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最新：无创性影像学技术评估肿瘤治疗相关心血管毒性的临床应用指南（2023版）摘要肿瘤治疗所致心血管损伤已经成为肿瘤幸存者的重要死亡原因。随着对肿瘤患者合并心血管疾病和肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）认识的深入，无创性影像学检查在CTR-CVT的临床风险分层、早期诊治、监测和随访过程中发挥了重要作用。近年来肿瘤心脏病学领域诊断及治疗策略不断更新，国内外已发表一些肿瘤心脏病学的相关指南和专家共识，但是目前缺乏影像学检查技术在肿瘤心脏病学临床应用中的系统指导性文件。因此，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会、中华医学会超声医学分会、中国超声心动图学会组织专家结合最新循证医学证据，制订了无创性影像学技术评估肿瘤治疗相关心血管毒性的临床应用指南。本指南在系统评估国内外近年来发表的肿瘤心脏病学领域指南和最新循证医学研究证据的基础上，结合基于国人循证医学研究的数据，提出了CTR-CVT的无创性影像学检查方法和监测策略，旨在进一步规范和指导我国肿瘤心脏病学领域多学科医师的临床实践。近年来，肿瘤诊治方法的快速发展使肿瘤患者的死亡率稳步下降，但肿瘤治疗所致的心血管并发症成为了肿瘤幸存者新的死亡威胁，并成为其死亡的重要原因。肿瘤与心血管疾病发生具有一些共同的危险因素和共病机制。肿瘤患者发生心力衰竭、心房颤动、血栓事件增多，而冠心病、心力衰竭、心房颤动等患者肿瘤发生率亦增加。随着肿瘤治疗的进展，以及对肿瘤患者合并心血管疾病和肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）认识的深入,已明确肿瘤治疗会引起多种不同类型的心血管毒性口-3O在CTR-CVT的临床风险分层、早期诊治、监测和随访过程中，无创影像学检查发挥了重要作用1-2肿瘤心脏病学属于多学科范畴，了解和掌握影像学技术在该领域的应用价值和方法，及早发现肿瘤患者并发的心血管疾病或肿瘤治疗过程中新出现的心血管损害，对于肿瘤患者治疗方案的制定和调整及其预后改善均有重要价值。近年来，国内外发表了一些肿瘤心脏病学相关指南和专家共识1-3,但目前缺乏影像学检查技术在肿瘤心脏病学中的临床应用的系统指导性文件，现有指南和专家共识对于肿瘤心脏病学的指导作用有限。因此，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会、中华医学会超声医学分会和中国超声心动图学会组织相关领域的专家撰写了无创性影像学技术评估肿瘤治疗相关心血管毒性的临床应用指南。本指南结合最新研究进展和已有证据及专家建议，提出CTR-CVT的无创性影像学检查方法和监测策略,用以指导多学科医师临床实践。一、指南编写方法L指南使用者与目标人群：本指南适用于肿瘤内科、心血管内科、放射治疗科、影像科及其他与肿瘤心脏病诊疗相关的医务工作者。指南推荐意见的应用目标人群为：（1）潜在或存在肿瘤合并心血管疾病的患者；（2）抗肿瘤治疗心血管损伤的患者；（3）心脏肿瘤患者。本指南的意见不是强制性的，医务工作者和患者应根据实际情况，在充分尊重患者意愿的情况下,与患者协商制定最合适的管理策略。2 .指南工作组：本指南成立了多学科专家工作组，包括肿瘤内科、心血管内科、心脏超声、心脏磁共振（CMRl放射科、超声科、核医学科等多个学科；具体分为：指导、执笔、秘书和外审等4个工作组；分别由来自全国18个省份的40所医疗或教学单位的59位临床专家及2位方法学专家组成。3 .利益冲突声明：本指南工作组全员均声明不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。4 .临床问题构建：指南工作组成员通过共识会议及线上问卷调研方式，第1轮收集了113个临床问题，邀请相关临床医师修改补充并去重合并后,第二轮共将专家认同率70%的共计99个临床问题纳入指南。5 .证据检索：针对最终纳入的临床问题，联合专家组参考国内外肿瘤心脏病学的相关研究、指南和临床实践标准，主要回顾2010年1月至2023年6月发表的文献资料，根据前期筛选的临床问题确定相应的检索策略,并检索国内外主要电子数据库，包括PubMedxMedlinexEmbasexCochraneLibrary.Epistemonikosx中国生物医学文献数据库（CBMX中国知网、万方数据库等数据库，检索词包括"cardi。