最新尿管相关尿路感染的抗生素治疗.docx

最新尿管相关尿路感染的抗生素治疗导尿管相关尿路感染尿管相关尿路感染（UTl）指在无其他明确感染源的前提下，留置导尿的患者出现UTI的症状或体征,且尿管中尿细菌水平显著升高或拔除尿管后48小时内中段清洁尿细菌水平显著升高。尿管相关UTI是留置导尿患者常见的并发症,可以表现为下尿路感染症状，也可以表现为上尿路感染症状。通常情况下，留置导尿的时间越长，越容易在尿中发现细菌,几乎所有留置导尿时间超过1月的患者都会出现细菌尿。为了优化尿管相关UTI的抗生素使用，减少抗生素耐药，2018年10月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）联合英国公共卫生部（PHE）共同发布了尿管相关UTI抗生素使用指南。本指南主要针对儿童、青少年以及成人尿管相关UTl患者。尿管相关u的治疗1 .表现为无症状细菌尿的尿管相关UTl患者不需要常规使用抗生素治疗。2 .一旦出现尿管相关UTI,应考虑拔除尿管；若病情不允许拔除尿管，且尿管已留置超过7天，应尽快更换尿管。不要因为拔除或更换了尿管而延迟抗生素治疗。3 .抗生素治疗前需留取尿液标本，应留取尿管内尿液；留取尿液标本应通过专门的取样通道，并注意无菌原则。若已更换尿管，则从新的尿管中留取尿液样本；若已拔除尿管，则留取中段清洁尿。(个人经验：不要直接从尿袋中留取尿液标本，可在消毒的前提下，用无菌空针从尿管中抽取尿液标本。)4 .留取尿液标本后送检尿培养和药敏试验，同时需注意是否为疑似尿管相关UTIz以及已经使用过的抗生素。5 .使用抗生素治疗尿管相关UTI时需考虑以下因素：(1)症状的严重程度。(2)发生并发症的风险，尤其是已知或疑似存在泌尿生殖道结构或功能异常，或免疫抑制的患者，其发生并发症的风险高。(3)既往尿培养和药敏试验结果。(4)既往使用过的抗生素，因为其可能导致细菌耐药。6 .当获得尿培养和药敏试验结果后，应评估现有治疗抗生素是否敏感；若存在细菌耐药，应根据药敏试验结果更换敏感抗生素治疗，尽可能使用窄谱抗生素治疗。7 .给予抗生素治疗的同时，应建议患者加强自我护理，同时需告知患者以下注意事项：(1)抗生素治疗过程中可能出现的不良反应，尤其是腹泻和恶心。(2)若出现下述情况之一，需及时前往医院就诊：任何时候症状加重抗生素治疗48小时内症状未改善患者全身情况变差疗效再评估1.尿管相关UTI患者在抗生素治疗期间，任何时候症状加重或抗生素治疗48小时内症状未改善，需再次评估患者。同时需考虑以下因素：(1)其他可能诊断。(2)是否存在症状或体征提示患者患有更严重的疾病，比如脓毒血症。(3)既往使用过的抗生素，因为其可能导致细菌耐药。转诊和寻求专业建议1 .若尿管相关UTI患者存在相关症状或体征，提示患者患有更严重的疾病(如脓毒血症)，需及时转诊至住院治疗。2 .若尿管相关UTl患者出现下述情况，需考虑转诊或寻求专业建议：(1)患者严重脱水或无法口服补液和药物。(2)妊娠患者。(3)发生并发症的风险高的患者(如已知或疑似存在泌尿生殖道结构或功能异常的患者，或患有潜在疾病的患者，如糖尿病、免疫抑制)。(4)反复发生尿管相关UTI的患者。(5)对口服抗生素耐药的患者。自我护理1 .建议尿管相关UTl患者口服扑热息痛止痛。2 .建议尿管相关UTl患者多饮水以避免脱水。