溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单.docx
溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月一日出院日期：年一月日标准住院日：17-18日日期住院第1天住院第2天询问病史及体格检查上级医师查房主完成病历书写完成入院常规检查要开化验单观察体温、大便次数、量、性状、饮食情珍初步拟定诊断况疗对症支持治疗继续对症支持治疗工申请必要的相关科室会诊作完成上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及其注意事项长期医嘱：长期医嘱：内科护理常规患者既往基础用药一/二级护理发热患者不能除外感染时给予口服或少渣饮食静脉抗生素治疗记大便次数及便量肠道益生菌制剂维持原治疗方案/酌情调整其他医嘱其他医嘱临时医嘱：临时医嘱：大便常规+潜血占血常规、尿常规、大便常规+潜血粪便培养、粪便找寄生虫IE粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找其他医嘱阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体ANCA.ASCA（有条件）粪便难辨梭菌毒素（有条件）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超其他医嘱主要介绍病房环境、设施和设备观察患者病情变化护理入院护理评估监测患者生命体征工作宣教教会患者准确记录出入量病情无口有，原因：无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名日期住院笫3-4天住院笫5-7天主要诊疗工作 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成病程记录 向患者及家属签署结肠镜检查同意书 上级医师查房 观察肠道清洁情况 继续对症支持治疗 完成结肠镜检查 完成结肠镜检查当日病程纪录 观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征重点医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 大便常规+潜血 粪便培养、粪便找寄生虫 对症支持 便次无增多者，拟次日结肠镜检查 肠道准备 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱：口对症支持 结肠镜检查 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 观察患者肠道准备情况 做好结肠镜检查前的宣教 告知患者清洁肠道的重要性 观察患者病情变化 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状 注意监测结肠镜检查后的生命体征扃情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院笫8-9天住院第10-16天主要诊疗工作 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 应据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录重点医喝长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）：直肠型、直乙型：柳氮磺胺毗唉IgQid或美沙拉嗪IgQid口服柳氮磺胺哦嚏栓剂O.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g,灌肠，分1-2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50-100mg,灌肠，1-2次/日左半结肠型、广泛型、全结肠型：柳氮磺胺毗咤IgQid或美沙拉嗪IgQid口服既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75-1.0mgkgd 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、尿常规 复查大便常规+潜血 对症支持 其他医嘱长期医嘱：直肠型、直乙型：柳氮磺胺叱咤IgQid或美沙拉嗪IgQid口服柳氮磺胺叱唾栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g,灌肠，分1-2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50-100mg,灌肠，1-2次/日左半结肠型、广泛型、全结肠型：柳氮磺胺叱咤IgQid或美沙拉嗪IgQid既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75-1.Omgkgd 停用抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP 复查大便常规+潜血 对症支持 其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化向患者讲解有关口服用药的注意事项观察患者病情变化向患者讲解有关口服用药的注意事项病情变异记录口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院笫17-18天（出院日）主要上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等诊向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、疗地点，发生紧急情况时的处理等工作出院医嘱：出院带药定期门诊随访重监测血常规、大使常规+潜血、肝肾功能、尿常规点EEIS嘱主要指导患者办理出院手续做好出院后的用药及生活指导护理工作病口无口有，原因：情1.交2.异记录护土赛名医师签名
