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儿童急性出血性脑卒中的诊治进展2023摘要出血性脑卒中占儿童脑卒中的一半，其病因复杂，包括解剖结构异常、感染、血液病、遗传性因素等，病因及危险因素与成人相比有较大差异。由于儿童群体的特殊性，一旦发生出血性脑卒中，由此遗留的神经功能缺陷会给儿童本身、家庭和社会带来极大的负担。儿童出血性脑卒中发病年龄偏小，发病率较常见的呼吸、消化系统疾病低，提高临床医生和患儿家庭对出血性脑卒中的认知和教育十分必要。因此，全面认知、尽早识别和精准治疗儿童出血性脑卒中对于早期预防、诊治和降低致残率具有重要的意义。脑卒中（中风）为急性非外伤性，继发于脑血管疾病的脑实质缺血性/出血性损伤，可导致局灶性的神经功能缺损。尽管儿童脑卒中较少见，发达国家发病率为3/10万2510万儿童,它仍为导致儿童死亡的十大原因之一1o儿童脑卒中合并的神经功能缺损是儿童长期致残的重要因素，给家庭和社会带来沉重的负担。儿童脑卒中的各方面特点与成年人不同。动脉粥样硬化及其伴随的危险因素主导着成人脑卒中的发病机制及其治疗方式，而这些在儿童脑卒中中极为罕见。在过去的数年中，儿童脑卒中的研究和管理取得了许多重要的进展，为循证医学的发展提供了很多有力依据2-3。尽管近年来儿童脑卒中的重视程度不断提高，但J科医生对脑卒中的认知不足和家庭的忽视，均可导致其诊断和治疗延误。儿童脑卒中分为缺血性脑卒中(arterialischemicstroke,AIS)和出血性脑卒中(hemorrhagicstroke,HS)o本文为儿童HS作一综述,以期为临床诊治提供更多依据。1病因及危险因素儿童HS主要包括自发性颅内出血和非创伤性蛛网膜下腔出血。HS的病因主要包括脑动静脉畸形(arteriovenousmalformation,AVM)、动静脉(arteriovenousfistula,AVF)x动脉瘤、海绵状血管瘤(CaVemoUSmalformation,CM)、肿瘤、感染(如水痘感染)4、并殖吸虫病5、血液病(血友病A、特发性血小板减少性紫痛、镰状细胞病、维生素K缺乏)、医源性因素(如体外膜肺氧合、化疗等)、增殖性脑血管病、罕见的遗传因素和血液病危险因素(狼疮抗凝物、蛋白C和蛋白S缺陷)和先天性代谢病等6-9。其他少见病因包括先天性无纤维蛋白原血症9、嗜铭细胞瘤10,HS还可作为T细胞急性淋巴细胞白血病的首发表现口1o儿童AIS与HS的一项对比研究发现，AIS的中位发病年龄为6.9岁，而HS的中位发病年龄为5.3岁；烟雾病是AIS最常见的病因，而脑AVM破裂是HS最常见的病因；AIS和HS的主要临床表现分别为偏瘫和意识改变，总体而言,HS的病死率高于AIS,二者均可出现复发，性脑卒中，但复发率低于成人12。烟雾病不仅是AIS常见病因,也可引起HS的发生。烟雾病导致的HS主要表现为意识障碍，出血多发生在前循环，脑微出血(cerebralmicrobleed,CMB)是烟雾病脑室出血的危险因素。CMB位置直接影响患者预后，脑室周围白质和脑深部CMB导致脑室出血的发生率三i13o周吉华等14研究发现zPICU脑卒中患儿中zAIS和HS约各占一半，1/3的患儿出院时神经系统功能结局预后差，在出院存活患儿中超过2/3的患儿会遗留残疾。入PICU时的改良格拉斯哥昏迷评分(GlaSgOWComaScale,GCS)低是出院时功能结局预后差的危险因素，HS和改良GCS评分低为患儿院内死亡的危险因素。国内另一项早期研究发现，AIS发病平均年龄大于HS(4.6岁比2.6岁)。HS最常表现为弥散神经功能受损，包括意识障碍、恶心/呕吐和头痛。HS常见危险因素为维生素K缺乏、脑血管畸形和血液系统疾病。HS病死率高于AIS,且预后较AlS更差15。