温度TTM最佳目标温度的设置目前尚无定论。对当前PaSAH患者的临床试验进行分析，发现能够改善患者预后的目标温度大多设置为3335P,该设定不仅能避免因温度过低导致的不良事件，还能够保持TTM的神经保护作用。TTM启动时间窗目前PaSAH的TTM启动时间窗侧重于术中和术后。既往研究表明，术中TTM可能不会显著改善PaSAH患者的预后;而在症状出现后8h内进行TTM,aSAH患者疗效较好。此外,术后TTM可以有效预防PaSAH患者脑水肿的发生，并降低患者的大脑中动脉流速、DCI发生率、动脉瘤再出血风险以及死亡率。建议在未来的研究中重点关注TTM治疗的最佳时间窗并提高其治疗效果。TTM治疗时程TTM时程可分为短时程（72hX中时程（72h5d长时程（5dX可改善PaSAH患者的急性颅内压增高和脑血管痉挛，降低大脑中动脉峰值血流速度；但也有研究者发现,长时间TTM治疗的患者在终末器官功能、感染率和不良事件方面与未接受TTM治疗组患者相比差异无统计学意义。复温和正常体温控制可根据颅内压和CT发现颅内情况好转后，再缓慢进行复温。研究发现，复温的目标温度多为36.037.5oCz复温速率不得超过0.1-0.25oCh0要注意监测并维持其他重要指标的稳定，一旦发生严重并发症，立刻暂停对PaSAH患者的TTMo之后的正常体温控制是指撤去TTM装置后，通过解热镇痛药物和辅助降温方式（静脉输注冷盐水、采用冰袋和普通冰毯）将PaSAH患者的核心温度控制在36.037.5oC05. PaSAH应用TTM的不良反应与处理寒战和低温寒战和低温都是TTM治疗PaSAH的过程中最常见的并发症,往往会抵消TTM的益处。应对其进行早期评估和干预，建议采用床边寒战评定量表评定寒战程度，通过体表覆盖保暖物、使用镇静和冬眠合剂等药物来避免寒战。感染TTM最严重的并发症是感染，所以在TTM治疗过程中要及时通过体格检查、实验室指标检测和影像学检查寻找感染的原因，对所有肺炎患者可经验性使用抗生素或痰液培养明确致病菌后更换抗生素治疗。电解质紊乱TTM治疗PaSAH的过程中若出现低血钾症状,应及时补钾，每日严格观察电解质。但复温期钾由细胞内向细胞外转移，因此复温期应尽快保护心肌，促进钾离子向细胞内转移,并清除和吸附多余钾离子。凝血异常TTM也会影响凝血过程,当温度33OC或35OC时，患者可能凝血功能异常，但大多数试验并未显示TTM会增加严重出血的风险。因此在PaSAH患者TTM期间需定期复查凝血功能或血栓弹力图。综上所述，尽管近年来TTM应用于神经重症疾病的优势日益凸显，但也有研究指出没有足够的证据可以确定TTM有利于PaSAH患者的治疗。我国神经重症目标温度管理中国专家共识（2022版）高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血综合救治试行方案中原区域专家共识和重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识2023）均推荐对PaSAH患者进行TTM治疗，但并没有提出明确的高质量TTM方案，因此还需做更多的临床研究确定最佳的TTM治疗流程以提高该治疗方法的安全性和有效性。