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急性胰腺炎外科干预策略的演变与进展2023摘要急性胰腺炎是外科常见急腹症。从19世纪中期第一次被人们认识，到目前形成以step-up升阶梯为主流的多元化微创治疗模式，急性胰腺炎治疗的外科干预大致可分为5个阶段：探索阶段、保守治疗阶段、胰腺切除阶段、胰腺坏死组织清创引流阶段、多学科协作模式下以微创为首选的治疗阶段。急性胰腺炎外科干预策略的演变与进展，离不开科学技术的进步、治疗理念的更新和对急性胰腺炎发病机制的深入理解。本文对每阶段急性胰腺炎治疗的外科特点进行概述，以阐释急性胰腺炎外科治疗的发展历程,期望对探索未来急性胰腺炎外科治疗的发展有所帮助。近年来，急性胰腺炎发病率逐年增高，可达(4.9-73.4)/10万人年1o根据2012亚特兰大临床分型，急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎、中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。部分中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎患者病情严重、复杂，并发症发生率与病死率较高，处理难度较大，外科干预方式种类繁多。如何把握急性胰腺炎的外科干预策略及选择有效的外科干预方式是临床医师关注的热点与难点问题2o本文旨在阐释急性胰腺炎外科干预的历史演变与进展，以期为急性胰腺炎外科干预未来发展探索提供理论依据。一、探索阶段(20世纪30年代之前)1652年，荷兰医师NikolausTulp通过尸检描述了胰腺炎，但直至1842年胰腺炎才被确立为一种独立的临床疾病。1845年Wandeleben完成了第1例胰腺脓肿引流术，但患者预后不佳。1889年Fitz3对急性胰腺炎做了系统的诠释并提出病理学分型。1894年德国医师Kdrte4完成第1例外科成功治疗急性胰腺炎的病例，并提出延期外科干预的理念,这一治疗理念至今依然适用。1901年Opie5在1例急性胰腺炎患者尸检中发现胆结石，从而提出共同通道学说。Acosta和Ledesma6结合此学说提出结石移动学说，进一步阐释了急性胰腺炎的发病机制。由于当时实验室检查技术和影像学技术不佳，人们对于急性胰腺炎的认知停留在急腹症层面，认为只有尽快手术才能解决症状，剖腹探查术成为当时治疗急性胰腺炎的标准术式。由于术后出血和感染等问题，急性胰腺炎手术病死率曾高达60%o二、保守治疗阶段（20世纪30年代至50年代末）1929年，Elman等7发现血清淀粉酶可作为急性胰腺炎的特异性诊断指标，其可用于鉴别急性胰腺炎与其他腹部疾病。结合手术带来的高病死率，医学界注意到多数急性胰腺炎患者病情较轻，导致手术的主导地位开始动摇。1929年，维也纳外科医师Walzel8指出，急性胰腺炎的保守治疗效果优于手术干预,可使病死率明显下降此外欧洲的MikeISorI、Demel91Nordmann及北美的TraSOff等学者均大力倡导对急性胰腺炎行非手术治疗。在这个时期，医师很少对急性胰腺炎行外科干预。急性胰腺炎的治疗策略完成了从外科干预到保守治疗的转变。虽保守治疗并不适用于所有急性胰腺炎，但这个过程恰恰体现了认识论的波折和外科医师不倦追寻的精神。三、胰腺切除阶段（20世纪60年代至80年代中期）经过长达30年的试验阶段后，保守治疗的弊端逐渐显现。病情较重的急性胰腺炎患者病死率极高；同时急性胰腺炎的并发症，如假性囊肿、感染坏死等，经内科保守治疗无法解决，外科手术再次进入人们视野。1963年Watts10对1例暴发性胰腺炎患者施行全胰切除术，成功挽救了患者生命。人们开始认识到外科处理胰腺坏死在治疗急性胰腺炎中的重要性,早期切除胰腺坏死组织联合腹腔灌洗成为治疗急性胰腺炎的外科标准术式。1968年Louisville等提出胰床引流术，其中心治疗的10例患者全部存活。1970年Lawson等11在其基础上提出三造口术，即胆囊造口术、胃造口术和空肠喂养式造口术，配合胰床引流，其中心治疗的15例患者中存活11例t4例患者由于严重感染死亡。随后,Warshaw等12对接受三造口术的患者进行随访，发现病死率达34%分析原因，可能与创伤大、造口时间较长、感染发生率高、术后易合并败血症有关。长期实践证明，引流术不能阻止坏死的进展，也不能使坏死组织（尤其是腹膜后的脓液和坏死）完全排出；对于非胆源性急性胰腺炎患者，可省去胆囊造屡；而胃、空肠造口仅适用于坏死范围广泛者，故盲目三造口术往往不能使患者受益。这一阶段的主要理念为早期开放切除胰腺并引流，但其有较多缺点：(1)扩大清创易导致出血、感染等并发症;(2)腹膜后感染灶通过腹腔途径进行引流易造成清创不彻底；(3)常因反复感染需多次手术；(4)虽暴露充分但出血多、损伤大，术后易并发切口疝。