康复医学科发声障碍口吃治疗技术操作规范2023版.docx

康复医学科发声障碍口吃治疗技术操作规范第一章发声障碍第一节评定技术一、发声的客观评定二、声质的评定第二节发声训练治疗技术一、基础发声训练二、发声矫治训练第二章口吃第一节评定技术一、儿童口吃评定二、成人口吃评定第二节治疗技术一、儿童口吃治疗二、成人口吃治疗第一章发声障碍第一节评定技术一、发声的客观评定1、定义：发声障碍又称嗓音障碍，通过应用仪器设备对语音参数进行定量化分析，以求达到较客观的描述语音的方法。2、适应证与禁忌证(1)适应证：各种发声障碍患者。(2)禁忌证：严重精神异常或极不合作者。3、设备与用具电声门图仪、计算机辅助的共鸣障碍诊治系统或相应设备、计算机辅助的构音功能评定与训练系统或相应设备。4、操作方法及步骤(1)噪音检测：使用计算机辅助的构音功能评定与训练系统按照系统要求发出目标音，系统会自动生成基频、语音强度、共振峰、最大发声时间、语音微扰、谐噪比等语音学参数。(2)鼻流量的检查：使用共鸣障碍诊治系统阅读特定的材料，分别采集口腔和鼻腔声音，共鸣障碍诊治系统分析计算口腔和鼻腔的声压级，从而计算出鼻流量。(3)电声门图仪检测：将两电极置于甲状软骨水平的位置，要求患者发“至“，电声门图仪可根据声门不同状态时电阻的大小，描计出电声门图，检测发声障碍的参数变化。5、评定标准(1)鼻流量检查时，参考正常人鼻流量值，系统可作出相应判断。(2)电声门图仪检测时，正常的电声门图为一随时间变化、光滑有规律的类似正弦的曲线，声带振动或运动的异常会导致电声门图的波幅、波形和频率周期的改变，以此来判断声带的病变。(3)嗓音检测：参考语音参数分析发生障碍的语音变化。6、注意事项评定中要求隔音室或相对安静的环境，注意麦克风与患者的距离。二、声质的评定1、定义声质是指声音的独特品质和色彩，声质评定常用来评价个体的声音是否圆润，是否动听及是否音色饱满。临床上指的是声音的个性，是对听者的主观感受而言。当声带振动以及共鸣器官变化时会造成个体声质的异常，因此音质评定对声带及共鸣器官的器质性疾病及功能有重要的提示。2、适应证与禁忌证(1)适应证：各种发声障碍患者。(2)禁忌证：严重精神异常或极不合作者。3、设备与用具GRBAS评价工具。4、操作方法及步骤GRBAS评价方法包含5个描述参数：声音嘶哑总分度G(OVeraugradedegree,G)>粗糙声R(rough,R),气息声B(breathB)、无力声A(asthenia,A)、紧张声S(strathy,S)。5、评定标准每个参数分为四个等级：正常为。级，轻度为1级，中度为2级，重度为3级。一般来讲，紧张声和粗糙声可以相伴存在，无力声和气息声可以伴随存在，而紧张声、粗糙声和无力声、气息声则不会同时存在。6、注意事项由于GRBAS评价是主观评价方法，各个检查者难免会出现不一致的评价，因此在临床应用中应由有经验的嗓音医学专业人员和语言治疗师来进行评定。第二节发声训练治疗技术一、基础发声训练1、定义对与发声器官相关的功能如呼吸控制、喉颈部肌肉收缩以及基础发音进行训练的方法。2、适应证与禁忌证（1）适应证：发声障碍人群。（2）禁忌证：严重精神障碍人群。3、仪器和设备录音设备或计算机辅助构音功能评定与训练系统等相应设备。4、操作方法与步骤（1）体位与呼吸功能的改善：1）建立正确体位：坐位挺胸，两肩下坠，收腹；站位时需要挺胸收腹，两肩放松；保证呼气通道通畅；2）分别练习胸腹式呼吸：慢吸气、慢呼气；快吸气、慢呼气；慢吸气、屏气、慢呼气等不同形式的呼吸方法。（2）放松训练：1）颈部放松训练，纠正喉肌张力过高的现象：训练时要求患者进行头部的低、抬，左右侧头以及左右转头的动作，每个动作完成1。次，运动时平静呼吸使颈部放松。2）进行发声的放松动作，如叹气样发声、打哈欠以及深呼吸动作等。3）持续发声训练：录音状态下让患者深吸气后发尽可能长的元音“a”和“u”，音量保持平稳，发声时治疗师可以利用手掌接触患者腹部，使患者能注意到腹部肌群的持续用力，治疗师也可以同时给与患者参照声，使患者能参照发声。