最新《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2023版)》解读.docx

最新中国慢性创伤后疼痛诊疗指南（2023版）解读随着社会现代化的快速发展，交通事故、烧伤等意外创伤事件呈现快速增长，多发创伤后的慢性疼痛发生率为46%85%1。尽管如此，目前临床上对慢性创伤后疼痛（CPTP）认识不足，临床诊疗亟待规范。近日，国家卫健委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组系统检索了国内外知名数据库,主要选择系统评价、Meta分析、随机对照试验、专家共识、临床指南等高质量循证医学证据文献，采用推荐分级的评估、制定与评价分级系统证据级别及推荐强度和共识会议法，制定了2023年中国慢性创伤后疼痛诊疗指南，为规范CPTP的诊疗提供参考和指导0。CPTP是组织损伤（包括烧伤在内的任何J创伤）后发展或加重的慢性疼痛。疼痛既可局限于损伤区域，亦可投射到位于该区域的神经支配区。深部躯体或内脏组织损伤后相应皮肤区域可出现牵涉痛。尽管CPTP往往发展成为神经病理性疼痛，但最新国际疾病分类11（ICD-11）仍将其归类为慢性术后或创伤后疼痛。中国慢性创伤后疼痛诊疗指南基于ICD-11将CPTP分为6类：慢性烧伤后疼痛（CPABI慢性周围神经损伤后疼痛、慢性脊髓损伤后疼痛、慢性脑损伤后疼痛、慢性挥鞭伤后疼痛和慢性肌肉骨骼损伤后疼痛（CPAMSI）2o慢性周围神经损伤后疼痛的治疗疼痛是身体受到损伤时的一种不愉快的感觉和情绪性体验。慢性周围神经损伤后疼痛是由周围躯体感觉神经系统受到损伤后引起的持续性复发性疼痛，发病率为8%26%,临床上多表现为神经支配区域的痛觉超敏、痛觉过敏、持续性疼痛或感觉异常2。这种长期延绵不断的疼痛，会使人体各器官、各系统的功能发生紊乱乃至异常，同时影响患者情绪，使患者沮丧甚至濒临"崩溃。药物治疗是慢性周围神经损伤后疼痛最常见的治疗手段，药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也考虑到抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。物理治疗（重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激）及疼痛微创介入治疗（背根神经节神经调控和外周神经刺激）等方案也是治疗慢性周围神经损伤后疼痛的有效手段。对于药物治疗，指南推荐了加巴喷丁（A1美洛加巴林（A1）等药物0。加巴喷丁的治疗推荐主要基于一项随机双盲、安慰剂对照、多中心研究3,该研究评价了加巴喷丁治疗外伤性或术后周围神经损伤引起的神经病理性疼痛的疗效和安全性，剂量为2400mgdo研究显示，与安慰剂相比,加巴喷丁可显著缓解疼痛（p=0.015X加巴喷丁组疼痛缓解230%的患者比例显著高于安慰剂组（p=0.040）,显著改善由于疼痛引起的睡眠障碍（p=0.0016X加巴喷丁组的患者对变化的总体印象（p=0.023）和临床医生对变化的总体印象（p=0.037）评分均显著优于安慰剂组。美洛加巴林为新型加巴喷丁类药物，于2019年在日本被批准用于周围神经病理性疼痛。基于多项研究，美洛加巴林在本指南中获得慢性周围神经损伤后疼痛的A1推荐。一项前瞻性、单臂、开放标签研究MIROP研究），评估周围神经病理性疼痛患者由普瑞巴林转换为美洛加巴林的耐受性和有效性。在完成研究的136例（89.5%）患者中，嗜睡、头晕和外周水肿的总发生率分别为41.4%、15.8和2.6%。大多数患者（>70%）为轻度不良事件（AE）,>70%的患者能够将美洛加巴林的剂量滴定至有效剂So从普瑞巴林转换为美洛加巴林期间，患者疼痛得到了很好的控制，研究结束时,观察到患者的平均VAS疼痛评分较基线显著降低（15.7mm,P<0.0001）o另一项随机开放标签研究（MiroTAS）中，对比了腰椎管狭窄症（LSS）患者接受美洛加巴林+非苗体抗炎药（NSAID）或NSAID单药治疗的疗效。主要研究终点是下肢疼痛VAS评分从基线至第12周的变化。共纳入符合条件的患者220例。