最新：心肾综合征诊疗的临床实践指南2023（第二部分）.docx

最新：心肾综合征诊疗的临床实践指南2023（第二部分）第四部分CRS的治疗一、治疗原则1 .急性CRS（1、3、5型）：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。2 .慢性CRS（2、4型）：积极治疗原发疾病,改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。二、消除/减少诱发或加重心、肾功能障碍/进展的可控危险因素，积极治疗原发疾病【推荐意见】建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。（5,D)建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病,有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。（5,D）1型和2型CRS的肾功能恶化的危险因素包括CKD、高血压、糖尿病、冠心病、缺血性心肌病、肺水肿、肺动脉高压、老年、心衰病史、AKI病史，肥胖和恶液质也是危险因素5。AKl引起的容量超负荷、代谢性酸中毒、电解质紊乱（如高钾血症和低钙血症）等导致急性心功能不全*4型CRS常见的诱因包括容量超负荷、电解质紊乱、感染，以及CKD引发的贫血、晚期糖基化终产物、骨矿物质代谢紊乱（血钙、血磷、iPTH、维生素D及FGF-23异常）【。5型CRS常见病因包括脓毒症、肝硬化、系统性红斑狼疮、结节病、系统性硬化症、淀粉样变性和毒素I”。=.有效治疗液体超载，减轻静脉淤血，维持心血管状态稳定和肾脏血流灌注（一）普通利尿剂【推荐意见】建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。（5,D）首选伴利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。（1a,A） 推荐使用高渗盐水联合味塞米治疗利尿剂抵抗，可增加利尿效果，减少肾功能恶化和死亡风险。（1a,A） 伴利尿剂与静脉输注血清白蛋白、美托拉宗、氢氯暖嗪、托伐普坦或乙酰嗖胺联合使用，可改善伴利尿剂抵抗，提高利尿效果。（2a.B） 建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略,增加利尿效果，减少全因死亡和心衰再住院风险。（1b,A）1 .利尿剂的选择：首选伴利尿剂，其中托拉塞米综合作用最佳：12项随机对照研究1956例急、慢性心衰患者的网络荟萃分析中，味塞米的不良反应发生率最低，依次为阿佐塞米、托伐普坦和托拉塞米；托伐普坦的患者死亡率最低，依次为托拉塞米、阿佐塞米和味塞米；托拉塞米改善BNP和LVEF疗效最佳，依次为阿佐塞米和味塞米；考虑综合疗效，托拉塞米可能是心衰患者的最佳利尿剂【”8。2 .利尿剂给药方式（1）间歇性静脉注射不增加AKI患者严重不良事件：28项随机对照试验3228例AKI或具有AKI风险患者的荟萃分析结果显示，间歇性吠塞米治疗对患者死亡率、AKI新发/恶化、RRT、住院时间以及血肌酊峰值均无明显影响119。(2)静脉持续输注较静脉注射利尿效果更佳：10项随机对照试验735例急性心衰患者的荟萃分析中，静脉注射与持续静脉输注的每日吠塞米总剂量没有差别，但吠塞米持续静脉输注较静脉注射显著增加尿量和减轻体重，而住院时间、血肌肝、血钠和血钾无明显差异I?。3 .增强祥利尿剂疗效.减少伴利尿剂抵抗的方法(1)静脉输注血清白蛋白：8项交叉设计试验96例低白蛋白血症患者的荟萃分析结果显示，与单纯吠塞米比较，吠塞米联合白蛋白静脉输注显著增加尿量和钠排泄量I"。(2)与高渗盐水联合使用：11项随机对照试验2987例急性失代偿性心衰患者的荟萃分析结果表明，与单纯静脉注射吠塞米相比，高渗盐水和静脉注射味塞米显著增加每日尿量、体重减轻及24h尿钠排泄量，降低血肌酊、全因死亡率和心衰再入院率，显著缩短住院时间122。(3)与其他利尿剂联用：长期阻断Na-K-2CI共转运蛋白可引起远端肾小管细胞肥大及钠再摄取增强，降低伴利尿剂疗效，而伴利尿剂与口塞嗪类合用可以阻断远端肾小管钠再摄取增强的效果。