-。ncology""cardiacmagneticresonance""cardiactumour""cardiotoxicity"“chemotherapy""radiotherapy""strain""echocardiography""cancer”肿瘤脏病抗肿瘤治疗心血管损伤''放/化疗相关心血管毒性反应等。6 .证据级别：本指南对检查方法推荐类别（COR）的表述沿用国际通用的方式：I类（CORI）:指已证实和（或）公认有益、有用和有效的操作或治疗；11类（CORlI）:指有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗；Ha类（CORna）:有关证据/观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的；Ilb类（CoRnb）:有关证据/观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用；In类（CORm）：指已证实和（或）公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平（LOE）表达为：证据水平A（LOEA）:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B（LOEB）:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；证据水平C（LoEC）:仅为专家共识意见和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。7 .推荐意见形成：经多轮面对面专家小组会，基于国内外循证医学证据,若无法在既往文献中找到理想依据且存在不同专家意见时，则联合专家组基于临床经验进行投票，采用投票超过2/3的专家意见，最终形成22项要点概括。本指南内容的主要特点：（1）结合欧美指南与中国临床实际情况；（2）提出符合中国国情的CTR-CVT的诊断及评估流程；（3）重视CTR-CVT患者的随访与管理；根据患者治疗前的基础状态和短期治疗后的临床指标来判断病情和评估预后，以利于及时调整治疗方案；（4）提出建立专业的肿瘤心脏多学科亚专业团队，完善肿瘤心脏病患者的转诊制度。8 .指南更新：指南工作组计划在23年对本指南进行更新。更新方法按照国际指南更新流程进行。9 .传播与实施：指南发布后工作组拟通过：（1）在相关学术期刊发表并编写指南简版及解读手册；（2）出版对应的医师/护士/基层版，在相关学术会议中进行推广解读；（3）为临床医师能正确理解并充分运用本指南，拟在不同区域、不同学科进行指南推广；（4）在网络、微信及其他媒体进行同步推广。二、CTR-CVT基线风险评估鉴于CTR-CVT的复杂性，中国肿瘤整合诊治技术指南-心血管保护指南（以下简称为心血管保护指南）对CTR-CVT进行了统一分型41本指南将阐述影像学技术在常见CTR-CVT中的临床应用要点。为了保障肿瘤患者治疗安全并合理使用医疗资源，我们建议采用个性化的方法评估患者治疗过程中的心血管毒性风险，根据患者基础情况并结合治疗相关因素,对计划接受潜在心血管毒性的肿瘤治疗患者进行风险评估。本指南参照心血管保护指南将心血管毒性风险分为高风险以及非高风险两大类，推荐临床根据患者危险分层及肿瘤治疗方案制定个体化的主动监测方案以早期识别CTR-CVT4o（一）无心血管疾病史患者无创性影像学评估方法1.超声心动图检查：在肿瘤治疗开始前，除了心电图、肌钙蛋白和血清利钠肽等基线检查外，超声心动图技术可作为患者基线评估的影像学方法，以便对其后可能的心血管毒性进行评估、危险分层和随访观察。超声心动图检查的基本参数包括：（1）左心结构及功能参数：常规二维超声测量各心腔和大血管径线；双平面Simpson方法测定左心室收缩末期容积、左心室舒张末期容积和左心室射血分数（LVEF）;整体纵向应变（GLS）;舒张功能指标包括二尖瓣口舒张期早期和晚期血流速度（E峰、A峰1二尖瓣口E峰减速时间、二尖瓣环间隔和侧壁组织多普勒频谱速度（ea,平均Ee二维左心房容积及左心房容积指数等；（2）右心结构和功能参数：右心室内径和右心房面积、三尖瓣环收缩期位移（TAPSEI右心室面积变化率（FACX组织多普勒测量三尖瓣环收缩期峰值速度（S,X三尖瓣反流峰值速度等。