这一阶段倾向于在疾病的早期进行外科干预，此时尚未形成包裹，术后易造成感染灶播散。四、胰腺坏死组织清创引流阶段(20世纪80年代至20世纪末)得益于外科手术的不断开展，大量急性胰腺炎患者的胰腺坏死组织被用于临床病理学研究，病理学家发现手术标本中常见存活的正常胰腺组织，表明坏死可能仅存在于胰腺表面或部分组织中，即手术时对坏死程度的估计并不可靠。因此,早期大量切除胰腺组织是不合理的，手术范围应更精准。同时由于CT技术的进步和对急性胰腺炎病理生理学的认识不断加深，人们可通过增强CT检查初步判断胰腺坏死的范围和界限13,并逐渐倾向于在疾病的后期行外科干预。1983年Bradley提出对感染性胰腺坏死应延期干预，并行有计划的多次探查。1987年Gerzof通过CT引导下细针穿刺抽吸，成功诊断了胰腺炎坏死合并感染。结合当时的实验室研究和动物实验结果，人们发现胰腺炎坏死合并感染多发生于病程后期，且坏死的程度和范围与胰腺炎严重程度有关。1997年Mier等14针对感染性胰腺坏死的手术时机进行了随机对照试放randomizedcontrolledtrialzRCT)研究，结果显示，延迟干预组(发病12d后)的病死率低于早期干预组（发病4872hl急性胰腺炎的治疗理念更新为在病程后期进行外科干预,手术方式也有了转变，由胰腺坏死组织清创15代替广泛切除。1991年张圣道教授16提出著名的个体化治疗方案、将胰腺炎病程分为急性反应期、感染期和残余感染期。限于当时的技术条件及对病理生理学认识不充分，感染期时手术往往不能彻底清除病灶，术中易造成感染播散导致残余感染17o1992年美国亚特兰大会议第一次规范了胰腺炎的定义、诊断、分级等诸多问题18,使人们对于急性胰腺炎的认识更系统、更科学，急性胰腺炎的外科干预进入新的阶段。自此，我国将急性胰腺炎病程分为早期（12周内）和晚期（2周之后），二者在时间上存在重叠，并无明确节点，残余感染期被划为后期。这一阶段的清创方式主要包括开放式和闭合式的分次清创术19及腹腔灌洗法20,基本理念为在病程后期采取多次清创术，力求清创彻底，同时配合腹腔灌洗技术,对于深在复杂的部位进行冲洗，保证引流效果。五、多学科协作团队（multi-disciplinaryteam,MDT）模式下以微创为首选的治疗阶段（21世纪至今）进入21世纪后,各种微创器械的出现解决了早期急性胰腺炎不得不通过常规开放手术治疗的问题，微创理念深入到急性胰腺炎各个阶段的治疗中。2006年荷兰胰腺炎小组提出了step-up模式,其理念在于对急性胰腺炎首先采用经皮穿刺引流已液化的坏死组织；若通过微创引流未能治愈，则行微创腹膜后坏死组织清除术；若患者仍无法获得治愈，再行开放手术。多中心RCT研究结果显示,step-up组相比于传统开放手术组,在术后并发症发生率、新发糖尿病和腹壁切口疝发生率方面均有明显降低。这一基于急性胰腺炎的病理生理学特征的理念,第一次系统地提出了急性胰腺炎的诊治流程，且疗效明显优于传统的治疗模式，是急性胰腺炎外科治疗历史上的里程碑21o2007年我们团队提出创伤递升式分阶段处理急性坏死性胰腺炎的理念，并将其付诸实践22,23o目前step-up模式已被应用于急性胰腺炎的外科治疗，其疗效得到广泛认可。目前急性胰腺炎主要的微创外科干预种类众多，有腔镜、肾镜、内镜等多种方式，有经腹腔、腹膜后和胃、十二指肠等多种入路，且常交叉应用。1.经皮穿刺置管引流术(percutaneouscatheterdrainage,PCD):PCD适用于液化部分较多、脓肿部位局限的患者，若固态成分较多、脓肿部位分散，则引流效果差，且易堵塞，常需进行反复穿刺或更换管道，建议在腹腔渗液减少后尽早拔除。2019年美国胃肠病协会指南推荐将PCD作为重症急性胰腺炎后期包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)的首选治疗方法24,对于早期的急性胰周液体积聚，当发生腹腔间室综合征时，应尽早行PCD治疗25,以迅速缓解腹内高压，降低多器官功能衰竭的发生率。有研究结果显示，胰管离断的患者和放置引流管后14d内坏死量减少不足75%的患者,可能更需要step-up的升级治疗2602.内镜辅助胰腺坏死组织清创引流术(endoscopictransmuraldrainage,ETD):超声内镜检查术(endoscopicultrasonographyzEUS)可通过胃壁进一步明确急性胰腺炎坏死的范围，经胃壁穿刺至胰腺坏死组织区后可实现外引流或内引流。若坏死组织部位分散或固态成分较多，则ETD效果不佳，可后续行内镜下坏死组织清创术。内镜清创符合近年来提出的经自然腔道内镜手术理念，对于对外观要求高、全身麻醉风险较高或肥胖者,可在镇静状态下完成。根据近年来多项RCT研究结果27,28,29,30,相比于外科step-up,其在术后胰屡、临床终点事件发生率、新发器官功能衰竭发生率方面均降低。