34例容量超负荷且服用伴利尿剂的急性心衰患者前瞻性随机对照试验结果显示，与增加伴利尿剂剂量相比，联用乙酰嘤胺可增加伴利尿剂的利钠反应123 O(4谟于CA125水平指导利尿剂应用:160例1型CRS患者多中心、开放、随机对照研究结果显示，基于CA125指导的利尿剂治疗，72h内显著增加了味塞米使用剂量和尿量，并改善了eGFR(i24o380例急性心衰患者前瞻性多中心随机试验中与标准治疗比较基于CA125优化利尿剂剂量策略显著降低全因死亡或急性心衰再住院复合率、急性心衰复发和全因再住院复合风险、急性心衰住院率、全因住院率以及患者急诊就诊次数；急性肾衰竭、高钾血症或低钾血症的住院率无明显差别125。(二)托伐普坦【推荐意见】托伐普坦改善心衰患者呼吸困难，减轻CKD患者容量负荷，推荐用于CRS治疗。(1azA)大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险，应避免使用。(1azA)12项随机对照试验5577例急性心衰住院患者的荟萃分析结果显示,与单独使用传统利尿剂相比，添加托伐普坦可显著缓解短期呼吸困难，显著减轻水肿和体重；低剂量（7.515.0mg/d）托伐普坦显著降低肾功能恶化（血肌酊比基线增加26.5mmol/L）发生率，而高剂量（30mg/d）托伐普坦显著增加肾功能恶化发生率I126L14项随机对照试验5945例心衰住院患者的荟萃分析中，托伐普坦显著改善呼吸困难和降低体重，显著升高血钠，但血肌酊、住院时间、死亡率或再住院率无明显差别127。（三）超滤治疗【推荐意见】 对于合并严重容量超负荷的1期AKI的急性CRS或未达到血液透析（HD）/腹膜透析（PD）治疗指征的慢性CRS患者，推荐采用超滤治疗，而非作为利尿治疗失败后的替代治疗。（1a,A） 对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治疗指征的慢性CRS患者,建议采用HD/血液滤过或PD清除过多的容量负荷。（2b,B） 建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式。（5,D）超滤治疗是在不改变血浆成分构成的基础上排除循环中液体的体外循环治疗技术，超滤与利尿剂是互补的治疗选择，而不是替代策略128】。1 .超滤治疗效果优于利尿剂：8项随机对照试验608例合并失代偿性心衰的CRS患者系统综述和荟萃分析中，与利尿剂比较，超滤治疗显著增加体重减轻和液体净清除量，显著降低心衰恶化风险和再入院率，肾功能恶化和全因死亡率无明显差异129。2 .提前的血液净化治疗效果优于单纯超滤治疗：120例1型和2型CRS患者24个月的前瞻性纵向随访研究结果显示，与缓慢持续超滤（SCUF）比较，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）患者的平均生存时间显著增加，特别是尿量10ml/h患者平均生存时间增加更显著I130L88例1型CRS患者前瞻性随机对照研究结果显示，与超滤治疗比较，潮式PD治疗后120h血肌酊明显降低，显著增加72h和12Oh的LVEF、体重降低和净超滤量，显著减少出院后90d心衰再住院率和不良事件发生率I131L3 .建议CRS患者采用SCUF治疗模式：63例急性失代偿性心衰患者的回顾性分析表明，SCUF显著改善血流动力学参数，包括显著降低平均肺动脉压、中心静脉压、平均肺毛细血管楔压以及改善心脏指数，且不影响血肌酊和血尿素氮水平132。四.改善心脏功能，延缓肾脏功能进展改善心脏和肾脏功能是有效治疗CRS,改善患者预后的关键。对于急性CRS（1、3、5型）患者，由于目前缺乏改善AKI的特异性治疗手段，治疗的重点是改善患者心脏功能，降低死亡率；对于慢性CRS(2、4型)患者，肾功能恶化显著增加患者死亡风险，因此，延缓肾功能进展与改善心脏功能同为重要。改善CRS患者的心脏功能，基本上可参照2021年欧洲心脏病学会(ESC)S3以及2022AHAACCHFSA心衰管理指南133的建议；但应考虑肾衰竭对抗心衰药物体内代谢的影响，以及抗心衰药物的肾损伤作用，特别是对急性CRS(1.2、3型)患者的治疗。(一)伴有HFrEF的CRS药物治疗【推荐意见】ACEI或ARB具有心肾保护作用推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRSo(1axA) ACEI或ARB增加AKI风险，急性CRS应慎用。(1a1A) ACEI与ARB的疗效无差别；ACEl联用ARB不影响肾脏和心血管结局，且增加高钾血症风险，不建议用于伴有HFrEF的慢性CRS治疗。