嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药物和治疗方案总结.docx

嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药物和治疗方案总结嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia,SMA)是一种广泛存在于自然界和医院环境的革兰阴性条件致病菌。嗜麦芽窄食单胞菌致病力弱，其感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者，可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染、颅内感染、尿路感染等。中国CHINET细菌耐药监测网2022年数据显示，嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低(1%),对替加环素、复方磺胺甲嗯哇、左氧氟沙星的耐药率V10机一、嗜麦芽窄食单胞菌主要耐药机制(1)嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物固有耐药。主要机制有产生抗菌药物水解酶、细菌膜通透性下降、药物的主动外排系统和生物被膜屏障。(2)嗜麦芽窄食单胞菌对大多数抗菌药物如青霉素类、碳青霉烯类、氨基糖昔类等均存在天然耐药。(3)嗜麦芽窄食单胞菌天然产Ll金属B内酰胺酶和L2丝氨酸B内酰胺酶，Ll可水解青霉素类、头苑菌素类、碳青霉烯类，L2增强了水解头施菌素的能力以及水解氨曲南的能力。(4)主动外排系统可介导对B内酰胺类、氨基糖昔类、四环素类、氯霉素和喳诺酮类耐药。(5)氨基糖首类修饰酶使其对氨基糖普类的敏感性降低。(6)生物被膜的形成(如气管插管状态)也是介导嗜麦芽窄食单胞菌耐药性的一个因素。二、嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗1、治疗原则(1)选用对嗜麦芽窄食单胞菌有较好抗菌活性的药物，并根据PK/PD理论制定恰当的给药方案。(2)肝肾功能减退、老年人、新生儿患者需按照其病理生理特点合理用药。(3)联合用药适用于严重感染、广泛耐药或全耐药菌株感染等情况。(4)轻、中度感染患者口服给药，重症患者静脉给药。(5)抗菌治疗同时采用其他综合性治疗措施。2、抗菌药物选择治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物包括：SMZ/TMP.内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂合剂(头孜哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸)、氟喳诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、四环素类(米诺环素、多西环素)、甘氨酰环素类(替加环素，大类归属于四环素类)和黏菌素。抗假单胞菌头弛菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药；碳青霉烯类抗生素天然耐药；氨基糖昔类耐药率高，单药不推荐。(1) SMZ/TMP：SMZ/TMP为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物。SMZ/TMP为抑菌剂，给药剂量通常较大(国际推荐剂量按TMP计，每日215mgkg,国内常规剂量23片每日3次)o治疗过程中细菌易发生耐药。不良反应有皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾毒性、血尿和电解质异常。大剂量应用时需警惕骨髓抑制，尤其是血液系统恶性肿瘤接受骨髓抑制化疗的患者。(2)替卡西林/克拉维酸：国际上曾推荐替卡西林/克拉维酸用于嗜麦芽窄食单胞菌的治疗，但近年来细菌对其耐药性明显增加，通常用于SMZ/TMP过敏或不能耐受的患者。替卡西林/克拉维酸给药方案为每次3.2g静脉滴注(替卡西林3.0g,克拉维酸0.2g),q4-6ho(3)头袍哌酮/舒巴坦：头抱哌酮/舒巴坦体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，成人常用剂量为3.0g(头泡哌酮/舒巴坦钠2：1制剂)，q8h,静脉滴注。严重感染或难治性感染可增至3.0g,q6h,静脉滴注。(4)氟喳诺酮类：氟喳诺酮类对嗜麦芽窄食单胞菌具有杀菌作用。左氧氟沙星、莫西沙星的体外抗菌活性优于环丙沙星。然而，治疗过程中可发生快速耐药，尤其是单药治疗时，一般用于联合治疗。环丙沙星成人每日常用量为0.5-1.5g,分23次口服；静脉用成人每日常用量为0.4L2g,分23次给药；左氧氟沙星成人常用量为每次0.5g,每日1次静滴或口服；莫西沙星成人400mg,每日1次静脉滴注或口服。(5)替加环素：替加环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，对四环素类或SMZ/TMP耐药菌株亦具抗菌活性。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC50和MIC90分别为0.52mg/L和14mg/L。敏感率与SMZ/TMP相仿，但临床经验有限。给药方案为首剂100mg,之后50mg,ql2h,静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应及肝功能异常。(6)四环素类：米诺环素、多西环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有抗菌活性，但临床经验有限。给药方案为米诺环素或多西环素100mg,ql2h,静脉滴注或口服。(7)黏菌素：黏菌素对嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性变异较大(耐药率25%左右)。可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。