抗生素的选择表116岁及以上非妊娠女性及男性尿管相关尿路感染患者口服抗生素推荐抗生素剂量和疗程若无上尿路感频状，首选口服抗3睦啖喃妥因（若蛆废:45mlmm）1OOmg缓释剂>一天两次>疗程7天。甲氧的虻（若抗至羞耐药风险低）200mg,一天两次，疗程7天。阿莫西林（仅药敏试蛤提示为敏感抗生素）500mg,一天三次，疗程7天。若无上尿路感染症状，次选口服抗3睦（当首选口服抗生素不适合时）匹美西林（一种青毒素）初始剂量400mg,然后200mg,天三次，疗程7天。若存在上尿路感颊状，首先口服抗生素头抱氢不500mg,一天两次或三次（严重感染时可至lL5g,一天三次或四次）>疗程710天。复合阿莫西林-克拉维酸（仅药敏试睑提示为敏感抗生素）500125mg,一天三次,疗程710天。甲氧节咤（仅药敏试脸提示为敏感抗生素）200mg,一天两次，疗程14天。环丙沙星（需警惕不良反应）500mg,一天两次,疗程7天。表216岁及以上非妊娠女性及男性尿管相关尿路感染患者静脉用抗生素推荐抗生素剂量和疗程首选静脉邮生素（若患者因区吐不能口限药物，或全身情况较差时）。当存在细菌耐药或腋毒血症忖，印S合使用进素。复合阿莫西林-克拉维酸（仅联合使用，除非药敏试脸提示为敏感抗生素）L2g,一天三次。头抱口夫辛O.75g-1.5g,一天三或四次。头抱曲松l2g,天一次。环丙沙星（需警惕不良反应）400mg,一天两或三次。庆大霉素初始57mgkg,一天一次，后续剂量根据血清庆大毒素浓度调整。阿米卡星初始15mgkg,一天一次（最大单次剂量L5g,一天一次），后续剂量根据血清阿米卡星浓度调整（最大每疗程）。次选静脉用生素咨询当地微生物学家。抗生素剂量与疗程首选口服抗生素头抱氨茶SOOmg,一天两或三次（严重感染时可至 lL5g, 天三或四次），疗程710天。表312岁及以上妊娠女性尿管相关尿路感染患者抗生素推荐头抱吠辛IO75gL5g,一天三或四次。次选抗生素或联合应用生素（当存在细菌耐药或脓毒血症时）咨询当地微生物学家。表416岁以下儿童及青少年尿管相关尿路感染患者口服抗生素推荐抗生素剂量与疗程3个月以TJLS转诊治儿科医生，给予静脉浴注抗生素治疗。3个月及以JJL童首选口1胜素甲氧节碇（若抗生素耐药风险低）3个月5个月，4mgkg（大单次剂，200mg）或者25mg,一天两次，疗程710天。6个月5岁，4mgkg（最大里次剂量200mg或者50mg,一天两次，疗程710天。6岁71岁，4mgkg（最大单次剂量200mg）或者100mg,一天两次，疗程7T0天。12岁T5岁，200mg,一天两次，疗程770天。阿莫西林仅药敏试验提示为敏感抗生素）3月71月，12Smg,T次，疗程770天.1岁T岁，250mg,三三次，疗程710天。5岁75岁，500mg,T次，疗程710天.头抱a珠311月，125mgkg或125mg,一天两次，疗程710天（严重感染时可给予25m”g,一天2T次最大剂*1g,一天四欠D.IT岁，12.5mgkg,一夫两次；或125mg,一天三次，疗程77。天（严重感染时可给f25mgkg,一天24冽最大剂量Ig,一天四次D岁，12.5mgkg,三两次I或250mg,S三次，疗程710天（严重感染时可给25mgkg,一天27次偎大剂量1g,一天四次1275岁，500mg,一天两次或三次（严重感染8寸至lL5g,一天三或四;欠），疗程770天。