使用构音功能评定与训练系统可以使患者直观看到发音的长短数值并可通过多媒体动画用持续发音驱动气球升天等，增加趣味性。5、注意事项（1）选择合理的训练时机急性期炎症声带小结及器质性发声障碍应先进行病因治疗，待发声器官在形态上基本恢复正常后，再进行功能康复训练。早期病变时，并不要急于进行系统训练，可先指导嗓音的正常使用以及适当休声，待病因得到纠正后再进行系统训练。对于慢性病变引起的发声障碍，由于长期的病理状态下形成的错误发声状态，依靠临床治疗并不能得到有效的恢复，因此需要系统的功能锻炼。（2）重新建立正常的运动模式：发声障碍常常是由于用声不当和嗓音“滥用”造成的，患者形成了错误的呼吸以及发声动作，与正常的生理性动作相违背。因此训练的主要原则是重新获得正常的呼吸和发声动作，并在此目的下进行一系列的系统功能锻炼，固定正确的运动模式。二、发声矫治训练1、定义针对音量、音调、音质以及喉部痉挛等异常因素进行矫正的训练方法。2、适应证与禁忌证（1） 适应证：发声障碍人群。（2） 禁忌证：精神行为异常患者，3、仪器和设备录音设备或使用计算机辅助构音功能评定与训练系统等相应设备。4、操作方法与步骤（1）音量异常的训练：1）音量过弱的训练：要求患者先进行屏气、咳嗽等提高声门下压力的训练，进行呼吸力量的训练如吹气等，然后进行元音的发音练习，提高音量；2）音量过强的训练：先使患者进行放松，减少喉部呼气流强度，软起声，无声化，训练耳语发声，减低音量：3）单一音量的训练：使患者先进行喉部气流的变化训练如吹气球、吹口琴等，使患者有参照的进行小声到大声的转换。利用录音设备或使用计算机辅助构音功能评定与训练系统，给予反馈听音，而构音功能评定与训练系统可直观看到音量的大小数值及训练指示。（3） 音调异常的训练：1）针对音调单一和音调变化障碍进行训练，训练的内容有叹气样发声训练、四声音调的辨别和发音训练。音调的变化训练可以进行哼唱训练，即利用一小段歌曲曲调，由患者参照音调变化进行哼唱。2）在音调的练习过程中注意患者发音的连贯性以及喉部的放松，从单音的音调变化逐渐过渡到词和句子的音调变化。3）利用录音设备给予反馈听音分析音调异常，而构音功能评定与训练系统可直观看到音调曲线，并进行治疗师与患者的声调曲线对照分析，直观指导训练。（3）痉挛性发声的训练：包括放松训练、软起声的训练。有效的放松可以采用深呼吸以及咀嚼活动方式引导完成软起声的常见训练内容有叹息样发声、慢呼气起声和耳语声等方式。自发叹气时的出声是一种非常自然的软起声,要求患者以放松呼吸的方式发声,在呼气后发声，发声时注意声门区的气流通过不能断续，可以先从发“h”音开始。利用录音设备给予反馈听音分析异常发声，构音功能评定与训练系统可分析异常起音，直观指导训练。（4）音质异常的训练：针对共鸣异常的训练包括纠正鼻漏气的训练、纠正鼻音化的训练等。1）纠正鼻漏气的训练可以采用引导气流法，如吹的训练、屏气的训练、鼓腮的训练等。2）纠正鼻音化的训练分为主动训练和被动训练，主动训练可以使患者通过发舌根音送气和非送气化来交替运动软腭，如连续发"ka、ka、ka”及发“ka、ga、ka、ga”的音，被动训练可以进行抬举软腭发音法和提鼻发音法等。5、注意事项（1）针对性训练：治疗方案的制定要围绕患者的具体障碍来进行，常见的发声障碍主要在呼吸、发声的音量、音质和音调以及共鸣方面出现异常，因此只有从直接症状出发，才可以系统的纠正发声的异常。（2）适合的训练量：正确的发声方法需要一定的重复锻炼才能够重新确立并在生活中得以应用。但运动量必须是适合的，过强的运动量会带来喉肌及声带的疲劳和劳损，反而会加重发声障碍。因此，必须建立一定的功能锻炼量，使患者能够承受且不产生运动疲劳反应。（3）补偿和接受：对于部分器质性病变如喉麻痹以及慢性发声障碍的患者经过专业的功能锻炼并不能完全恢夏至病前的状态，不能要求得到完全的恢复。因此在训练中需要确立起能够充分发挥现有发声器官功能的方法，使患者接受现有的发声状态并应用于日常交流中。