第12周时，与NSAID组相比，美洛加巴林和NSAID组的EQ-5D-5L评分的改善显著更大平均差，0.0529,P=0.0357第12周时，美洛加巴林+NSAID组患者对变化的总体印象（PGIC）评分3分和2分的患者比例高于NSAID组（76.2%vs50.0%,P=0.0006和47.6%VS32.4%,P=0.0523表明在NSAID基础上加用美洛加巴林可以改善LSS患者的周围神经病理性疼痛。此外，5%利多卡因贴剂（A2I草乌甲素（A1）、地塞米松棕梅酸酯（B1）也因其良好的安全性和耐受性，被指南推荐用于治疗慢性周围神经损伤后疼痛。慢性脊髓损伤后疼痛的治疗慢性脊髓损伤后疼痛是脊髓损伤后最常见的并发症，严重影响患者身心健康，给患者日常生活带来极大负担。慢性脊髓损伤后疼痛复杂，持久且难以控制，下肢是最常见的疼痛部位2。在慢性脊髓损伤后疼痛的治疗中，指南推荐了普瑞巴林（A11加巴喷丁（A1X美洛加巴林（A1）等药物。基于多项研究，普瑞巴林和加巴喷丁被推荐用于慢性脊髓损伤后疼痛。一项Meta分析纳入了8项随机对照试验，分析了4种干预措施（普瑞巴林，加巴喷丁，卡马西平和阿米替林）治疗脊髓损伤后疼痛的疗效和安全性。研究显示，根据治疗后的平均疼痛强度，疗效从高到低依次为普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林、卡马西平、安慰剂。因不良反应停止治疗的患者比例，从高到低的顺序为普瑞巴林、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁和安慰剂。治疗相关不良反应的总发生率从高到低的M页序为普瑞巴林、加巴喷丁和安慰剂。该研究显示，对于慢性脊髓损伤后疼痛患者，普瑞巴林的镇痛效果最好，而加巴喷丁在药物治疗安全性方面表现更好。美洛加巴林的治疗推荐主要基于一项随机、双盲、安慰剂对照的3期临床研究7,该研究探讨了美洛加巴林治疗创伤性脊髓损伤患者中枢神经病理性疼痛的有效性和安全性。研究显示，第14周时美洛加巴林组平均每日疼痛评分（ADPS）较基线的变化显著高于安慰剂组（较安慰剂的LS平均变化为-071T08,-0.34LP=O.0001）,美洛加巴林组的应答率（RR）高于安慰剂组RR30%,OR1.91（1.11-3.27）;RR50%,OR2.52（1.11-5.71）SF-MPQ评分（-2.4ADSIS评分（-0.71）和NPSI评分（-7.7）也有统计学改善。表明美洛加巴林是脊髓损伤患者中枢神经病理性疼痛的治疗选择之一。慢性肌肉骨骼损伤后疼痛（CPAMSI）的治疗慢性肌肉骨骼损伤后疼痛（CPAMSI）是指肌肉、骨骼或关节损伤后发生的慢性疼痛。常见症状为局部疼痛、僵硬、疲劳、睡眠障碍、肌肉抽搐感等。疼痛可能与姿势或动作相关，也可能有神经病理性疼痛成分，如烧灼样、电击样、针刺样痛2。慢性肌肉骨骼损伤后疼痛治疗方面，主要为外用药物，指南主要推荐了洛索洛芬钠贴剂（A1X等药物。在中国的一项双盲、双模拟、平行组、随机对照非劣效性研究中8,182例患者随机接受2周洛索洛芬钠贴剂（LOX-T）或口服洛索洛芬钠（LOX-O）治疗。在全分析集中，LOX-T组和LOX-O组的最终有效率分别为81.3%（n=91）和72.2%（n=88两组之间的差异为9.1%,表明LOX-T不劣于LOX-O,局部应用LOX-T具有依从性好、风险获益比低等特点，更适合临床应用。基于这一研究,洛索洛芬钠贴剂被推荐用于CPAMSIe此外，局部非笛体抗炎药（B1对乙酰氨基酚（B25%利多卡因贴剂（B2中成药，包括活血止痛软胶囊（A1玄七健骨片（A1汉防己甲素片（B1复方伤痛胶囊（B2）也被推荐用于治疗CPAMSL其他疼痛治疗慢性烧伤后疼痛（CPABI）:烧伤后疼痛是指因烧伤造成皮肤、黏膜甚至深部组织结构破坏与完整性受损，导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激,以及在烧伤病程中多种诊疗操作给患者带来的各种不愉快感觉与情感体验。治疗方案主要有虚拟现实疗法（VR催眠、转移注意力疗法、芳香疗法等。慢性脑损伤后疼痛：创伤性颅脑损伤（TBl）是由于外部机械力导致身心和认知功能暂时或永久性。损害，引起患者脑组织的结构破坏或者功能紊乱的神经系统疾病。