除了上述基本参数外，有条件可测量三维LVEFx左心室收缩末期容积、左心室舒张末期容积、右心室GLS、右心室游离壁纵向应变（RVFWLS）等1,51当心内膜边界（2个节段）不清晰时,声学增强剂有助于准确测量心脏容积。此外，超声心动图可观察心肌、心腔、瓣膜和心包是否存在异常结构改变，特别是转移灶的早期识别。2 .CMR检查：CMR技术具有高空间分辨率、高软组织分辨率和高重复性等特点，是无创性心脏结构和功能评价的金标准。在心脏结构、功能及心肌组织特征检测方面，CMR的可重复性和准确性优于超声心动图检查60T1mapping和T2mapping是近年出现的定量心肌组织学特征的MRI序列。初始T1的改变与多种病理特征相关，如炎症水肿、纤维化以及淀粉样物质沉积等均可引起心肌初始Tl值升高,而初始Tl值下降则可见于脂肪浸润、铁沉积等。通过对初始T1和增强后T1的测定，结合被检者24h内的红细胞压积可计算细胞外容积,对心肌弥漫性纤维化的早期检测有高度的敏感性。初始T1及细胞外容积已被证实能早期筛查无症状性非缺血性心肌纤维化，并应用于肿瘤性心脏病筛查中7-9o此外,通过T2加权序列可定性评估患者的心肌水肿情况，T2mapping则可提供心肌水肿的定量化参数，进一步满足临床需求7-9o3 .核心脏病学检查：基于单光子发射计算机断层显像（SPECT）或正电子发射计算机断层显像（PET）的核心脏病学检查技术，在心功能测定、冠状动脉性心脏病（CAD）及其心肌缺血的诊断和存活心肌检查等方面具有重要临床价值。多门控电路采集的核素心血池显像（MUGA）常用于肿瘤化疗心脏损伤及其高风险患者的心功能测定及其随访10-111但MUGA不能提供心肌结构和组织学方面的信息，因此需要同时获取心脏结构和组织学信息的患者需结合或选用超声心动图和CMR等其他影像学检查。核素心肌灌注显像（MPI）是常用的CAD诊断及其危险度分层技术,主要是通过比较负荷与静息状态下的心肌血流灌注情况来诊断心肌缺血。近年基于PET或新一代硫锌镉（CZT）晶体SPECT所测定的心肌绝对血流量及其心肌血流储备功能（CFR）已常规用于CAD的诊断与治疗决策，这些心肌血流定量参数显著提高了传统MPl的CAD诊断处理价值，而PET是测定心肌绝对血流量及其CFR的公认金标海111与传统的MPl相比，基于SPECT或PET的核素心肌功能灌注显像（MFPI）不仅在CAD诊断和危险度分层等方面有更高的临床价值11,更为重要的是，在指导冠脉狭窄病变是否需要接受血运重建治疗和诊断冠脉微血管病变方面，从MFPl动态采集所获得的心肌血流定量参数和CFR均具有重要价值120对于计算机断层扫描冠状动脉CT血管成像（CCTA）或冠脉造影诊断的明显冠脉狭窄（即直径狭窄50%）,若相应区域的心肌灌注明显减低或CFR下降（2.0）,即可对该冠脉病变进行血运重建治疗；而对于没有明显冠脉狭窄（直径狭窄50%）的患者,CFR2.0即可诊断微血管病变13018F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）心肌代谢显像结合MPI是诊断心肌炎心肌坏死区域或CAD心肌梗死区域是否有存活心肌的金标准，对患者的预后判断和治疗方案制定有重要价值10-130焦磷酸盐核素心肌显像可以诊断转甲状腺素蛋白型心肌淀粉样变性14o间碘采服交感神经显像可用于心脏交感神经支配的完整性评估及心律失常的诊断与风险评估15-160（二）心血管疾病常用无创性影像学检查方法1 .心肌病和瓣膜疾病：合并肥厚型或扩张型心肌病、心肌炎或其他原因心肌病变、瓣膜疾病等肿瘤患者，超声心动图技术作为基本检查方法，可观察心脏结构和功能改变。在此基础上，CMR检查对心脏结构、功能及组织特征可提供更为准确的诊断信息17o2 .CAD:CCTA可提供冠状动脉解剖学和功能学信息，作为筛查CAD的常用无创影像学检查方法，其敏感性及阴性预测值较高3o最新指南推荐经临床评估后CAD可能性在中低程度的患者中可优先考虑行CCTA检查18o心脏负荷试验结合SPECT或PETMPL超声心动图或CMR都是常用的CAD无创影像学检查方法，根据负荷状态下新出现的左心室室壁运动障碍或血流灌注异常可对CAD进行诊断和危险度分层1J9从MFPl动态采集图像所获得的心肌绝对血流量和CFR对于CAD精准诊断、血运重建治疗以及冠脉微血管病变诊断等均有重要价值1-50冠脉造影时有创测定的冠状动脉血流储备分数（FFR）是一种用于评估冠状动脉狭窄解剖病变对心肌血流影响的诊断技术，其临床界值的确定是与PET测定的对应冠脉供血区域心肌绝对血流量等相比较而得出的，目前指南已将FFR作为判断冠脉狭窄病变是否引起心肌缺血及其相应病变是否需要行血运重建治疗的金标准18-19o目前利用流体力学原理和人工智能深度学习模型,开发了基于造影图像获得的定量血流分数技术20和基于CCTA图像获得的无创CT-FFR技术21等，能更简便评估冠脉狭窄病变的功能学意义。