但其中部分实验的设计存在缺陷，内镜组在干预前往往已行PCD或ETD,而外科组直接行手术者占多数。2020年美国胃肠病协会指南推荐可将内镜清创和外科清创作为一线治疗模式，优先选择内镜清创，而将外科清创作为补充。前者仅适用于I型感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosiszIPN)的湿性坏死，要求患者可耐受长时间胃镜刺激、所在医疗机构具有操作经验丰富的内镜医师；且内镜清创存在效率低、操作次数多、费用高、止血困难等缺点。外科清创被实践充分证明具有安全性,虽然其创伤较大、住院时间长，但step-up的提出可有效降低创伤负荷，且适用于各种分型的IPN,仍应作为主流模式继续使用。3.小切口入路胰腺坏死组织清创引流术：其主要是解决PCD或ETD无法引流的深部脓肿，在最小切口的前提下实现最大程度的清创。相比于传统的开放胰腺坏死组织清创引流术(OPenpancreaticnecrosectomyxOPN),其损伤更小，恢复更快，术后并发症明显减少。(1)腹腔入路：经小网膜囊入路胰腺坏死组织清创引流术是将PCD管依次经过各层组织进入腹腔和小网膜囊中，之后用手指钝性分离去除大块的坏死组织并吸净脓液，术后留置多条黎氏管以备冲洗。(2)腹膜后入路：包括腹膜后小切入路胰腺坏死组织清创引流术和视频辅助下腹膜后坏死组织清除术(Videoscopicassistedretroperitonealdebridement,VARDX前者常适用于单侧或双侧肾前间隙的脓肿，后者属于内镜可视化技术与清创术的结合，兼具腹膜后和直视下清创的优点。经腹膜后入路具有很多优点：(1)胰腺为腹膜后器官，渗液会因重力、体位等原因流至腹膜后间隙，通过此入路可直接引流；(2)操作不进入腹腔，减少腹腔干扰，不影响肠道蠕动功能，遵循加速康复外科的治疗原则；(3)减少腹膜对毒素的吸收；(4)腹膜后间隙清创时,对于出血的处理较为容易控制。经皮肾镜清创属于VARD的一种改良方式，以术前PCD导管为基础逐级扩张窦道进入脓腔清创。蔡守旺教授团队认为，经皮肾镜可用于重症急性胰腺炎残余感染的治疗，但缺点在于视野较小，清创效率有限31o近年来，视频辅助下清创术常与各种小切口清创术联合应用，在临床上广泛应用。4.腹腔镜手术：腹腔镜技术具有创伤小、患者恢复快的优点，可环视腹腔，达到多部位清创。腹腔镜手术分为经腹腔和腹膜后入路两种方式：(1)经腹腔方式：经胃结肠韧带或横结肠系膜进入脓腔清创，具有视野开阔、创伤小、切口并发症少等优点，腹腔镜经腹清创的范围优于内镜，可覆盖小网膜囊和其他部位。2021年，李非教授团队提出，对于局限于胰腺或胰周的WON,腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除是安全、有效的治疗方式，即切开胃前、后壁进入脓腔后，在腹腔镜视野下行坏死组织清除，兼具外科与内镜下清创的优点，效果良好32o(2)经腹膜后方式：同样具备腹膜后入路的多种优点，但未进入腹腔，保留了腹膜的完整性，无需离断胰腺周围韧带，使腹膜后感染更为局限，避免造成腹腔内粘连或继发腹腔感染，操作更为简单安全，引流也更便捷。微创胰腺坏死清创术有其自身的优点，但也有相应的不足：(1)对于急性胰腺炎的并发症，或术中出现出血、消化道穿孔等不确定性因素时，处理难度较大；(2)对于IV型IPN,术中操作复杂、患者病死率高，常规的引流和微创手术往往难以抵达感染病灶,清创效率低,建议直接行OPN33;(3)部分多次转诊患者病程迁延、病情严重，一味延期干预并过度追求微创，易错过最佳清创时机，无法在直视下清除大范围的干性坏死组织，引流范围和效率受限，患者始终处于贫血等严重消耗状态，此时宜采用OPN等一次性、确定性手术方法34o2021年,李非教授团队提出One-SteP模式,其核心是跨过PCD,直接行一步法腹腔镜胰腺坏死组织清创引流术，该方式具有住院时间短、干预次数少的优点，但并发症发生率和病死率基本与step-up模式持平35,段值得肯定。基于多年临床诊治经验，我们认为，对于病情严重、复杂的急性胰腺炎患者，外科医师应在MDT的指导下，从始至终对病情进行全方位、动态的评估，坚持个体化治疗，以微创策略为主导，但不囿于单一治疗方式。应从辩证的角度认识急性胰腺炎的外科干预，坚持急性胰腺炎三个不（不能一概而论，不能一蹴而就，不可一个模式）的基本治疗原则。OPN不应仅作为微创治疗失败后的被迫之选，对于感染坏死位置深在或不具备微创条件的重症急性胰腺炎患者，应果断施行OPN,力求以最快的速度清创、缓解病情。目前,step-up是治疗急性胰腺炎外科干预的主流模式,但并不代表全部，该模式仍在不断完善与补充（如出现step-jump,skip-up等模式）36,37,38z39o近年来，有学者提出cross-back方案40,即对于预计微创引流效果不佳的IPN患者，先行PCD,再直接行OPN,最后用其他微创手段对残余感染部位进行清创。