医院呼吸系统感染与呼吸机相关性肺炎的预防及控制.docx

医院呼吸系统感染与呼吸机相关性肺炎的预防及控制呼吸系统医院感染包括上、下呼吸道感染及胸膜腔感染,以下呼吸道感染最常见。近年来由于鼻胃管、气管插管的广泛应用，发病率有增加的趋势。由于严格的无菌技术与医疗条件的不断改善，胸膜腔医院感染的机会减少。重症监护病房（ICU）,内科（呼吸、血液、神经）、外科（脑外、胸外、心外）等科室呼吸系统医院感染发病率较高。一、呼吸系统医院感染预防与控制L感染源（1）内源性感染：由口咽部或胃肠道的定植或增殖菌引起。多见于机械通气最初4日内的病人及有呼吸道基础疾病的病人，因长期使用抗菌药物致菌群失调者，因药物或“胃外分泌衰竭”（如应激）时，胃液PH升至4以上者。一般认为短期使用相对窄谱抗菌药物可望预防这种感染。（2）外源性感染1）医疗器械未严格消毒，特别是氧气湿化瓶、呼吸机管路和湿化瓶、湿化水未严格消毒，吸痰操作用物未一用一换一消毒等。2）对呼吸道感染病人未采取有效消毒隔离措施，使其成为感染源。2.易感因素（1）内源性感染1）基础疾病：慢性消耗性疾病，如慢性肺部疾病、脑血管病、糖尿病、血液病、肿瘤等。据报道原发病越严重,革兰氏阴性杆菌定植率越高，呼吸系统医院感染的发生机会越大。2）意识障碍：是呼吸系统内源性医院感染发生的主要危险因素。据报道70%的意识障碍者可将口咽分泌物误吸至下呼吸道，占各种危险因素的18.6%。3）免疫功能受损：使用免疫抑制剂或激素、化疗、放疗，使免疫力低下，呼吸系统条件致病菌增殖。4）长期住院和平卧：长期住院的重病人特别是使用呼吸机的病人，长期平卧易导致胃食管反流而致呼吸系统医院感染。5）使用抗酸剂或H2受体拮抗剂：改变胃液pH,胃内细菌特别是G杆菌过度生长，经食管、咽部可移行至下呼吸道致肺部感染。有报道西咪替丁的使用是呼吸系统医院感染发生及死亡的重要危险因素。6）其他：年龄（60岁）、吸烟、低蛋白血症、抗菌药物的不合理使用等。（2）外源性感染1）外科手术：发生率约为17.5%,尤其是脑部及上腹部手术后发生呼吸系统医院感染的概率比其他部位手术更高。发病机制主要为，手术后病人对微生物正常吞噬功能及呼吸道清除机制不全，细菌容易进入并存留于下呼吸道。2)气管插管、切开、鼻胃管留置：气道局部损伤及干燥使气管黏膜纤毛清除功能降低。气管插管可将口腔及上呼吸道的细菌直接带人下呼吸道而发生呼吸系统医院感染。3)呼吸系统治疗性仪器的使用：如呼吸机、氧气吸入、超声雾化装置等。这些治疗性仪器，特别是仪器上湿化瓶、雾化器、连接管等的不彻底消毒，引起医源性交叉感染。4)ICU病房或呼吸科病房：感染病人消毒隔离措施不到位。3,预防与控制措施(1)减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植与吸入,防止内源性感染的发生。1)加强气管内插管或气管切开护理，正确掌握吸痰操作。采用可抽吸三腔气管套管阻止口咽部细菌吸入使呼吸机相关性肺炎(VAP)减少50%。2)对患者采取半卧位，特别对使用呼吸机者及长期卧床病人，以防止胃肠液反流。有报道呼吸机相关性肺炎的发生率仰卧位为23%、半卧位为5%。3)重视病人的口、鼻、皮肤和饮食的清洁卫生，对重病人做好口腔护理。4）使用呼吸机的病人，尽早拔管或改进导管的生物材料，可减少或消除导管表面生物膜的形成。5）合理使用抗菌药物，在致病菌体外药敏指导下针对性用药。6）提倡应用硫糖铝防治消化道应激性溃疡。7）实施胃肠营养时，尽量减少误吸。如果将喂养管直接置人空肠，可避免胃肠道反流。8）对高危易感病人采用选择性消化道去污染（SDD）,通过应用胃肠道不吸收的抗菌药物杀灭胃肠道条件致病菌,避免其移行或易位。常用抗菌药物为妥布霉素、多黏菌素E、两性霉素B。由于SDD是预防性用药，易产生耐药性，故目前不作为呼吸系统医院感染的常规预防用药。（2）切断外源性感染传播途径1）严格执行手卫生措施，接触病人黏膜或呼吸道分泌物时戴手套，手套一用一换。2）加强对共用医疗仪器的消毒灭菌，如呼吸机、纤维支气管镜、雾化器等。呼吸机管道每周12次更换消毒。3）至少每日2次开窗通风，每次30分钟，通风条件不好、人员密度高的地方可安装强力排风设施、循环风紫外线或静电吸附装置，遇特殊感染病人可采用紫外线或臭氧进行空气终末消毒。4）对呼吸系统感染病人采取必要的隔离措施。（3）改善宿主状况，提高免疫力1）术前采用各种方法去除病人呼吸道分泌物，术后指导和协助病人正确翻身、排背、咳嗽并尽早下床活动，控制影响病人咳嗽的疼痛。2）拔除气管导管或解除气囊前，将导管气囊以上的气道分泌物清除干净。3）营养支持疗法，对重症病人必要时可使用免疫球蛋白、集落刺激因子、干扰素等以提高机体免疫功能。4）对免疫力低下病人采取保护性隔离措施。二、呼吸机相关性肺炎（一）概述ICU获得性肺炎中最常见的类型之一是呼吸机相关性肺炎（VAP）oVAP通常是指机械通气48小时后及停用机械通气去除人工气道48小时之内发生的医院内获得性肺炎。国外报道,VAP发病率为6%52%或（1.6-52.7）例/1000机械通气日，病死率为14%50%；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76%,归因死亡率为20%30%。