中西医：牙痛的诊疗.docx

中西医：牙痛的诊疗牙痛是指自觉牙齿、齿龈疼痛症状的简称，多因风邪侵犯、胃热上蒸、虚火上炎、脾虚气弱，以及虫蚀牙体等所致。凡牙体、牙周组织或颌骨的病变均可引起牙痛，常见疾病如幽齿、牙痈、牙跤痈、牙宣、牙槽风等，均可出现不同程度的牙痛。由于它是口齿科疾病的常见共有症状之一，所以本文仅从引起牙痛总的病因病理及其中医辨证分型来论述，所涉病种将在口齿各疾病中分别讨论。历史沿革牙痛，始称齿痛，最早见于内经。素问至真要大论说：“少阴在泉，热淫所胜，民病齿痛。”灵枢经脉亦说：“大肠手阳明之脉，是动则病齿痛。”隋巢元方诸病源侯论卷二十九阐述了牙痛的病因病理，指出：“牙齿痛者，是牙齿相引痛。牙齿是骨之所终，髓之所养，手阳明之支脉入于齿。若髓气不足，阳明脉虚,不能荣于牙齿，为风冷所伤，故疼痛也。”认为牙痛的产生内因髓气不足，阳明脉虚，外因风冷侵袭所致。唐王煮外台秘要卷二十二载方30余首，根据牙痛出现的不同症状，分别选用祛风、清热、泻火、补肾之品，且以外用为主，体现了唐代对牙痛治疗的特点。宋赵佶圣济总录卷第一百一十九说：“牙齿疼痛有二：手阳明脉虚，风冷乘之而痛者，谓之风痛；虫居齿根，侵蚀不已，传受余齿而痛者，谓之虫痛。”对牙痛病因的认识与前人基本相同，治疗也主张以外用为主，内服为辅。元代，根据牙痛的病因，特别重视从肾、从胃等两方面进行辨证施治。如危亦林世医得效方卷十七说：“安肾丸、八味丸，治虚壅牙齿疼痛。”丹溪心法卷二亦说:“牙齿之痛，因胃中湿热上出于牙龈之间，适披风寒或饮冷所郁，则湿热不得外达，故作痛也。”这些辨治方法，一直沿用至今，对临床仍有很大指导意义。明薛己口齿类要齿痛对牙痛的认识具有独到之处，指出：“六郁而痛者，越鞠丸解之；中气虚而痛者，补中益气汤补之；思虑伤脾而痛者，归脾汤调之。”对后世影响较大。清沈金鳖杂病源流犀烛卷二十三说：“齿之为病，大约有七：一为风热痛；二为风冷痛；三为热痛；四为寒痛；五为痰毒痛；六为瘀血痛；七为虫蚀痛。”沈氏在总结了清代以前各医家对牙痛病因的认识的基础上，进一步提出了痰毒、瘀血致痛的新观点。表明清代对牙痛病因的认识更趋全面。【病因病理】牙痛的病因很多，临床一般分为风火、风寒、胃火、虚火等四类。1 .风火犯齿（龈）：风火邪毒外袭，直侵牙体及龈肉，邪聚不散，气血滞留，瘀阻脉络，不通则痛。如外科正宗卷四说：“齿病者，有风有火。风痛者，遇风发作浮肿，随后生痛。”2 .风寒犯齿（龈）：风寒邪毒经口直犯牙体及龈肉，邪聚不散，气血凝滞，不通则痛。如医方考齿病方论说：“凡人卧去之时，开口引其风寒，因致牙痛，故得寒饮，则助其邪而痛甚，得热饮则散其寒而少宽。”3 .胃火燔齿（龈）：胃火素盛，又嗜食辛辣或风火外袭，引动胃火循经上蒸，燔灼龈肉，损及脉络而为病。如辨证录卷三说：“人有牙痛日久，上下牙床尽腐烂者，至饮食不能用，日夜呼号，此乃胃火独盛，有升无降之故也。”4 .虚火灼齿（龈）：肾主骨，齿为骨之余，肾阴亏损，虚火上炎，灼烁牙体及牙龈，令骨髓空虚，牙失荣养，牙齿浮动而痛。如辨证录卷三说：“人有牙齿疼痛，致夜而甚，呻吟不卧者，以肾火上冲之故也，然肾火上冲，非实火也。”【临床表现及辨证论治】因牙痛是多种口腔疾病的常见共有症状之一，其临床表现有风火、风寒、胃火、虚火之不同，与辨证论治中证型所述一致，故合并叙述。