六、小结纵观急性胰腺炎诊治近两百年的发展历程，其外科干预策略呈螺旋式的曲折变化过程，这也恰恰反映了人类认识这一复杂疾病的时代局限性。急性胰腺炎是一种个体差异大、异质性强的疾病，而外科干预在急性胰腺炎的治疗中具有不可或缺的主导作用。未来的急性胰腺炎外科干预应从手术精准化、操作微创化、并发症最小化三个方面寻求突破和创新，逐渐形成内镜优先、外科微创补充、开放手术托底的治疗理念，结合各中心具体条件给予恰当且综合的高水平诊疗，力求患者获益最大化和创伤最小化。近年来，国内已相继涌现出越来越多小而精的急性胰腺炎诊治中心，利用高度发达的网络平台，完善24h全天候会诊制度和转诊制度，打破学科壁垒，有效地做到优质资源的充分整合和利用。在今后的工作中，在区域性医疗中心内应构建更多的以患者为中心，以提高急性胰腺炎治愈率为目的,以MDT模式为主导的急性胰腺炎一体化诊治体系。同时积极开展多中心高质量的临床RCT研究，提高我国急性胰腺炎整体治愈率，并真正体现急性胰腺炎诊疗的中国特色。参考文献1中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021刖.中华外科杂志,2021,59(7):578-587.DOI:103760112139-20210416-00172.2王春友.急性坏死性胰腺炎治疗的历史与现状:百年探索二十年突破J中华外科杂志,2020,58(1):9-12.DOI:103760cma.j.issn.0529-5815.2020.01.003.3FitzRH.Acutepancreatitis:aconsiderationofpancreatichemorrhage,hemorrhagic,suppurative,andgangrenouspancreatitisJ.BostonMedJ,1889,120(8):181-187.KorteW.ZurChirurgischenbehandlungderpancreas-eiterngundpancreas-nekroseJ.ArchKlinChi111894,48:721-752.(5OpieELTheetiologyofacutehemorrhagicpancreatitisJ.BullJohnsHopkinsHosp,1901,12:182-185.(6AcostaJM1LedesmaCLGallstonemigrationasacauseofacutepancreatitisJ.NEnglJMed,1974,290(9):484-487.DOI:10.1056NEJM197402282900904.EmanR,ArnesonN,GrahamEA.Valueofbloodamylaseestimationsinthediagnosisofpancreaticdisease:aclinicalstudyJ.ArchSurgf1929,19(6):943-967.8WaIzeIRZurdiagnoseundtherapiederakutenpankreasnekroseJ.BeitrKlinChir,1929,147:3-15.9DemeIR.UmstritteneFragenbeiacuterPankreasnekrose(AktuelleszurAetioIogielDiagnoseundBehandlungderakutenPankreasnekrose)J.WienKlinWochenschr,1936,49：1273-1278.10WattsGT.TotalpancreatectomyforfulminantpancreatitisJ.Lancet,1963,2(7304):384.DOI:10.1016s0140-6736(63)93061-7.111LawsonDW,DaggettWM1CivettaJM,etal.SurgicaltreatmentofacutenecrotizingpancreatitisJ.AnnSurg,1970,172(4):605-617.DOI:10.1097/00000658-197010000-00007.12WarshawALImbemboAL1CivettaJM,etal.SurgicalinterventioninacutenecrotizingpancreatitisJ.AmJSurgf1974,127(4):484-491.DOI:10.1016/0002-9610(74)90301-8.13KivisaariL,SomerK,Standertskjld-NordenstamCG,etal.Earlydetectionofacutefulminantpancreatitisbycontrast-enhancedcomputedtomographyJ.ScandJGastroenterol,1983,18(