CT-FFR将冠状动脉CTA解剖与其功能效应耦合起来，可以在避免有创介入操作的前提下，提供一站式的冠脉解剖与功能学评价。三、无创影像技术评估肿瘤治疗相关的心血管毒性(一)肿瘤治疗相关心功能不全(CTRCD)CTRCD是最常见的CTR-CVT,包括心肌损伤、心肌病以及心力衰竭20心功能不全患者的心脏改变表现为结构和功能异常两个方面。超声心动图是监测CTRCD首选的影像学检查方法,CMR和核心脏病学检查是超声心动图的重要补充1-5I)建议检查指标：(1)左心室收缩功能；(2)左心室舒张功能；(3)右心室收缩功能；(4)心脏结构改变。1.左心室收缩功能指标：(1)LVEF:二维超声心动图是CTRCD的心脏功能评估和监测的主要手段。LVEF是检测CTRCD的最常用诊断指标，推荐使用双平面Simpson方法测量。建议有条件的中心首选三维超声心动图测量LVEFo需要注意的是，LVEF测量有一定的观测者间差异,其变异性最高可达10%当心内膜与心腔边界不清晰达两个以上心肌节段时，本指南推荐使用声学增强剂以增加心脏容积和LVEF测量的准确性1-52212022欧洲心脏病学会（ESC）最新指南建议将CTRCD分为症状性和无症状性CTRCD。无症状性CTRCD根据LVEF、GLS和生物标记物进一步分为轻度、中度和重度（表2）2o在不同的指南、声明和立场文件中，CTRCD的LVEF界定阈值存在差异（表2）1-50世界超声心动图联盟最新研究结果显示，不同种族及不同性别人群LVEF的正常值不同230LVEF和GLS的随访监测有助于指导心脏保护治疗的时机及抗肿瘤方案的调整，出现CTRCD的患者可根据心血管保护指南的处理流程进行整合管理4o对于二维超声无法准确评估或患者因左胸手术等原因无法耐受超声检查的患者，建议在肿瘤治疗前，行CMR或MUGA以精确测定基线心功能1-5o研究发现二维超声测得的LVEF较CMR测值高5%10%24,这可能导致基线LVEF处于临界正常值的肿瘤患者在控瘤治疗后发生CTRCD的风险被低估。因此,此类患者行CMR检查尤为重要。通过CMR可准确测定和监测肿瘤患者治疗期间左心室心肌质量变化，在CTRCD的判别中显示出更高的价值1-5,250有研究提示，左心室心肌质量的显著下降与使用慈环类化疗药物后发生心力衰竭独立相关19z250（2）左心室GLS:左心室GLS是早期发现CTRCD更敏感的指标1-5o目前GLS（绝对值）最常用的正常值下限是18%,<16%被认为是GLS减低，16%18%则通常被认定为灰区。GLS相对基线降低15%是发生CTRCD的标志和预测之后发生LVEF降低的最佳指标；此时即使LVEF处于正常水平仍可认为已经出现轻度CTRCD1-5,26oGLS还可用于控瘤治疗前的风险评估。在计划接受意环类药物治疗的LVEF正常的肿瘤患者中，基线GLS（绝对值）17.5%的患者心源性死亡或症状性心力衰竭的风险增加6倍27基于左心室GLS变化指导肿瘤患者心脏保护治疗，CTRCD发生率较低且LVEF更高，提示左心室GLS可作为启动心脏保护治疗的标志之一28o使用GLS进行连续监测并指导心脏保护治疗，可以最大程度确保患者接受不中断的曲妥珠单抗治疗29o与二维超声相比，三维斑点追踪技术具有更高的重复性，三维GLS可先于LVEF及二维GLS更早发现CTRCD25-26o左心室分层纵向应变分为心内膜层、中层心肌以及心外膜层应变，鉴于目前左心室分层纵向应变在肿瘤患者中的研究结果不一致26,30,不推荐用于监测CTRCDo此外,基于CMR的心肌应变可同时得出左、右心室应变且三维超声测得的LVEF与CMR的一致性较好，当临床怀疑肿瘤治疗后的全心病变或右心病变，CMR测定GLS可早期发现全心或右心CTRCD602.左心室舒张功能指标：肿瘤治疗可导致左心室舒张功能降低，并对CTRCD具有一定的预测价值。在校正年龄以及高血压等混杂因素后，基线左心房容积指数每升高5mlm2,曲妥珠单抗致CTRCD风险增加1.34倍31o推荐使用超声心动图监测肿瘤治疗对左心室舒张功能的影响3,测量指标包括二尖瓣血流频谱E峰、A峰，组织多普勒测量二尖瓣环e三尖瓣反流速度、左心房容积指数等。