复合阿莫西林克拉维酸（仅为敬幡提示为敏喻生素）311月，O.25mlkgl2531混悬剂，三三次，疗程770天（严直感染寸双信界蜃.15岁，OsmlkgI2531混悬剂，或5ml12531混息剂，一天三次，疗程770天（产重感染时双倍剂量）."11岁，0.15mlkg25062混悬剂，或Sml25062混悬剂，一天三次，疗程770天（严重思涵寸双倍剂景）。1215岁，2S0l25mg或SoOI25mg避悬剂，三次，疗程7I0天。首选静脉照进素（如果患者因®吐不能口服药物，或全身情况较差时）O当存在细菌耐药邮毒血症忖，可联合使丽生素。复合阿莫西林-克拉维酸（仅联合使用，除非药敏试蛉提示为敏感抗生素）3月15岁，3Omgkg,一天三次（最大剂量1.2g,一天三次）o头抱吠辛3月15岁，20mgkg,一天三次（最大单次剂量750mg）；严重感染时增加至50-60mgkg,一天三或四次（最大单次剂量l5g）o头抱曲松3月11岁（5Okg以下）,50-8Omgkg,一天一次（最大剂量每天4g）。*11岁（5Okg及以上）l2g,天一次。1215岁，l2g,天一次。庆大霉素初始7mgkg,一天一次，后续剂量根据血清庆大毒素浓度调整。阿米卡星初始15mgkg,一天一次，后续剂量根据血清阿米卡星浓度调整。次选静脉用进素咨询当地微生物学家注：eGFR,估计肾小球滤过率。抗生素治疗注意事项1 .选择抗生素治疗前，需参考当地抗生素耐药数据。2 .如果患者能口服药物，且病情允许，建议首选口服抗生素治疗。3 .静脉输注抗生素治疗48小时后需再次评估患者病情，若病情允许应改为口服抗生素治疗，总疗程不超过10天。4 .选择抗生素治疗前，需参考既往尿培养和药敏试验结果，以及既往使用抗生素情况。5 .若eGFR为3044ml/min,仅潜在获益大于风险时，方可谨慎使用味喃妥因用于治疗疑似或明确的多重耐药菌所致的单纯性下尿路感染。6 .味喃妥因和匹美西林仅适用于单纯性下尿路感染，对于伴有上尿路感染症状或尿管阻塞的患者并不适用。7 .过去3个月内未使用过该抗生素，既往尿培养和药敏试验提示该抗生素为敏感抗生素（但未使用过），以及当地流行病学提示该抗生素耐药率低的年轻人，其发生该抗生素耐药的风险低。而近期使用过该抗生素，以及看护中心的老年人，发生该抗生素耐药的风险高。8 .欧洲药品管理局药物警戒性风险评估委员会建议限制使用喋诺酮类抗生素，因其可能致残以及导致肌肉、肌腱、骨骼、神经系统的潜在长期副作用。但对于伴随上尿路感染症状的尿管相关UTI患者，嗟诺酮类抗生素仍不失为一种选择，因为这类感染普遍较重。9 .使用庆大霉素和阿米卡星需定期监测血药浓度和肾功能。10 .年龄段剂量适用于该年龄段平均体重的儿童，在临床实践中，临床医生还应将年龄段剂量与其他因素结合考虑，如病情的严重程度，以及患儿体重与该年龄段平均体重的关系。11 .若儿童或青少年患者正在进行预防性抗生素治疗，应改用其他不同抗生素，而不是在现有抗生素的基础上加大剂量。12 .若不能静脉输注抗生素，如果合适，可考虑肌肉注射抗生素。预防尿管相关尿路感染1 .对于短期或长期留置尿管的患者，不推荐常规预防性使用抗生素预防尿管相关UTIe2 .若出现急性尿路感染症状，及时前往医院就诊。