1):39-41.DOI:103109/00365528309181556.14MierJ,LeonELCastiIIoA,etal.EarlyversuslatenecrosectomyinseverenecrotizingpancreatitisJAmJSurg,1997,173(2):71-75.DOI:10.1016S0002-9610(96)00425-4.15BegerHG1KrautzbergerW,BittnerR,etal.ResultsofsurgicaltreatmentofnecrotizingpancreatitisJ.WorldJSurg11985,9(6):972-979.DOI:10.1007/BF01655406.张圣道，张臣烈，杨毓兴,等.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结治疗观点的演变J中华外科杂志,1991,29(1):54-55.17张圣道.豌急性胰腺炎'个体化治疗方案"评估几临床外科杂志,2004,12(1):18-19.DOI:10.3969j.issn.1005-6483.2004.01.008.18BradIeyELAclinicallybasedclassificationsystemforacutepancreatitis.SummaryoftheInternationalSymposiumonAcutePancreatitis,Atlanta,Ga,September11through13,1992J.ArchSurgf1993,128(5):586-590.DOI:10.1001archsurg.1993.01420170122019.19BranumGfGaIIowayJ,HirchowitzWfetal.Pancreaticnecrosis:resultsofnecrosectomy,packing,andultimateclosureoverdrainsJ.AnnSurg,1998,227(6):870-877.DOI:10.1097/00000658-199806000-00010.20Fernandez-delCastiIIoC,RattnerDW,MakaryMA,etal.DebridementandclosedpackingforthetreatmentofnecrotizingpancreatitisJ.AnnSurg11998,228(5):676-684.DOI:10.1097/00000658-199811000-00007.(21vanSantvoortHC,BesseIinkMG1BakkerOJfetal.Astep-upapproachoropennecrosectomyfornecrotizingpancreatitisJ.NEngIJMed,2010,362(16):1491-1502.DOI:10.1056NEJMoa0908821.22姜洪池，孙备，陆朝阳.重症急性胰腺炎基本治疗原则初探J.中华外科杂志,2007,45(1):6-8.DOI:103760j.issn.0529-5815.2007.01.003.23孙备，李冠群.创伤递升式分阶段治疗感染性胰腺坏死再认识UL中国实用外科杂志,2021,41(4):374-378.DOI:10.19538j.cjps.issn1005-2208.2021.04.04.BaronTH1DiMaioCJ,WangAY,etal.AmericanGastroenterologicalAssociationClinicalPracticeUpdate:ManagementofPancreaticNecrosis(J.Gastroenterology,2020,158(1):67-75.DOI:10.1053j.gastro.2019.07.064.25SinghAK1SamantaJ,DawraS,etal.Reductionofintra-abdominalpressureafterpercutaneouscatheterdrainageofpancreaticfluidcollectionpredictssurvivalJ.Pancreatology,2020,20(4):772-777.DOI:10.1016j.pan.2020.04.012.26MaatmanTK1MahajanS1RochAM,etal.DisconnectedpancreaticductsyndromepredictsfailureofpercutaneoustherapyinnecrotizingpancreatitisJ.Pancreatology,2020,20(3):362-3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