测量左心房应变有助于舒张功能难以判定时的进一步评估，储备期左心房应变低于35%提示左心室舒张功能障碍。目前肿瘤治疗相关的左心房应变变化的结果不一，在CTRCD预测价值方面尚待研究。目前暂不推荐CMR及核心脏病学检查用于评估心室舒张功能。3 .右心室收缩功能指标：超声心动图可用于评估肿瘤治疗对右心室收缩功能的影响，常用指标包括TAPSE、FAC、三尖瓣环s'等zTAPSE<16mmx三尖瓣环s,<10Cm/s、FAC<35%均提示右心室收缩功能减低3o右心室GLS是监测肿瘤治疗右心室心肌损伤最敏感的指标32Jo右心室GLS绝对值<18.2%判断右心室损伤的灵敏度为92.9%,特异度为88.2%33右心室GLS较基线值减低>14.8%识别心肌损伤的灵敏度为66.7%,特异度为70.8%340应用GLS评估CTRCD可同时识别右心室损伤与左心室损伤，并且具有相似的判断阈值，表明肿瘤治疗对左、右心室心肌的损伤是一致的。虽然目前右心功能尚未被纳入CTRCD的定义中，但越来越多的证据表明，右心功能异常对肿瘤患者具有预后意义35RVFWLS的变化率是肿瘤患者全因死亡率的独立预测因子,RVFWLS下降10.1%时预后更差36o本指南建议将右心室GLS列为CTRCD的常规监测指标。右心室GLS（绝对值）正常下限是18%,而右心室GLS识别心肌损伤的标准为较基线值降低15%32o建议应在治疗前、治疗中进行右心室GLS测量。二维超声检查难以测量右心室射血分数（RVEF）,三维超声测量右心室容积和RVEF目前缺乏中国成人正常参考值。最新ESC国际指南也未推荐超声检查RVEF2o由于CMR不受患者体型、既往胸部手术史、肺部气体等声窗条件的限制，计算RVEF时无需假设心腔形态，因此需要测量右心室容积和RVEF时推荐CMR检查37o首过法MUGA也是常用的右心室功能测定方法，检查时通过对靶区进行感兴趣区勾画，得到右心室时间-放射性曲线、右心室动态电影、右心室舒张末和收缩末容积、RVEF等参数。4 .心脏结构改变指标及其他指标：CTRCD可表现为局部或广泛心肌增厚（炎症水肿为主变薄（坏死为主），伴心肌运动幅度减低，左心、右心或全心'扩大，继发功能性的瓣膜反流，瓣膜功能异常亦会进一步加重心脏重构，影响心脏功能。超声心动图是监测心脏结构和形态学变化的首选方法1-4O心肌做功（MW）是利用左心室压力应变环评估区域心肌工作的超声检查方法。MW是心肌应变的衍生指标，将血压纳入左心室纵向应变分析以校正后负荷的影响。MW可用于早期检测心功能不全和评价预后3,380有研究提示CTRCD评估中MW指标优于GLS39;但当血压变化很小时，GLS在预测肿瘤患者的心功能损伤方面优于整体做功指数40oMW在肿瘤心脏病学中研究的循证依据少且结论不一致，本指南暂未做推荐。鉴于不同患者的基线指标水平、肿瘤治疗方案、合并危险因素等危险分层不同，肿瘤治疗过程中监测的频率也不相同。基于最新国际指南2和循证医学证据,本指南对CTRCD影像学随访监测方案提出相应推荐(图1对于发生心脏损伤的高风险患者，建议化疗结束后的3个月、1年和3年评估，之后每5年监测一次；对非高风险患者，建议化疗结束后1年进行评估，之后每5年监测一次，另外所有非高风险肿瘤患者治疗期间出现新的心脏症状需重新评估风险等级，并遵循相应的随访策略1-3o推荐意见1:推荐使用二维超声心动图双平面Simpson方法测量LVEFx有条件者可使用三维LVEF监测CTRCDo注意评估不同测量方法之间的差异。(CORI,LOEA)推荐意见2:由于目前设备普及度等问题，CMR推荐用于以下患者:(1)心脏超声图像质量差；(2)合并复杂心脏病需进一步明确心肌病变，性质和原因(3)LVEF处于正常值低限,在肿瘤治疗前需确定心功能基线值(4)对控瘤治疗过程中因心功能下降而启动心脏保护治疗的患者,明确CTRCD情况。(COR11a,LOEC)推荐意见3:MUGA等技术可准确评估患者的左心和右心功能，适用于超声影像质量不佳、因胸部手术不宜做超声以及需要连续随访精确监测心功能变化的患者。(COR11a,LOEC)推荐意见4:推荐左心室GLS作为早期监测CTRCD的指标，特别是LVEF50%以上患者。左心室GLS（绝对值）正常下限是18%,<16%被认为是GLS减低推荐将左心室GLS较基线值相对降低超过15%定为CTRCD的标准。