（4）指导和训练相结合：功能锻炼要和指导发声相结合，患者在经过康复锻炼获得正常发声功能后，在日常生活中仍会遇到导致发声不正确的易发因素。因此指导患者进行嗓音疾病的自我预防保健也非常重要，使患者在日常说话中有意识地保护用嗓，用声疲劳后适当休声，预防嗓音疾病的发生。第二章口吃第一节评定技术一、儿童口吃评定1、定义评定儿童口吃的原因、表现、伴随动作及口吃的严重程度。2、适应证及禁忌证（1） 适应证：口吃及言语不流利的儿童。（2） 禁忌证：无。3、仪器设备图片及引导有语言交流的素材、语言障碍诊治计算机辅助交流系统。4、操作方法及步骤（1）无阅读能力儿童口吃的评定：在儿童口吃的评定中，如果他的阅读能力低于小学三年级，被视为没有阅读能力。以下项目适合这些儿童：1）询问口吃儿童的父母：适用于年龄较小和不配合检查的儿童，有时也适用于怀疑自己孩子口吃，而又担心带孩子到医院检查，会影响孩子心理功能的家长。2）会话：可以由检查者和孩子进行对话，也可观察口吃孩子和其父母的会话。目的是了解孩子在实际生活中的说话情况，还可了解口吃孩子是否有回避现象。幼儿园的孩子可以问孩子喜欢什么小动物，幼儿园的情况及上学的孩子可以询问学校的情况等，最好选用能让孩子多说话的问题来交谈。3）图片单词命名：可以根据孩子的年龄选择IOS20张名词和动词图片，可以在命名和动作描述中了解在词头音出现口吃的情况和特征。4）句子描述：选用简单和较复杂的情景画图片，可以了解在不同句子长度及不同句型当中口吃的情况。在这项检查要注意给孩子一定时间来反应，必要时可以给一两句的引导语诱导孩子来描述。5）可使用语言障碍诊治仪的评定模块，该模块包含听理解、视理解、听指图、表达等语言功能评定。（2）有阅读能力儿童口吃的评定：在评定方面与无阅读能力儿童有所不同，要求在难度上增加，最大程度地引导出口吃儿童的口吃表现，另外增加朗读的内容：D自由会话：了解日常生活中的说话状态，根据语音的种类了解口吃的特点。2）单词命名和句子描述：用名词、动词和情景画图片了解，不同层级语句中的口吃表现和数量。3）单词朗读：用单词字卡了解单词朗读时，尤其根据词头音不同口吃表现的差别，检查结果与口语命名相比较。4）朗读句子：用句子卡片以了解句子朗读时口吃的状态，还可以了解口吃在句子内的位置及不同语法难度对口吃的影响，以及口吃的一致性和适应性。5）回答提问：以了解回答问题时说话及口吃的状态。5、评定标准评定时必须考虑口吃者自我感受、父母及家庭主要成员的评价、其它非熟悉该患儿的评价，结合评定中患者的症状表现，同时还要考虑特殊环境下患儿的可能出现的症状及心理承受能力，并以此作综合判断。6、注意事项（1）评定时一定要了解口吃者心理状况，在吃惊、害羞、恐惧、窘迫、失望等负性情绪下要注意给予鼓励，引导如何避免发生口吃。（2）在特定情况下发生口吃，没有明显负性情绪时，可制造引起口吃的情景并训练其回避，注意心理状态及引导。二、成人口吃评定1、定义考察成人口吃的原因、表现、伴随动作及口吃的严重程度。2、适应证及禁忌证（1） 适应证：口吃及言语不流利的成年患者。（2） 禁忌证：无。3、仪器和设备图片及引导有语言交流的素材、语言障碍诊治计算机辅助交流系统。4、操作方法及步骤（1）自由会话：了解日常生活中的说话状态，根据语音的种类了解口吃的特点。（2）单词命名和句子描述：用名词、动词和情景画图片，了解不同层级语句中的口吃表现和数量。（3）单词朗读：用单词字卡了解单词朗读时，尤其根据词头音不同口吃表现的差别，检查结果与口语命名相比较。（4）朗读句子：用句子卡片以了解句子朗读时口吃的状态，还可以了解口吃在句子内的位置及不同语法难度对口吃的影响，以及口吃的一致性和适应性。（5） 回答提问：了解回答问题时说话状态及口吃的状态。（5） 评定标准言语症状的评价，口吃症状可分为五群：（6） A群：1）音、音节的重复；2）词的部分重复：3）辅音延长；4）元音延长；5）在不自然的位置当中出现重音或爆发式发音；6）歪曲或紧张：努力发声结果出现歪曲音，或由于器官的过紧张而出现的紧张性发音；7）中断：构音运动停止。