(1axA)血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)改善心脏和肾脏结局，但缺乏AKI和ESRD患者使用的临床证据；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但是GFR<30mlmin-i(1.73m2)一患者慎用，不建议应用于ESRD患者。(1a,A) 盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)改善心血管结局，降低蛋白尿；非奈利酮联合ACEI/ARB增加心脏保护作用,并改善肾功能；但MRA增加高钾血症风险；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但不应在eGFR<25mlmi-i(1.73m2)一患者开始治疗；急性CRS应慎用。(1axA) 阿利吉仑不改变心血管结局，增加肾功能恶化和高钾血症风险；不建议阿利吉仑或阿利吉仑联合ACEI/ARB治疗伴有HFrEF的CRS0(1b,A) B受体阻滞剂(本章节简称BB)改善伴有/不伴有CKD的心衰患者的心功能，不影响肾功能，改善患者心脏结局；推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS。(1azA) RAS阻断剂、MRA和BB的联合治疗改善心脏重构和心脏功能，推荐ARNI+BB或ARB+BB双联疗法以及ARNI+BB+MRA和ARB+BB÷MRA三联疗法治疗伴有HFrEF的慢性CRS,其中ARNl+BB+MRA疗效最佳。(1a,A) 钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂改善AKI预后以及心衰或CKD患者的肾脏功能和心脏与肾脏结局推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS,但是GFR<30mlmin-1（1.73m2）-ESRD或透析患者禁用。（1a,A） 左西孟旦改善心脏和肾脏结局，减少AKI发生风险；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS治疗，但GFR<3Omlmi-1（1.73m2）患者禁用。（1a,A） 米力农改善心功能和肾功能，但不影响心脏和肾脏结局；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（Ib7A） 多巴酚丁胺改善心功能和肾功能,对心脏和肾脏结局影响与左西孟旦和米力农无明显差别,推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（1a,A） 洋地黄类药物减少心衰患者的住院率，但不影响心脏结局；改善心衰患者的肾功能，但应避免洋地黄类药物中毒；推荐用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治疗。（1a1b,A） 奈西立肽改善循环淤血，但不影响全因死亡率，高剂量增加肾功能恶化风险，不推荐治疗急性CRS。（1a1b,A） 维立西呱降低慢性心衰住院风险，但对NT-proBNP>8000ng/L或心房颤动患者无明显疗效，不影响肾脏功能；推荐用于伴有HFrEF的慢性CRS。（1b,A）硝酸盐制剂可改善心衰患者的血流动力学，但不影响心脏结局；推荐用于伴有HFrEF的急性CRS短期治疗。(1bzA) 低剂量多巴胺增加尿量和改善肾功能，但不降低AKI发生、全因死亡和再住院风险；推荐用于利尿效果不佳的急性CRS短期治疗。(1a,A) 乌拉地尔降低血压，改善心功能，推荐用于合并高血压的急性CRS。(1a,A) 伊伐布雷定改善慢性心衰患者的心肺功能，降低死亡率和住院风险，但不改善急性心衰患者的心脏结局推荐用于伴有HFrEF的慢性CRSo(1a,A)LRAAS抑制剂(1)RAAS阻断齐IJRAAS阻断剂治疗心衰的作用：可以改善急、慢性心衰，显著减少心衰患者死亡率及住院风险。402例急性失代偿性心衰患者的ESCAPE试验中，与持续使用RAAS阻断剂比较，未使用或停止使用RAAS阻断剂患者的180d全因死亡率、心脏移植或全因住院的复合事件均显著增加；并且上述结果在253例急性失代偿性心衰患者的独立队列中得到验证134。RAAS阻断剂治疗CRS的作用：与单纯慢性心衰患者比较，RAAS阻断剂对2型CRS患者具有更大的治疗获益，有效降低2型CRS患者死亡风险；并且，RAAS阻断剂具有降低蛋白尿、延缓肾功能进展，防治4型CRS的作用。