（CORI,LOEA）推荐意见5:右心室GLS与左心室GLS具有高度一致性，右心室GLS（绝对值）正常下限是18%,本指南建议将右心室GLS列为肿瘤治疗相关心肌损伤的常规监测指标，推荐将右心室GLS较基线值相对降低超过15%定为CTRCD的标准。（CORUa,LOEB）推荐意见6:在评估CTRCD时，左心室舒张功能以及心肌做功有助于早期识别亚临床心肌损伤。（CORnb,LOEC）（二）肿瘤治疗相关心肌炎心肌炎是常见的控瘤治疗相关心血管毒性类型，目前最受关注的是免疫检查点抑制剂（ICIs1回顾性研究显示,中国ICIs相关心肌炎发生率约为1%,两种ICIs联合治疗较单药治疗导致的心肌炎发生率增加41-44JoICIs相关心肌炎的临床表型呈多样化，可表现为心力衰竭、心律失常、心肌-心包炎、心肌病和心源性猝死等。约90%的ICIs相关心肌炎患者出现肌钙蛋白水平升高，约70%的心肌炎患者出现利钠肽水平升高5L当患者出现心电图异常、新的血清标志物升高或新发心脏相关症状时，需重新进行心脏超声评估射血分数和GLS等指标,当怀疑心肌炎时需进行CMRo依据心血管保护指南对ICIs相关心肌炎采取主动监测策略。对于控瘤治疗导致的心肌炎，诊断标准与其他病因导致的心肌炎一致，包括病理诊断和临床诊断两种410心内膜心肌活检是诊断心肌炎的金标准，但因其有创性阻碍了大规模的临床应用，目前仅在CMR无法明确诊断时使用。1 .超声心动图检查：可表现为正常超声心动图、室壁水肿增厚、GLS降低、节段性或弥漫性室壁运动异常和（或）舒张功能障碍等。心肌炎改变超声检查无特异性，结果个体差异较大。研究表明，GLS降低是ICIs诱导的心肌炎的早期征兆。因为控瘤治疗相关心肌炎的发生时间不固定，因此目前超声心动图监测的最佳时间和持续时间仍有待确定。最新指南推荐高危患者开始ICIs治疗前宜行超声心动图检查所有拟行ICIs治疗的患者治疗前均可考虑行超声心动图检查2-302 .CMR检查：CMR是心肌炎的临床影像诊断的主要标准。美国临床肿瘤学会推荐对于有症状的疑似ICIs相关心肌炎的患者或无症状但高敏肌钙蛋白T>10Ong/L的患者进行CMR检查4202018年美国心脏病学会发布了更新后的心肌炎LakeLouise标准，加入T1mapping.T2mapping技术和定量心肌比值等42oCMR诊断心肌炎的主要标准：（1）局部T2高信号或整体T2信号比2.0,或局部或整体的心肌T2值增加；（2）局部或整体初始心肌T1值或细胞外容积增加，或高信号区域呈非缺血性分布。此外，钱对比剂延迟强化序列可以反映局部心肌的坏死和纤维化，ICIs相关心肌炎的钱对比剂延迟强化图像并未发现固定的强化模式，可表现为心内膜下/透壁、心外膜下、心肌中层或弥漫性延迟强化43o经病理检查证实，CMR多序列结合诊断心肌炎的灵敏度为76%,特异度为96%43o对于临床怀疑W瘤治疗引起的心肌炎，本指南推荐使用CMR进行影像学诊断，并定期进行随访监测。在基线时进行体检、心脏超声以及心电图和血清标志物筛查，随后在治疗后1周、每次给药前进行体检、心电图与血清标志物检查。对于需要长期进行ICIs治疗的患者（12个月），对高危患者（联合使用2种ICIs.ICIs合并其他IL'血管毒性药物治疗、IelS相关非心脏不良反应、既往存在CTR-CVT等）推荐每6-12个月进行心血管评估。3.PET:用于心肌炎的诊断尚局限于病例研究。对于不适合行CMR或者CMR结果难以判定时,PET可提供支持炎症反应的证据。使用FDG作为显像剂时，需采用特殊饮食及药物准备（23餐高脂肪、低碳水饮食后再空腹1218h）以充分抑制心肌的生理性葡萄糖摄取。在此基础上,由于炎症细胞对糖需求增加，心肌炎症区域摄取FDG增高，并得以对比显示。当与CMR的T2加权（水肿）结合应用时，PET心脏显像18F-FDG高摄取区域与CMR判定的心肌水肿区域高度一致在CMR结果难以判定时，PET可增加诊断信息；此外，在判断心肌炎病程进展中，可定量评估心脏中的炎症反应44oFDGPET心肌代谢显像的缺损区域提示肌坏死,与冠状动脉供血区域不相一致的局灶性心肌坏死通常提示为心肌炎所致。最新病例研究还报道了靶向成纤维细胞激活蛋白或生长抑素受体等新型PET显像剂在ICIs相关心肌炎评估中的应用潜力45-470推荐意见7:当怀疑发生ICIs相关心肌炎时,应暂缓ICIs治疗,直至排除心肌炎诊断。除详细询问症状和体格检查外，推荐完成心电图、超声心动图、肌酸激酶、肌钙蛋白、利钠肽和D-二聚体筛查项目，有助于初步诊断和鉴别诊断。