（7） B群:1）准备：在说话前构音器官的准备性运动；2）异常呼吸：在说话前的急速呼吸。（8） C群：1）词句的重复；2）说错话：言语上的失误，也包括朗读错误；3）自我修正：包括语法，句子成分等的修正，反复：4）插入：在整个句子中插入意义上不需要的语音，词，短句等；5）中止：在词，词组或句子未完时停止；6）暂停：词句中不自然的停顿。（9） D群：1）速度变化：说话速度突然变化：2）声音大小，高低，音质的变化：由于紧张在说话途中突然变化；3）用残留的呼气说话：用残留的呼气继续发音。（10） E群：其它（不属于AD群的症状）。6、注意事项同儿童口吃评定。第二节治疗技术一、儿童口吃治疗1、 定义对儿童口吃进行指导和治疗，改善儿童口吃状况的方法。2、 适应证及禁忌证（1）适应证：口吃及言语不流利的儿童。（2）禁忌证：无。3、仪器设备图片及引导有语言交流的素材、语言障碍诊治仪等计算机辅助交流系统。4、操作方法及步骤（1）口吃儿童父母的指导：1）减慢语速：可以这样说“不必急，我们有较多的时间听”，而不应说“慢慢说，放松点”，这样会使他感到说话时犯了错误，以后应该闭嘴。2）减少提问：改变口语交流方式，减少提问次数，陈述句方式有利于减少孩子口吃。3）言语表达：不应难为小孩，避免说“做给我看，说说！"，否则会干扰儿童的思维过程。4）随时随地：谈论当时发生的事情或摆在面前物体，儿童的流畅言语增力口。5）即刻重复：父母采用“重复”技巧，重复刚才说过的话，非流畅性可以减轻。6）倾听与关注：注意听他们说话，注视他的眼睛，不希望我们边听边做饭或看书。7）语言发育：减轻语言发育过程中的压力，减少孩子对单词、概念、颜色和书写的教育。（2）儿童口吃的治疗：1）速度：“波浪式时快时慢”的语言，减慢语速；可以减少单词重复的次数，易化起始音的发出。2）音量：要求小孩轻轻的说话，不希望大声低语的效应。3）语音：关注“元音”“浊辅音”“清浊音”会对口吃产生影响，也要关注起始音与中止音对喉功能的影响。4）呼吸和呼吸气流的控制：可以放松呼吸，互相交换正常呼吸模式的游戏。5）努力性和肌肉紧张：可一边轻轻按摩儿童腹部，一边说“保持你的肚子软软的”，对某些儿童比较有效。6）节律：唱歌时可以拍手或用木勺敲击塑料碗以获得节律。7）态度：口头交谈时尽量不用评价性的单词。5、注意事项治疗时一定要了解口吃者心理状况，在吃惊、害羞、恐惧、窘迫、失望等负性情绪下要注意给予鼓励，引导避免口吃发生。在特定情况下发生口吃，没有明显负性情绪时，可制造引起口吃的情景训练其回避，注意心理状态及引导。二、成人口吃治疗1、定义对成人口吃进行指导和治疗，改善成人口吃状况的方法。2、适应证与禁忌证（1） 适应证：口吃或言语不流利的成年患者。（2） 禁忌证：无。3、仪器设备图片及引导有语言交流的素材、语言障碍诊治仪等计算机辅助交流系统。4、操作方法与步骤（1）控制言语节律和速度：对一些语速非常快的口吃者可以用节拍器控制口语速度，以一分钟40节拍开始训练，逐渐提高速度。（2）韵律训练：可选用一些单词让患者将字与字之间用韵律连起来，熟练后可采用同样的方法练习句子。（3）齐读：治疗人员与患者同声朗读，通过改变说话者的听觉反馈而起到疗效。（4）减轻口吃症状：指导患者学习和自我总结能减少口吃症状的方法，如：训练发言前避免目光直视；训练首字发音前深吸气，利用呼气期发首字音；学习控制首字低声言语，逐渐提高音量；避免说话前急速呼吸。（5）减轻口吃伴随症状：减少对话的目光对视，可减轻口吃者心理压力；减少摇头，东张西望等伴随症状；学习尽快能目光注视听者前方，做思考状；重要场合发言时可双手放后面，持续用力按压或抓握，避免听众可视下的伴随动作，减轻口吃者对伴随动作的忧虑。5、注意事项训练时一定要了解口吃者心理状况，在吃惊、害羞、恐惧、窘迫、失望等负性情绪下要注意给予鼓励，引导避免口吃发生。在特定情况下发生口吃，没有明显负性情绪时，可制造引起口吃的情景训练其回避，注意心理状态及引导。