溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程.docx

溃疡性结肠炎(中度)临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)(ICD-10：K51.-01),临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。(二)诊断依据。根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组)、美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告(Gastroenterology2006Mar；130(3)：935-9)oL临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2 .结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；(2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；(3)慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3 .翅剂灌肠检查主要改变为：(1)黏膜粗乱和/或颗粒样改变；（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4 .黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。（1）活动期：1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。（2）缓解期：D中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；4）潘氏细胞化生。5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：(1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。(2)具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。(3)如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。(4)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3-6个月，观察发作情况。(5)结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。临床严重程度的判断：(1)轻度：腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；(2)中度：介于轻度和重度之间；(3)重度：腹泻6次/日，伴明显粘液血便，体温37.5,脉搏90次min,血红蛋白Vloog/L,血沉30mmh0(三)治疗方案的选择。根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组)和美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告(Gastroenterology2006Mar；130(3)：935-9)o中度溃疡性结肠炎活动期:L水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺叱唳（SASP）制剂,每日4g,分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75-lmgkg天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。（四）标准住院日为17-18日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。2,符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻6次/日，伴明显粘液血便，体温37.5P,脉搏90次/min,血红蛋白100gL,血沉30三h°3 .临床病程符合慢性复发型。4 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。L必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)粪便培养、粪便找寄生虫；(3)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型)、血沉、C反应蛋白；(4)胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；(5)结肠镜检查并活检。2 .不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气领双重造影检查。3 .根据患者情况可选择的检查项目：(1)粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；(2)粪便找结核菌、粪便找霉菌；(3)自身免疫系统疾病筛查(ANA、ANCA、ASCA)；(4)病毒检测(如CMV、EB、TORCH等)；(5)肿瘤标志物；(6)胃镜、小肠镜或小肠造影检查(必要时)。(七)治疗方案与药物选择。1 .水杨酸制剂：(1)柳氮磺胺咄咤(SASP)：4g日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5-ASA类药物。(2)5-氨基水杨酸类药物(5-ASA)：3-4g日，分3-4次服用。2 .糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。(1)直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50-10Omg,保留灌肠,一2次/日。(2)左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75-lmgkg日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。3 .抗生素(根据病情，不能除外感染时使用)。4 .肠道益生菌制剂。5 .促肠粘膜修复药物。（八）出院标准。少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善,体温基本正常。(九)变异及原因分析。经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。