在我国，VAP发病率为4.7%55.8%或（8.4-49.3）例/1000机械通气日，病死率为19.4%5L6%。VAP导致机械通气时间延长5.414.5天，ICU滞留时间延长6.117.6天，住院时间延长11-12.5天。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院。（二）致病菌根据发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气W4天，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发VAP发生在机械通气25天，主要由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）引起。（三）发病机制及危险因素VAP的发病机制主要与口咽部分泌物大量吸入和被污染的气溶胶吸入有关。约有10%的健康人口咽部有革兰氏阴性杆菌定居，而住院和应激状态可增加细菌的定居。口咽部革兰氏阴性杆菌定植与病情严重程度相关，且随住院时间延长而增加。JOhanSOn等报道中度病情者口咽部革兰氏阴性杆菌定植率为16%35%,重症病例则增至57%73%o年龄亦影响口咽部革兰氏阴性杆菌定植，老年人尤为显著。其他的相关因素还有抗生素应用、胃液反流、大手术、基础疾病、内环境紊乱、糖尿病、酸中毒等。建立人工气道（气道插管或气管切开）及机械通气的病人，口咽部与下呼道的屏障直接受到损害，口咽部分泌物经气管内壁与导管气囊间隙进入呼吸道，损伤气管纤毛上皮细胞及其纤毛运动。插管提供了细菌进入下呼吸道的机会，同时又成为细菌繁殖的场所。细菌可在插管表面形成生物被膜，从而保护细菌不受抗菌药物或宿主防御的作用。有研究认为，积聚的细菌可因通气气流、插管操作、吸痰而脱落，阻塞下呼吸道，导致肺炎。细菌亦可在呼吸机管道内定植形成凝集物进入下呼吸道。这些机制均可明显增加VAP的发生率。重复气管插管患者再次插管时,在口咽部及胃腔内定植的革兰氏阴性杆菌更易进入下呼吸道。一般认为使用呼吸机24小时者很少发生VAP,而超过4天者VAP的发生率则明显增加。可见人工气道、机械通气与VAP密切相关。气溶胶吸入（指极小的液体或固体微粒悬浮于空气中）主要是因为串联于呼吸机上的雾化装置、吸引管、气管插管、呼吸机管道等被污染，这些雾粒可成为带菌颗粒。较大雾粒（5m）常沉积于鼻咽部和气管，较小雾粒（5um）则可直接到达细支气管和肺泡而引起VAP。带菌的呼吸机管道冷凝水倒流入病人气道也可以引起细菌的直接种植。此外,受污染的雾化器除对使用病人直接造成危害外，尚可污染病室空气成为病人间交叉感染的来源。据测试雾化器产生的雾粒可由呼气活瓣散发至IOm以外处。胃肠道定植菌逆行与吸入也是VAP的发病机制之一。近年研究表明胃肠道是内源性感染致病菌的主要来源，胃肠道是革兰氏阴性杆菌最主要的定植场所，胃腔内细菌的逆行则是口咽部致病菌定植的重要途径。正常胃液PH为1.0,胃腔细菌很少。当胃液pH4.0时，微生物可在胃中大量繁殖,在高龄、营养不良、胃酸缺乏、肠梗阻及上消化道疾病，以及接受胃肠营养、止酸剂和H2受体阻滞剂预防治疗的患者尤为常见。机械通气前及期间多种广谱抗生素的应用，可改变患者正常微生物的寄生，杀灭了敏感的非致病菌，致病菌随之大量繁殖，而ICU的患者病情重、免疫功能常常下降或抑制，不能有效清除过度繁殖的致病菌，使VAP发生机会增加，细菌耐药性发生改变。此外，医务人员的手在护理、操作、吸痰引流时未做到严格的消毒隔离措施，手上的细菌可以直接被带入病人的气道内，种植于下呼吸道引起VAP。(四)VAP的预防L与器械相关的预防措施(1)呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒。(2)呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。已有的研究发现，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。(3)湿化器类型对VAP发生的影响：在VAP的预防方面加热湿化器(HHs)和加湿交换器(HMEs),孰优孰劣仍存争议。建议机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置。(4)HMEs的更换：机械通气患者若使用HMEs应定期更换，当HMES受污、气道阻力增加时应及时更换。(5)细菌过滤器：常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。细菌过滤器的缺点是可增加气道阻力和无效腔。对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。(6)吸痰装置及更换频率：吸痰对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义。