(CORI,LOEB)推荐意见8:推荐高危患者开始ICIS治疗前行超声心动图检查(CORI,LOEB)z所有拟行ICIs治疗的患者治疗前均可考虑行超声心动图检查。(COR11bzLOEC)推荐意见9疑似心肌炎时,有条件的医疗机构应尽快完成CMR检查:CORI,LOEA),诊断有困难时可行心内膜心肌活检。(COR11a,LOEA)(三)肿瘤治疗相关CAD肿瘤治疗相关CAD发生机制复杂，化疗药物及放射治疗均可通过诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、急性动脉血栓形成，并影响脂代谢引起早期动脉粥样硬化等多个机制引起心肌缺血或心肌梗死1-5o放疗相关的CAD最早可始于放疗5年后出现。放疗、化疗药物也可通过活性氧介导的内皮功能损伤引起冠脉微循环功能障碍，这一机制也可部分解释接受惠环类药物治疗而无心脏收缩减低患者心血管事件发生率增加1-5o1 .超声心动图检查：(1)室壁运动分析：肿瘤治疗相关CAD的超声心动图诊断方法基本同常规CAD患者，包括室壁局部运动分析和心脏整体功能的测量。局部室壁运动分析使用包括心尖帽在内的17节段划分法，结合冠状动脉与心肌供血的关系，根据室壁运动情况以及节段心肌应变对受损冠状动脉进行初步判断48o(2)声学增强剂判断心肌灌注：对于肥胖患者等图像显示欠佳时，可使用超声增强剂改善左心室节段的显像，优化心脏室壁厚度的测量以及射血分数等参数的评估，提高诊断的准确性。同时，结合极低机械指数成像可进行心肌灌注检测。血流灌注异常在缺血瀑布的级联反应中往往更早于室壁运动异常出现，可以更好地明确CAD心肌缺血的范围及程度，提高CAD的检出，并可独立预测死亡率和心血管事件49o(3)冠状动脉血流速度储备(CFVR):经胸超声心动图联合高剂量血管扩张剂可测量左前降支中远段CFVR,评估冠状动脉微循环功能CFVR下降是肿瘤患者心脏事件和总死亡率的独立预测因子50-510(4)负荷超声心动图：可疑或相对稳定的CAD患者可行运动或正性肌力药物负荷超声心动图检查有助于肿瘤治疗患者CAD心肌缺血的早期诊断，负荷状态时新出现的室壁运动下降是心肌缺血的典型表现，研究显示存在3个节段异常者心源性年死亡率3%。2 .CCTA检查是目前评价冠状动脉解剖结构的最佳无创影像学方法(1)冠状动脉钙化(CAC)扫描积分对CAD有诊断和危险分层价值，CAC评分越高患者的CAD可能性越大,CAC评分同样可用于肿瘤治疗相关CAD的风险判定；(2)通过定性和定量判断冠状动脉狭窄，诊断阻塞性冠状动脉病变；(3)通过对高危斑块特征的定性分析进行预后判断；(4)对各类冠状动脉解剖畸形和先天性心脏病合并心外畸形做出准确诊断520CAC评分可用于肿瘤治疗相关CAD风险判定。CAC评分越高，患者的CAD可能性越高。最新指南推荐，经临床评估CAD可能性在中低程度的患者可优先行CCTA检查以诊断或排除CAD18o目前肿瘤心脏病诊疗指南建议，作为晚期心血管毒性监测的一部分，在胸部放疗510年后可考虑行CCTA检查以筛查CAD53o急性冠脉损伤有时需与应激性心肌病鉴别诊断，肿瘤本身、肿瘤治疗以及与诊断和治疗等相关的压力可以成为应激性心肌病的触发或诱发因素。大多数应激性心肌病患者的诊断需要有创冠状动脉造影以排除急性心肌梗死，对于晚期恶性肿瘤或明显血小板减少的患者,有创冠状动脉造影有禁忌时，推荐CCTA进行鉴别诊断213 .CMR检查：优点是高空间分辨率、无离子辐射危险、无信号衰减，在检测心肌功能、组织学特征的同时，能准确评价静息及负荷状态下的心肌灌注，计算出心肌血流储备54O(I)通过心肌与血池信号对比或者注射顺磁性对比剂引起的信号强度改变，评价CAD确诊或疑诊患者的心肌缺血和微血管阻塞状况55o(2)在Tl加权像中，正常心肌显示随钱对比剂首过信号强度均匀上升；当存在微循环障碍时，缺血部位信号强度上升速度较邻近心肌节段延迟,表现为肉眼可见的相对低信号区域56o(3)腺昔负荷状态下的CMR心肌灌注成像,对于已知或可疑CAD的患者具有较好的诊断价值。在肿瘤浸润冠状动脉导致心肌梗死时，CMR可以有效发现心肌微循环梗阻,在T1加权像中，钱造影剂注入后滞留在梗死区域，形成与正常心肌之间的信号对比以及高信号梗死心肌中的低信号区域；严重心肌微循环梗阻患者会出现心肌内出血，其微血管完整性遭到破坏，血红蛋白进入心肌内引起T2弛豫时间的缩短,形成T2加权像明亮区域中的低信号区域5704 .MPI:SPECTMPI是CAD诊断处理最常用的方法之一，近年PETMPI的临床应用显著上升。