5项大型随机对照试验20573例伴有左室收缩功能障碍的心衰患者的荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，RAAS阻断剂显著降低合并肾功能恶化患者的全因死亡率【35。9项随机对照试验9797例35期CKD患者的荟萃分析结果显示，与对照组比较，RAAS阻断剂显著降低RRT和血肌肝倍增和非致命性心血管事件风险；但全因死亡率、心血管死亡率和不良事件无明显差异136。ACEl与ARB疗效无明显差别：ACEI与ARB降低心衰患者死亡率以及降低CKD患者蛋白尿和肾脏、心血管结局无明显差别。38项随机对照试验47662例心衰荟萃分析结果显示，ACEI与ARB的全因死亡率和心血管死亡率无明显差别1137。17项随机对照试验17951例CKD患者汇总分析表明ACEI与ARB降低尿蛋白效果无明显差异138L71项试验103120例糖尿病患者的系统综述和网络荟萃分析结果显示，ACEI与ARB治疗患者的心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的主要心血管结局风险和肾脏疾病进展（血肌酊倍增或ESRD）风险无明显差别139。ACEl联合ARB治疗的作用可增加降低尿蛋白和降低血压的作用，但对肾脏和心血管结局无影响，且增加高钾血症风险。72项随机对照试验10296例患者的荟萃分析表明,与ACEI或ARB比较，ACEI联合ARB显著降低尿白蛋白排泄量和尿蛋白排泄量以及eGFR水平，但血肌酊倍增、AKI、ESRDx死亡率和住院率的风险无明显差别；显著降低收缩压和舒张压；显著增加血钾水平和高钾血症发生率a。RAAS阻断剂诱发肾功能恶化和AKI的危险因素：增龄、利尿剂使用、脱水状态、心血管手术和炎症状态以及ACEI和ARB联用是RAAS阻断剂治疗过程中发生肾功能恶化和AKI的主要危险因素。依那普利治疗充血性心衰的随机、双盲、安慰剂对照试验数据的时间-事件分析结果显示，依那普利显著增加增龄引起肾功能下降的风险，合用利尿剂可进一步增加肾功能恶化风险1141Je312例接受RAAS阻断剂治疗的心衰患儿队列分析结果显示，安体舒通使用是AKI的独立危险因素，发生AKI患儿37.3%存在脱水m2。33项随机对照试验68405例患者的荟萃分析中，与单药ACEI或ARB比较,ACEI联合ARB显著增加肾衰竭以及高钾血症、低血压和因不良事件而停药的风险m3。(2)ARNI沙库巴曲/缴沙坦ARNl治疗心衰的作用：改善心脏重构和心脏功能，减少心血管事件发生，改善心脏结局。20项研究10175例心衰患者的荟萃分析结果证实，与ACEI/ARB比较，ARNI显著改善HFrEF患者NYHA心功能分级，显著增加6min步行距离和LVEF显著减少左室收缩末期容积、左室舒张末期容积、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、左房容积和左室质量指数；显著改善HFPEF患者NYHA心功能分级,显著减少左室收缩末期容积、左室舒张末期容积和左室质量指数1144。(2)ARNI的疗效优势：与ACEI或ARB比较,ARNI延缓肾功能进展，减少血钾升高和心血管事件风险，以及显著增强改善心脏预后的疗效。8399例NYHA11TV级合并LVEF40%心衰患者的前瞻性随机对照试验(Paradigm-HF)中，与依那普利比较，arni显著减少eGFR下降率、ESRD或血肌酎下降>50%的肾脏复合终点、心血管死亡或心衰住院以及全因死亡的风险145。Paradigm-HF研究二次分析结果显示，依那普利较ARNI显著升高严重高钾血症发生率，并且在包括试验期间新开始服用MRA患者的分析中，这种风险进一步增加146L但是ARNI是否诱发或加重AKI目前尚不清，缺乏临床试验证据。同样ARNI治疗ESRD的临床证据明显不足,并且可能加重ESRD并发症147；并且ARNI药品说明书明确eGFR<30mlmi-1(1.73m2)-1患者慎用，不建议ESRD患者应用。(3)MRAMRA有效治疗心衰，减少心血管事件，改善心血管结局"旦增加高钾血症风险。15项研究16321例心衰患者的荟萃分析结果显示，MRA显著降低HFrEF患者的心血管死亡、全因死亡和心血管住院风险，显著增加高钾血症风险148。MRA治疗急性心衰的有效性和安全性，目前缺乏临床试验证据。非奈利酮有效降低CKD患者蛋白尿，改善肾功能，减少心血管事件风险；但增加高钾血症和血钾升高的风险。