TBI分为轻度、中度和重度，可能会产生视觉困难、认知缺陷、疼痛、睡眠障碍、创伤后癫痫等。主要治疗方案为物理治疗,如经颅磁刺激（TMS重复经颅磁刺激（rTMS慢性挥鞭伤后疼痛：挥鞭伤是指因身体剧烈加速或减速导致颈椎过度伸屈造成的颈椎、颈髓和颈部软组织损伤，在机动车追尾撞击、运动事故或躯体虐待中较为常见。治疗方案包括颈部专项运动等。总结创伤后出现的慢性疼痛多表现为神经病理性疼痛，严重影响患者的生活质量。医生应帮助患者做到积极治疗原发损伤、缓解疼痛、改善功能，降低致残率，从而提高生活质量。同时加强患者的健康教育，告知患者加强身体锻炼，选择相应的功能康复，避免再次损伤。参考文献：1 .SchugSA,Lavand'hommeRBarkeA,etal.IASPtaskforcefortheclassificationofchronicpain.TheIASPclassificationofchronicpainforICD-11:chronicpostsurgicalorposttraumaticpainJ.Pain12019,160(1):45-52.2 .国家卫生健康委能力建设和继续教育中心'疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组，中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2023版),中华疼痛学杂志,2023,19(4)3 .GordhTE,StubhaugA,JensenTS,etal.Gabapentinintraumaticnerveinjurypain:arandomized,double-blind,placebo-controlled,cross-over,multi-centerstudyJ.Pain,2008,138(2):255-266.4 .KimuraYYamaguchiS,SuzukiT1etal.Switchingfrompregabalintomirogabalininpatientswithperipheralneuropathicpain:amulti-center,prospective,single-arm,OpenHabeIstudy(MIROPStudy)J.PainTher,2021,10(1):711-727.5 .NikaidoT,TakatsunaH,TabataSretal.Efficacyandsafetyofadd-onmirogabalintoNSAIDsinlumbarspinalstenosiswithperipheralneuropathicpain:arandomized,OpendabelstudyJ.PainTherf2022,11(4):1195-1214.6 .ChenTong,et,al.PregabalinandGabapentininPatientswithSpinalCordInjury-RelatedNeuropathicPain:ANetworkMeta-Analysis.PainThen2021Dec;10(2):1497-1509.7 .UshidaT1KatayamaY,HiasaY,etal.MirogabalinforCentralneuropathicpainafterspinalcordinjury:arandomized,double-blind,placebo-controlled,phase3studyinAsiaJ.Neurology,2023,100(11):e1193-e1206.8 .ZhaoD1ChenZ1HuS,etal.EfficacyandsafetyofIoxoprofenhydrogelUansdermalpatchversusIoxoprofentabletinChinesepatientswithmyalgia:adouble-blind,double-dummy,parallel-group,randomized,controlled,non-inferioritytrialJ.ClinDrugInvestig,2019f39(4):369-377.