MFPI在获得传统MPI的基础上，可以测定心肌绝对血流量及其CFR,其对CAD诊断、危险度分层及指导介入治疗的价值优于传统的MPIr并已用于冠脉微血管病变的诊断120MPl或MFPl主要适用于以下临床情况：（1）CAD诊断和危险度分层，特别是经临床判断CAD可能性较大的患者。MPI显示的可逆性心肌灌注异常和（或）MFPl所测定的CFR下降可用于冠脉病变的介入治疗决策；（2）肾功能不全的患者,这类患者不适合进行CCTA或冠脉造影检查，而MPl或MFPl检查对肾功能无影响；（3）已做CCTA或冠脉造影的患者，对于有明显狭窄但狭窄程度<90%的冠脉病变，如该冠脉区域CFR<2.0,提示可行介入治疗，如CFR2.0则可接受药物治疗；（4）外科手术前怀疑有CAD的患者，若MPl或MFPl检查结果正常,一般不需要做冠脉造影，给予药物治疗以控制危险因素即可；若检查结果异常，提示需对MPl表现为可逆性心肌灌注缺损或MFPICFR下降的病变冠脉行介入治疗；对于外科手术前已接受CAD介入治疗的患者,建议于外科术前复查MFPIz若结果无异常,患者可直接行外科手术，从而避免有创冠脉造影检查；(5)诊断冠脉微血管病变。若患者没有明显的冠脉狭窄(即狭窄<50%),MFPI测定的CFR<2.0则可诊断微血管病变;(6)诊断支架内再狭窄。介入治疗后症状复发，怀疑有支架内再狭窄的患者，建议行MFPI或MPl检查以明确靶血管区域是否有心肌缺血。因金属支架不透X射线，指南不建议这类患者行CCTA检查；(7)血运重建治疗术后可用于判断无复流患者的相应血管区域是否有心肌缺血或冠脉微血管病变,并判断血运重建治疗效果57-58L推荐意见10:放疗及化疗均可导致B中瘤治疗相关CADoCCTA可显示冠状动脉粥样硬化病变及其狭窄程度，适于临床怀疑有CAD但可能性相对较小的患者；CAC评分超过100时患者CAD风险增加、超过400时则显著增加，接受胸部放疗5-10年后的患者可以考虑行CAC检查以了解患者CAD风险。(COR11b,LOEB)推荐意见11:对于肿瘤治疗过程中出现胸闷胸痛疑似CAD的患者，若临床判断CAD可能性较大，心脏负荷试验结合MPLCMR或超声心动图技术均是优先考虑的检查方法。(CORI,LOEB)推荐意见12:肿瘤相关治疗也可导致冠脉微血管病变，超声CFVR、CMR定量灌注及其MFPI均可用于冠脉微血管病变的评估。(COR11b,LOEC)(四)肿瘤治疗相关心脏瓣膜病(VHD)肿瘤治疗相关VHD主要原因：(1)放疗和化疗导致的感染性心内膜炎；(2)继发于心肌损伤所致的左心功能不全；(3)原发性或继发性肿瘤侵犯或压迫瓣膜。其中放疗尤其是左胸或纵隔放疗是引起肿瘤治疗相关VHD主要原因，放疗能够直接损伤瓣膜和瓣下结构，影响瓣膜功能，最常见的是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流59o放疗损伤瓣膜多表现为瓣叶挛缩，因此，瓣膜反流比瓣膜狭窄更常见，狭窄性病变最常累及主动脉瓣。1.超声心动图检查：超声心动图可以显示瓣膜形态，对瓣膜狭窄或关闭不全进行定性和定量评估60,推荐临床使用超声心动图常规监测肿瘤治疗相关VHDo(1)超声心动图是评估瓣膜大小、形态、活动度、有无赘生物、狭窄与反流病变严重程度、继发心脏重构和功能改变、随访监测的重要工具。对于瓣膜狭窄的评估，需多切面测量瓣膜前向血流峰值流速、平均跨瓣压差，测量瓣面积。(2)对于LVEF降低的低血流量、低压差主动脉瓣狭窄LVEF50%,每搏量指数35mlm2,平均跨瓣压差40mmHg(1mmHg=0.133kPa),有效主动脉瓣口面积1.0cm2,可结合小剂量多巴酚丁胺负荷试验,进一步明确是否为真性重度主动脉瓣狭窄。(3)对于瓣膜反流程度的评估，除了观察瓣膜形态、心腔大小，还可结合半定量以及定量参数，包括缩流颈宽度、有效反流口面积、反流容积以及反流分数等。(4)三维超声心动图对于瓣膜病变累及范围及严重程度的评估具有重要参考意义。(5)对于经胸超声心动图不明确的病变，建议进一步行经食道超声心动图检查。(6)超声心动图是瓣膜介入或手术治疗前、治疗中、治疗后重要的评估和监测技术。2. CT检查：(1)超声心动图显示瓣膜钙化难以评估瓣膜严重程度时，多层螺旋心脏CT作为诊断和评估VHD的辅助手段,CT对于瓣叶钙化，尤其是主动脉瓣钙化评分具有很高的价值。(2)在怀疑左心室功能受损的患者出现低血流