5项随机对照试验13078例CKD患者的荟萃分析结果显示，与安慰剂组相比，非奈利酮显著降低ACR和eGFR下降、ESRD和心血管事件的风险；显著增加血钾水平和高钾血症发生风险149。但是非奈利酮是否具有改善AKI的作用目前尚不清楚，缺乏临床试验证据；并且，非奈利酮药品说明书明确不应在eGFR<25mlmirH(1.73)7患者开始治疗,进展至eGFR<15mlmi-1(1.73m2)患者应停止治疗。其他MRA:有效降低CKD患者蛋白尿,减少CKD患者心血管事件风险；但对肾功能进展无明显影响，并且具有诱发高钾血症、AKI.男性乳房发育和妇科肿瘤的风险。44项随机/准随机对照试验5745例伴有蛋白尿CKD患者的荟萃分析结果显示，与安慰剂或标准治疗比较，MRA对肾衰竭、死亡、心血管事件无明显影响，显著减少蛋白尿和收缩压；显著增加高钾血症、AKl和妇科肿瘤的风险【150。14项随机对照试验1309例透析治疗患者的系统综述和荟萃分析结果显示，与安慰剂或未治疗比较，MRA显著降低心血管死亡和全因死亡风险【"1o9项随机对照试验829例HD/PD患者的系统综述和荟萃分析结果显示，与安慰剂或标准治疗比较，螺内酯或依普利酮显著降低心血管死亡和全因死亡的风险，但显著增加高钾血症风险和男性乳房发育风险152。(4)肾素抑制剂阿利吉仑阿利吉仑不改变心衰患者和CKD患者的肾脏和心血管结局，并且增加肾功能恶化和高钾血症的风险。1639例LVEF40%的心衰患者多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中，与安慰剂比较，阿利吉仑治疗6个月和12个月的心血管死亡或心衰再住院复合终点均无明显差别；低血压和肾损害/肾衰竭发生率显著增加153。8561例接受ACEI或ARB治疗的糖尿病肾脏疾病和(或)心血管疾病患者的多中心、前瞻、双盲、随机对照研究中，与安慰剂比较，阿利吉仑的肾脏结局终点(终末期肾病、肾衰竭死亡、非透析/移植的RRT或血肌酊倍增)无明显差别，显著降低收缩压、舒张压、ACR,显著增加eGFR下降值、不良事件停止治疗率、高钾血症发生率和低血压发生率1”4。(5)RAAS的多重阻断效果©ACEI/ARB联合MRA的作用：ACEI/ARB联合非奈利酮改善糖尿病肾病患者的肾功能，减少心血管事件风险，但增加高钾血症的风险。7437例2型糖尿病合并中重度蛋白尿患者的多中心、前瞻、随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，与最大耐受剂量RAAS阻断剂比较，添加非奈利酮显著降低心血管原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中或因心衰住院的复合风险以及肾衰竭、eGFR下降57%或因肾病死亡的复合风险【155。4项随机对照试验13945例糖尿病肾病患者的荟萃分析结果表明，与RAAS阻断剂比较，RAAS阻断剂联合非奈利酮显著降低ACR和eGFR降低40%的患者比例,显著增加高钾血症发生率1156。ACEI/ARB联合其他MRA增加改善心衰患者的心脏功能和心肌重塑、降低死亡风险的疗效；但增加血肌酊升高和高钾血症的风险。8项随机对照试验3929例NYHAI11级且LVEF45%的慢性心衰患者的荟萃分析结果显示，与标准治疗（ACEI和ARB或BB）比较，标准治疗联合MRA（安体舒通、依普利酮或坎利酮）显著降低全因死亡和心衰再住院的风险，改善LVEFz显著降低左室收缩末期容积、左室舒张末期容积和左室质量；显著降低BNP浓度，但显著增加血肌酊浓度和高钾血症发生风险【”7。ACEI/ARB联合阿利吉仑：减少心衰住院风险，但增加肾功能损害和高钾血症的风险。12项随机临床试验34131例心衰患者系统综述和荟萃分析中，与单纯ACEI或ARB比较，阿利吉伦联合ACEI/ARB对全因死亡风险无明显影响，显著降低心血管死亡或心衰住院风险；但增加总体不良反应事件风险40%、肾功能损害风险40%、高钾血症风险44%和低血压风险42%158。2.BB(1)BB改善慢性心衰患者的心脏功能和预后：11项随机、双盲、安慰剂对照试验的18637例心衰患者个体数据荟萃分析结果显示，BB显著增加LVEF<50%患者的LVEF,降低窦性心律患者的全因死亡和心血管死亡风险，但对LVEF50%患者和(或)心房颤动患者无明显作用159。(2)BB改善CKD患者的心脏功能，减少心血管事件，降低死亡率：8项随机对照试验6949例35期CKD患者的荟萃分析中，对伴有心衰CKD患者的分析结果显示：BB显著降低了全因死亡、心血管死亡率和猝死的风险【16。