以往多采用开放式吸痰装置，但由于在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。20世纪80年代后期引入了密闭式吸痰装置，因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染，临床上应用日渐增多。目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均对预防VAP的发生无显著差异。除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换。(7)纤维支气管镜：ICU的纤维支气管镜操作是VAP发生的独立危险因素。我们在日常工作中，应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护。2 .与操作有关的预防措施(1)气管插管路径与鼻窦炎防治：相关研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。(2)声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染。(3)气管切开的时机：长期机械通气的患者常需要行气管切开术，相对于气管插管，气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流，可能有助于缩短机械通气时间。但由于是有创性操作，可出现出血、皮下/纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时机非常重要。多项研究界定早期气管切开为机械通气8天以内，晚期气管切开为机械通气13天以上。早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。(4)动力床治疗：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50。以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。其通常包括横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法。机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率。(5)抬高床头使患者保持半坐卧位：在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸，从而降低VAP的发病率。(6)俯卧位通气：较早的研究指出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低VAP的发病率、缩短机械通气时间及ICU滞留时间。但近年的研究显示，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。(7)肠内营养：鼻饲方法常为经鼻胃管、经鼻十二指肠管及经鼻空肠管等途径。机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率。(8)气管内导管套囊的压力：持续监测套囊压力并使压力控制在25mmHg,可有效降低VAP的发病率。应定期监测气管内套管的套囊压力。(9)控制外源性感染：加强医护人员手卫生可降低VAP发病率。(10) 口腔卫生：护理方法包括使用生理盐水、氯己定或碘伏(聚维酮碘)冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。机械通气患者使用氯己定进行口腔护理可降低VAP的发病率。(11)治疗呼吸机相关性气管支气管炎可有效降低VAP的发病率。3 .药物预防(1)机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAPo(2)机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP,如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细菌耐药问题。(3)机械通气患者可考虑使用选择性消化道去污染(SDD)或选择性口咽部去污染(SOD)o(4)益生菌：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP。(5)预防应激性溃疡：目前预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂(硫糖铝)和胃酸抑制剂(抗酸剂、质子泵抑制剂和受体拮抗剂)。选用硫糖铝预防机械通气患者的应激性溃疡，可降低VAP的发生率，但需评估消化道出血的风险。4 .集束化方案(VCB)(1)抬高床头。(2)每日唤醒和评估能否脱机、拔管。(3)预防应激性溃疡。(4)预防深静脉血栓。(5)其他措施：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。