黏菌素的剂量为每日2.5-5mg/kg或每日200400万U(IoO万U相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg),分24次，静脉滴注。黏菌素具有肾毒性及神经系统毒性。(8)抗假单胞菌头苑菌素：头弛哌酮、头电他唳和头抱此的体外对部分菌株具有一定活性。EUCAST认为嗜麦芽窄食单胞菌对头袍他哽固有耐药，虽然有临床治疗成功的报道，但通常为联合治疗，不推荐作为治疗常用药物。3、联合治疗(I)联合治疗适用于：严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受SMZ/TMP的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。由于多数治疗药物仅有抑菌作用，联合用药有助于减缓或避免治疗过程中细菌耐药性的产生。（2）许多抗菌药物体外研究具有协同作用，但并未得到临床研究的证实，如替卡西林/克拉维酸+SMZTMP或环丙沙星，黏菌素+利福平或SMZTMPo（3）临床应用的联合治疗方案通常以SMZ/TMP为基础，联合其他抗菌药物如抗假单胞菌头袍菌素（头泡哌酮/舒巴坦）、氨基糖普类（阿米卡星、妥布霉素）、氟喳诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、替卡西林/克拉维酸和氨曲南。亦可选用喳诺酮类联合抗假单胞菌头弛菌素（头电哌酮/舒巴坦）。（4）无法应用或不能耐受SMZ/TMP的患者，尤其是同时存在其他革兰阴性耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产超广谱B-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染的患者），最常用的联合用药包括：氟喳诺酮类、B内酰胺酶抑制剂复合制剂（国内多用头抱哌酮/舒巴坦，国外多用替卡西林/克拉维酸）O附1：免疫功能正常患者轻度感染的治疗方案：药物用法用量备注复方磺胺甲嗯理（SMZ/TMP）国际推荐剂量按TMP计，每日N15mgkg;国内常规剂量23片，每日3次推荐治疗药物替卡西林/克拉维酸每次3.2g静脉滴注（替卡西林3.0g,克拉维酸02g）,每4-6小时一次细菌对其耐药性增加，通常用于SMZ/TMP过敏或不能耐受的患者.头抱哌酮/舒巴坦每次3.0g静脉滴注（头抱哌酮/舒巴坦钠2:1制剂），每8小时1次。严重感染或难治性感染可增至3.0g静脉滴注，每6小时1次。1.环丙沙星口服：0.5-1.5gd,分2-3次给药；静脉：用成人每日常用量为0.4-1.2gd,分2-3次给药；氟噬诺酮类2.左氧氟沙星口服或静脉滴注：0.5g次，每日1次；左氧氟沙星、莫西沙星的体外抗菌活性优于环丙沙星。3.莫西沙星口服或静脉滴注：400mg次，每日1次；四环素类1.米诺环素口服或静脉滴注：IOomgq12h2.多西环素口服或静脉滴注：10OmgqI2h替加环素野脉滴注:首剂100mg,之后50mgq12h对四环素类或SMZ/TMP耐药菌株亦具抗菌活性黏菌素静脉滴注：2.5-5mgkgd或200-400万Ud,分24次InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidance药物用法用量备注复方磷胺甲嗯建（TMP-SMX）1.膀胱炎:16Omg（甲氧节理）q12hiv/po;2.其他：8-12mgkgd（甲氧卡咤）q8-12hivpo,（甲氧卡淀最大剂量960mgd）首选四环素类米诺环素20Omgq12hiv/po首选依拉环素Imgkgq12hiv左氧氟沙星750mgq24hiv/po替加环素首剂200mg;欠iv,随后IOomgql2hiv头抱地尔2gq8hivf输注3h以上附2：中至重度感染以及免疫功能受损患者的治疗方案:中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识基础药物联合药物备注+抗假单胞菌头抱菌素（头抱哌酮/舒巴坦、头抱他院）复方磺胺甲嗯理+氨基糖昔类（阿米卡星、妥布霉素）临床用药评价公众号：(SMZ/TMP)+疑瞳诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）头泡他嚏仅用于联合方案+替卡西林/克拉维酸+氨曲南Oi诺酮类+抗假单胞菌头泡菌素（头抱哌酮/舒巴坦、头抱他咤）InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidance基础药物联合药物备注复方磺胺甲嗯哩(TMP-SMX)+米诺环素(首选)剂量与上述用于轻度感染的剂量相同+左氯氟沙星+替加环素!+头抱地尔高剂量米诺环素+第二种活性药物左氧氟沙星+第二种活性药物(TMP-SMX、米诺环素、替加环素、头抱地尔)头抱地尔+第二种活性药物头抱他咤/阿维巴坦2.5gq8hiv输注3h以上+氨曲南2gq8hiv输注3h以上挽救方案，仅限上述方案都无法使用的情况下附3：2023年IDSA指南：嗜麦芽窄食单胞菌治疗方案(1)建议治疗嗜麦芽窄食单胞菌的方案包括：使用下列药物中的2种联合：TMP/SMX、米诺环素或替加环素、头泡地尔、左氧氟沙星；当病情不稳定或对其他药物不耐受或无活性时，可使用头抱他唳/阿维巴坦+氨曲南。(2) TMP/SMX作为联合治疗的一种，可作为优先选择。(3)高剂量米诺环素(200mgql2h口服或静脉服)作为联合治疗的一种，可作为优先选择。(4)头泡地尔作为联合治疗的一种，可作为优先选择。（5）头袍他嗤不作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的选择（嗜麦芽窄食单胞菌产生的固有B内酰胺酶可使头孜他唳失活）。参考文献：(1)广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识.(2)UpToDate.StenotrophomonasmaltophiIia.(3)中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识.(4)InfectiousDiseasesSocietyofAmerica2023GuidanceontheTreatmentofAntimicrobialResistantGram-NegativeInfections.