4项随机对照试验和2项观察性研究的2998例维持性HD患者的荟萃分析结果显示，与非卡维地洛治疗比较，卡维地洛显著降低全因死亡率、心血管事件和住院率,显著增加LVERl61L(3)卡维地洛较选择性1受体阻滞剂的优势：卡维地洛降低心衰患者全因死亡风险的作用更强Jl项卡维地洛与选择性3受体阻滞剂的随机、对照、直接比较试验的系统综述和荟萃分析中，与选择性i受体阻滞剂(阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔和奈比洛尔)比较，卡维地洛显著降低收缩期心衰患者全因死亡率；卡维地洛较美托洛尔显著降低全因死亡率，但与比索洛尔或奈比洛尔比较，全因死亡率无明显差别1623. RAAS阻断剂.MRA和BB的联合治疗：ARNI+BBxARB+BBxARNI÷BB÷MRA分别是改善LVEF最有效的双联和三联疗法，ARNI÷BB÷MRA降低全因死亡率效果最强。55项随机对照试验12727例HFrEF心衰患者的贝叶斯网络荟萃分析结果显示，改善LVEF的疗效，ARB+BB和ARNI+BB是前两个有效双联疗法，ARNI÷BB÷MRA优于单联、双联和其他三联疗法；改善NYHA分级的疗效，ACEI+ARB+BB、ARB+BB和ACEI+BB显著优于ACEU16357项随机对照试验NYHA11级心衰患者的随机效应网络荟萃分析结果表明，ARNI+BB+MRA降低全因死亡率效果最强，其次是ACEI+BB+MRAI164L4. SGLT-2抑制剂(1)SGLT-2抑制剂改善心血管结局和肾功能：DAPA-HF和EMPEROR-ReducedTrial合并的8474例HFrEF患者系统综述和荟萃分析结果显示，SGLT-2抑制剂显著减少全因死亡、心血管死亡、首次心衰住院以及首次eGFR下降50%ESRD或透析治疗的肾脏复合事件的风险，显著增加eGFR水平1165。(2)SGLT-2抑制剂改善AKI患者预后，降低CKD患者蛋白尿，改善肾功能和肾脏结局，减少心血管事件的风险：4401例2型糖尿病、CKD和ACR3005OOOmg/g参与者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中，与安慰剂相比，卡格列净显著增加AKI后30d内肾功能完全恢复率,降低肾功能未恢复率1166。CREDENCE试验3836例患者数据的事后分析结果显示,与安慰剂相比,卡格列净组平均ACR降彳氐31%(95%C7:27%36%),且ACR每降彳氐30%,ESRD、血肌酊倍增或肾死亡的风险降低29%HR=S7%,95%670.76),心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的风险降低8%(HR=Q92,95%C7:0.88-0.96)以及因心衰或心血管疾病死亡住院风险降低14%(HR=O.86l95%CI:0.810.90)1167Io但依据SGLT-2抑制剂的药品说明书，重度肾损害eGFR<30mlmin-i(1.73m2)-、ESRD或透析患者禁用SGLT-2抑制剂。5. .心肌正性肌力药物(1)钙增敏剂左西孟旦静脉注射左西孟旦适用于短期改善心衰,并可治疗心源性、感染性休克；依据药品说明书禁用于严重肝功能障碍和eGFR<30mlmirH(1.73m2尸患者，严重低血压、心动过速、心房颤动或致命性心律失常的患者慎用，并降低血钾和Hbo左西孟旦具有确切的抗心衰作用，降低死亡率。25项随机对照试验5349例失代偿性心衰患者的荟萃分析结果显示，左西孟旦显著降低长期死亡率、收缩压、全身血管阻力、左室收缩末期内径和E/A比值，显著增加LVEF168。8项随机对照试验424例晚期慢性心衰患者的荟萃分析中，与安慰剂比较，左西孟旦显著降低死亡率，显著改善LVEF169左西孟旦减少心衰患者AKI风险，改善肾功能。33项随机对照试验3879例心衰患者的荟萃分析中，左西孟旦显著降低RRT和AKI的风险,显著增加eGFRli70o(2)磷酸二酯酶(PDE)-3抑制剂米力农：米力农改善急性心衰患者的心肌收缩功能，但降低死亡率作用不确切。4项随机试验303例急性心肌梗死后急性心衰患者的荟萃分析结果显示，米力农显著增加LVEF和心输出量，但死亡率、心率、血压、室性早搏、胃肠道反应、室性心动过速或室颤均无明显差别【mi。28项随机对照试验1806例心源性休克患者的网络荟萃分析结果显示，降低病死率的能力：米力农左西孟旦>去甲肾上腺素>重组人脑利钠肽>多巴酚丁胺>肾上腺素>多巴胺>常规治疗172。