-项儿童AVM继发HS的研究显示，中位发病年龄为8.8岁，SPetZler-Martin(SM)分级中大部分患儿为SM2级和SM3级，少部分患儿为SM1级和SM4级。大多数患儿在积极治疗的情况下可取得较好的预后，无论SM分级高低，多数低SM分级患儿要达到完全治愈仍具有不小的挑战16。此外，较小的AVM与较高的供血动脉压力相关,因此与较大的AVM相比，出血发生率更高。深静脉引流是AVM出血的危险因素。深静脉引流与出血的关系可能受AVM位置的影响，如幕下部位出血率较高17。另一项研究表明，维生素K缺乏相关出血性疾病、中枢神经系统感染、AVM和遗传性凝血障碍是HS常见的危险因素；维生素K缺乏相关出血性疾病和遗传性凝血障碍在2岁的儿童中更为常见，而AVM在2岁的儿童中较多;56%的儿童在3个月随访时有神经功能缺损,儿科脑卒中结局指标评分(PediatriCstrokeoutcomemeasure,PSOM)>0.518oPSOM评分和King氏儿童颅脑损伤评分(Kingoutcomescoreforchildhoodheadinjury,KOSCHI)常作为儿童HS预后评估的手段，当PSOM>1或K0SCHI<4b时通常被视为预后不良19。癫痫是儿童HS的常见并发症，一项前瞻性队列研究显示，年龄小于2岁的患儿，7d内发生癫痫的风险会增加，13%的脑出血儿童在2岁时可继发癫痫20。以上研究表明，HS发病年龄偏小，病因以脑血管畸形和血液系统疾病最常见，且HS病死率高于AIS。2诊断2.1 病史及体格检查HS的症状及体征取决于出血部位和量，确定HS症状发作的时间至关重要，尽快诊断脑内出血或蛛网膜下腔出血也许能挽救生命，对于出现急性发作性头痛和呕吐需高度警惕HS21,出血量大的患者可伴随有急性意识水平下降，对于出现上述症状者尽快进行影像学检查,尽早明确诊断。2.2 影像学当怀疑儿童发生HS时，应进行紧急头部成像扫描以快速诊断。由于CT扫描在急诊科的高效性和对出血的高敏感性，因此最常进行CT扫描。接诊原则为稳定病情,快速建立诊断，防止继发性神经损伤。如果情况允许,则应完善CT血管成像(ComPUtedtomographicangiography,CTA)x核磁共振血管成像(magneticresonanceangiographyzMRA)或数字减影血管成像(digitalsubtractionangiographyrDSA)检查寻找HS的病因22。AVM是儿童自发性B齿出血最常见的血管病变。AVM的诊断最初常通过CTA或MRA进行，而DSA在大多数情况下能给AVM诊断和治疗提供直接证据。高达15%的脑AVM接受同侧或对侧脑膜动脉的血液供应，通常在MRA上不可见。DSA可以提供出血风险的重要预测数据，包括流出口狭窄、大小和深静脉引流情况。DSA可能需要在出血(或复发)后延迟几周进行，因为血凝块可能会掩盖AVM的解剖结构，尤其在血凝块吸收时较明显23-24。MRI和MRA用于评估AVF有一定局限性。DSA是诊断AVF的金标准25。CTA可用于儿童蛛网膜下腔出血动脉瘤的诊断。儿童动脉瘤出血类型主要包括蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑出血和硬膜下出血。DSA是动脉瘤诊断的金标准,97%的患者运用DSA可精准诊断26。CM的评估通常从CT或MRI开始,因为其不能通过血管造影显示。MRl常能确诊，影像学呈典型的多叶状外观。如果影像学上发现多发性CM,应考虑家族性或遗传相关发病机制。发育性静脉异常通常与CM相关27。2.3 基因检测AVM与已报道的遗传因素也有一定关系。RASA-1基因突变与血管发育问题相关，包括家族性高流量动静脉病变和伴有或不伴有骨骼过度生长的皮肤毛细血管畸形。遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditaryhemorrhagictelangiectasia,HHT)是一种遗传病，受其影响的个体易患全身性的AVMe尽管HHT的平均发病年龄大多在成人，但与HHT相关的多发性颅内AVM患者中，儿童占比高达35%,故HHT相关的指南建议在出生后的6个月内或诊断时使用脑MRI进行AVM筛查。对于2岁的个体,建议进行增强MRI检查。对于已知脑AVM的患儿,频繁流鼻血、皮肤检查可见小毛细血管扩张或有AVM家族史应考虑HHT28o研究表明，约9%的患者存在已知突变,RASA-1和HHT相关基因突变(ENG和AcVRLl),临床表现包括多发性颅脑病变、脊髓AVF/AVM、高凝状态和毛细血管瘤。对于影像学上有多个CM的患者，或者已知有CM家族史的患者，应考虑遗传咨询筛查一级亲属。CCM1xCCM2或CCM3种系突变在90%的家族病例中发现2903治疗支持治疗除了气道和心血管系统管理外，其他基本处理主要包括将床头抬高30。、维持液体平衡、血糖和体温等正常。应注意避免低血压，维持正常高值的血压对维持脑灌注非常重要。如果是已知的出血性疾病，应当尽快进行原发病治疗，如使用血友病相关替代因子，其他止血蛋白缺乏的特异性治疗，或输注血小板以纠正血小板减少或血小板功能缺陷30。若无已知的出血性疾病，除了神经内科、血液科和神经外科会诊外，必须尽快完成脑血管成像检查以评估病情。脑血管成像明确为结构性异常的HS治疗中,AVM的治疗通常基于其位置、解剖以及病灶的闭塞情况，可以考虑手术、放疗、栓塞或综合治疗。在某些情况下，治疗的风险可能超过观察的风险，特别是对于较大的病变或位于大脑重要部位的病变。在儿童中，手术切除（合并或不合并栓塞）是大多数低至中等风险AVM的一线治疗方法。放射治疗（通常是单次剂量或分阶段放射）对AVM的效果也非常显著。单独栓塞治疗可能会增加治疗后出血的发生率，因此需避免栓塞作为儿童AVM的单独治疗31。AVF的治疗主要包括血管内或显微外科技术关闭屡连接。硬脑膜AVF仅用血管内技术治疗的成功率更高，而软脑膜AVF采用血管内-开放联合手术入路的成功率更高32。CM的治疗是手术切除或观察随访，有病例报道支持切除有症状的病变（如癫痫发作、局灶性头痛、神经功能缺损）、复发性出血病变或神经功能缺损高风险病变（如大病变或位于后窝的病变）。但切除无症状病变的处理则一直存在争议33。癫痫发作应加以控制，未发生癫痫发作时是否应预防性使用抗惊厥药尚有争议。儿童HS导致癫痫发作的风险较高，鉴于癫痫发作会增加脑血流量和卢页内压，故常在脑出血后短时间内给予抗惊厥药。儿童脑出血后连续脑电图在检测亚临床癫痫发作中的作用尚不明确。对于长期精神状态或运动改变或生命体征改变提示癫痫发作而常规脑电图无法检测的儿童，为了检测和治疗非惊厥性癫痫持续状态，应考虑持续脑电图监测34。白页内压升高是出血性卒中的常见问题。外脑室引流可用于颅内压升高的诊断、监测和治疗，尽管存在放置和再出血的风险。硬膜下螺栓也可测量颅内压，但不能排出脑脊液。其他处理包括抬高床头、过度通气将二氧化碳分压降至2530mmHg(1mmHg=0.133kPa)并诱导血管收缩、高渗治疗高渗盐水和(或)甘露醇和镇静镇痛35。幕上血肿清除在成人获益有限，但在儿童中可能更为重要，特别是后白页窝症状性出血和大面积或症状性皮质下叶出血应考虑引流，以减少血肿效应,预防或缓解脑疝综合征。在某些情况下，在大量脑出血迅速恶化的情况下，去骨瓣减压术既能挽救生命又保留功能。有资料表明，在脑出血的早期(2448h)进行去骨瓣减压术可能是最有效的36。4总结儿童HS病因复杂，危险因素较多，除最常见的脑血管畸形、血液系统疾病和遗传因素外，其他罕见疾病合并HS时，亦不容忽视。诊断该疾病时常规的CT或MRl有一定帮助，必要时应及时行CTAxMRA或DSA进一步寻找病因，考虑遗传因素时应及时进行基因筛查。HS的外科治疗对于病情早期是获益的，但需更多的临床研究进一步证实，并发症如癫痫、颅高压的处理也是十分重要的。参考文献(略)