米力农改善慢性心衰患者的肾功能，但不改善心血管和肾脏结局。951例慢性心衰急性加重期患者治疗策略的多中心、随机、双盲、安慰剂对照(OPTIMECHF)试验结果显示，与安慰剂比较，米力农组的平均心血管疾病住院天数、住院死亡率、60d死亡率以及死亡或再入院复合事件发生率均无明显差别173。949例OPTIMECHF试验患者的回顾性分析结果显示，与安慰剂比较，米力农显著减少住院期间血尿素氮增加值和eGFR下降值，但肾功能恶化患者比例以及60d内心血管住院天数和死亡率无明显差别174。(3)肾上腺素能受体激动剂多巴酚丁胺：多巴酚丁胺改善急、慢性心衰的心功能,并且不影响肾功能。122例接受标准心衰治疗后LVEF435%的急性失代偿性心衰患者的回顾性研究中，多巴酚丁胺显著降低NT-ProBNP和平均肺动脉压,显著增加LVEF和6min步行距离9。32例慢性心衰(LVEF<40%师肾功能受损eGFR<80mlmin-1(1.73m2)一患者的随机、双盲、平行对照试验中，多巴酚丁胺显著增加心输出量、心脏指数、全身供氧量、中心静脉血氧饱和度、动脉血氧饱和度及心率，显著降低中心静脉压和肺毛细血管楔压及全身血管阻力指数；显著增加肾血浆流量，显著降低肾血管阻力和肾小球滤过分数，eGFR无明显变化【176。(4)洋地黄类药物：洋地黄类药物可减少心衰患者的住院率，但不影响心脏结局。52项临床试验621845例患者系统综述中，7项心衰患者的随机对照试验结果显示，与对照组比较，地高辛的全因死亡风险无明显差别；在心衰和(或)心房颤动患者中地高辛与心血管死亡率无明显关联，但在其他患者中地高辛显著增加心血管死亡风险；在全部患者中地高辛显著降低全因住院风险I177Ie洋地黄类药物可改善心衰患者的肾功能，并且肾功能恶化与地高辛中毒密切相关。DIG试验中980例具有1年中心实验室检测血肌肝结果的患者分析中，与安慰剂比较，地高辛显著增加肾功能改善率；显著降低肾功能改善患者的无住院生存率178)。DIG试验事后分析结果显示，地高辛中毒患者的血肌肝浓度均显著升高179。(5)不同种类正性肌力药物的比较：多巴酚丁胺与左西孟旦的比较:与多巴酚丁胺比较，左西孟旦改善心脏功能和死亡风险的疗效无明显差别，但改善心衰患者的肾功能。19项随机对照试验2385例心源性休克和低心排出量综合征患者的荟萃分析中，左西孟旦与多巴酚丁胺的短期死亡率和长期死亡率无明显差别【18。】。32例慢性心衰(LVEF<40%)和肾功能受损GFR<80ml-min1-(1.73m2)-1B者的随机、双盲、平行对照试验结果显示，左西孟旦显著增加eGFRz而多巴酚丁胺无明显变化，多巴酚丁胺显著降低肾小球滤过分数，而左西孟旦无明显变化176。米力农与多巴酚丁胺的比较：改善心衰患者心脏和肾脏结局无明显差别。192例心源性休克患者随机、双盲、平行对照试验(DOREMI试验)结果显示，米力农与多巴酚丁胺治疗后的全因住院死亡、复苏性心脏骤停、心脏移植或机械循环支持、非致命性心肌梗死、短暂性脑缺血发作或卒中以及RRT的复合终点事件、全因住院死亡、复苏性心脏骤停、机械循环支持或RRT均无明显差别【181】。左西孟旦与米力农的比较：改善心衰的疗效无明显差别。31例左室功能正常、主动脉瓣置换术后患者的随机、盲法研究中，左西孟旦与米力农治疗后中心静脉压、肺毛细血管楔压、收缩压和心率均无明显变化；2种药物最高输注率下增加的心脏指数、心输出量指数、左室应变及收缩应变率无明显差别，均改善早期左室舒张，但2组间无明显差别182。6 .血管扩张剂(1)重组人脑利钠肽奈西立肽：奈西立肽可改善循环淤血，降低全身血管阻力和肺毛细血管楔压，有效治疗心衰，但不影响全因死亡率；并且高剂量增加肾功能恶化风险。22项随机试验38064例失代偿性心衰患者的荟萃分析中，高剂量奈西立肽显著降低全身血管阻力和收缩压；低剂量奈西立肽显著降低全身血管阻力、肺毛细血管楔压和右心房压，对血肌肝和血尿素氮无明显影响；显著降低室性心动过速和心脏骤停风险，但显著增加低血压和心动过缓风险183。15项随机对照试验9623例急性失代偿性心衰患者的荟萃分析结果显示，高剂量奈西立肽增加肾功能恶化风险，但标准剂量和低剂量对肾功能没有影响I3。(2)可溶性鸟苜酸环化酶(SGC)刺激剂维立西呱：维立西呱降低慢性心衰住院风险，但NT-proBNP>8000ng/L或心房颤动患者无明显疗效不影响肾脏功能。VICToRIA试验中4133例NT-proBNP<8000ng/L患者中维立西呱治疗显著降低心衰住院或心血管死亡复合、心衰住院及心血管死亡风险；而672例NT-proBNP>8000ng/L患者中心衰住院或心血管死亡复合风险无明显差别185】；维立西呱显著降低无心房颤动患者的首次心衰住院或心血管死亡复合风险、心衰住院以及心衰住院和全因死亡复合风险，但心血管死亡或全因死亡无明显差别【86；与安慰剂比较，维立西呱的eGFR和血肌肝变化轨迹无明显差别，并且维立西呱改善心衰住院或心血管死亡复合风险的作用不受基线eGFR和肾功能恶化的影响W。(3)硝酸盐制剂：硝酸盐制剂可明显改善心衰患者的血流动力学和临床症状，可能有助于改善患者长期生存；但对患者短期再住院和死亡率无明显影响，并缺少对肾脏血液动力学和肾功能影响的临床证据。45例HFrEF患者多中心、随机、双盲、交叉试验中，与安慰剂比较，西米拉诺或硝酸甘油干预后的心搏量指数、E波速度、E/E，和E/A比率明显降低，血压降低程度明显增加188。106例急性心衰综合征患者前瞻性随机对照试验中，与标准治疗比较，标准治疗基础上静脉注射尼可地尔可显著改善呼吸困难和EE',但60d全因死亡率和再入院率无明显差别189。硝普钠改善急性心衰的血液动力学，但降低死亡率的作用不确切。50例急性心肌梗死患者随机对照试验中，与味塞米比较，硝普钠显著降低肺毛细血管楔压和全身血管阻力，显著增加心脏指数，但全因死亡率无明显差别19。(4)低剂量多巴胺：低剂量多巴胺(剂量5gkg-imi,一般为24gkg-imirH)增加尿量，改善肾功能，但不影响心血管事件和死亡率。6项随机对照试验和1项回顾性研究587例心衰患者的荟萃分析结果显示，低剂量多巴胺显著增加eGFR和尿量，显著降低血肌酊和血尿素氮，但不影响死亡率和再入院率。(5)乌拉地尔：乌拉地尔有效改善合并高血压的急性心衰患者的心脏功能。7项随机对照试验1028例合并高血压的急性心衰患者的荟萃分析结果显示，与硝酸甘油比较，乌拉地尔治疗7d显著增加LVEF和心脏指数,显著降低收缩压、NT-proBNP和左室舒张末期容积，显著减少并发症口92。7 .伊伐布雷定在抗心衰标准治疗的基础上添加伊伐布雷定，可改善慢性心衰患者的心肺功能和左室重塑，但是无明显减少心血管事件和降低死亡率的作用。22项随机、安慰剂对照试验24562例慢性心衰患者的系统综述和荟萃分析结果显示，与标准心衰治疗比较，添加伊伐布雷定可显著降低心率，显著增加LVEFz并改善NYHA分级；显著减少每分钟通气量/二氧化碳生成量比值，显著增加最大摄氧量；显著降低心血管死亡或心衰恶化、心衰、心衰死亡和住院治疗的风险，但全因死亡和心血管死亡风险无明显差别；运动能力无明显差别，但显著增加6min步行距离193。8 .新型抗心衰药物的优势(1)SGLT2、ARNI和维立西呱：与标准抗心衰治疗(ACEI/ARB.MRA和BB)比较，SGLT-2xARNI和维立西呱减少心血管死亡与心衰住院风险-综合疗效SGLT-2最佳。6项随机对照试验22820例HFrEF患者的网络荟萃分析结果显示，与标准治疗比较，ARNL维立西呱和SGLT-2抑制剂显著减少心血管死亡或心衰住院的复合风险-网络分析结果显示,SGLT-2抑制剂改善心血管死亡或心衰住院的复合风险以及心衰住院风险的作用最强，ARNI改善心血管死亡风险的作用最强；而维立西呱在所有结果中均排名第三【194。(2)奈西立肽：与多巴酚丁胺比较，奈西立肽改善心脏功能无明显差别，但增加患者生存率，减少再住院率。122例接受标准心衰治疗后LVEF35%的急性失代偿性心衰患者的回顾性研究中，左西孟旦和多巴酚丁胺改善LVEFxNT-proBNPx平均肺动脉压、6min步行距离及CTnI的疗效无明显差别1751。7项队列研究2707例急性失代偿性心衰患者的荟萃分析结果显示，与奈西立肽比较，多巴酚丁胺显著降低生存率，但亚洲人群中无明显关联；多巴酚丁胺显著增加再入院率195。(3)左西孟旦：与多巴酚丁胺比较，左西孟旦降低患者短期死亡率，但长期死亡率无明显差别。19项随机对照试验2385例心源性休克或低心排出量综合征患者的荟萃分析中，与多巴酚丁胺比较，左西孟旦降低短期死亡率，但长期死亡率无明显差别；显著增加心脏指数，显著降低肺毛细血管楔压，平均动脉压(MAP)无明显变化【18。】。(二)伴有HFmrEF或HFpEF的CRS药物治疗【推荐意见】 SGLT-2抑制剂降低心衰及其住院风险，降低3期以上CKD患者的心血管结局和死亡风险，改善蛋白尿进展，推荐用于伴有HFmrEF或HFPEF的CRS治疗"旦是eGFR<30mlmin-1(1.73m2)ESRD或透析患者禁用。(1a,A) ACEI/ARB降低蛋白尿，但不改善心脏结