一、风火牙痛主证牙齿痛，牙龈红肿，患处得冷则痛减，受热则痛增。全身伴有发热、恶寒、口渴等症。舌偏红，苔白干或微黄，脉浮数。证候分析风火郁于牙龈，气血壅滞，瘀阻脉络，故牙齿痛，牙龈红肿；风火为阳邪，故患处得冷则痛减，受热则更助风火而痛增；全身及舌脉所见，为风热表证。治法疏风清热，解毒消肿。方药薄荷连翘方。方中银花、连翘、绿豆衣、鲜竹叶、知母、生地黄清热解毒，凉血止痛；薄荷、牛劳子疏风清热。本证亦可用薄荷15g、白英藜15g、露蜂房15g,水煎服，以清热解毒，祛风止痛。二、风寒牙痛主证牙齿作痛，牙龈淡红不肿，患处得热则痛减,受寒则痛甚。全身并见恶寒、无汗、口不渴、舌苔薄白，脉浮紧。证候分析风寒侵犯牙体及龈肉，气血凝滞，脉络瘀阻，故牙齿作痛，牙龈淡红不肿；风寒为阴邪，故患处得热则痛减，受寒则更助其邪而痛甚；全身及舌脉所见，为风寒表证。治法祛风散寒止痛。方药苏叶散。方中苏叶、防风、桂枝、生姜祛风散寒，甘草和中。痛甚者加细辛、白芷、草拨。三、胃火牙痛主证牙齿疼痛剧烈，牙龈红肿较甚，或出脓渗血,肿连腮颊，头痛。全身并见口渴饮冷，口臭，溟赤便结，舌苔黄厚，脉洪数。证候分析阳明经脉循行入齿，胃火炽盛，循经上炎，故牙齿疼痛剧烈，牙龈红肿；火盛伤及脉络则渗血，伤及肌膜则化腐成脓；若火热炽盛；延及腮颊，故腮颊红肿；邪热上扰则头痛；全身及舌脉所见，为胃热炽盛之象。治法清胃泻热，凉血止痛。方药清胃散。方中当归和血；黄连、石膏清胃泻火；丹皮、生地养阴清热，凉血止痛；升麻散阳明之火，兼以解毒。若胃腑积热，大便秘结者，加大黄以通里泻热。若肿连腮颊，加板蓝根、蒲公英、地丁以清热解毒；齿龈出血，可加鲜芦根、西瓜翠衣、竹叶、白茅根之类以清胃凉血。四、虚火牙痛主证牙齿隐隐作痛或微痛，牙龈微红微肿，久则龈肉萎缩，牙齿浮动，咬物无力，午后疼痛加重。全身可兼见眩晕耳鸣，失眠，咽干舌燥，腰膝痰痛，五心烦热，舌质红嫩，无浊苔，脉细数。证候分析肾阴不足，虚火上炎，故牙齿隐隐作痛或微痛，牙龈微红微肿；虚火久蒸，灼烁龈肉，则龈肉萎缩;肾主骨，齿为骨之余；肾虚则牙齿失于濡养；故牙齿浮动,咀嚼无力；午后阳明经气旺盛，更助虚火上炎，因此牙痛午后加重；全身及舌脉所见，为阴虚火旺之表现。治法滋阴益肾，降火止痛。方药知柏地黄丸丸加狗脊。方中六味地黄汤滋阴益肾；知母、黄柏清降虚火以止痛；选加狗脊，以增强补肝肾，强筋骨之力。若兼见脾虚者，宜用左归丸合参苓白术散，以滋阴补肾健脾。【其他治疗】一、外治1 .风火牙痛，宜祛风清热，消肿止痛，选用冰硼散、竹叶膏外搽。2 .风寒牙痛，宜温散风寒，辟秽止痛，以细辛散掺患处。3 .胃火牙痛，宣清热辟秽，消肿止痛，用漱口方含漱或用黄苓10g、玄参15g、地丁30g,煎水含漱；患处搽以竹叶膏；肿连腮颊者，如意金黄散茶水或醋调外敷。4 .虚火牙痛，宜降火消肿止痛，用龙眼白盐方外贴痛处；或用杜仲、青盐、炙大黄、炒牛膝各等量，共研细末外搽。二、针灸疗法L体针法：取合谷、下关、颊车、风池、太阳、内庭、太溪、行间、太冲、牙痛穴（位于掌面第3、4掌骨起掌横纹1寸处）。其中风池、合谷疏表邪，清里热；颊车、内庭、下关疏泄足阳明经气；太溪补肾阴，行间、太冲以泻火，治虚火牙痛。5 .耳针法：取面颊、屏尖敏感压痛点，捻转后留针1530分钟，如需持续止痛可作耳针埋藏。6 .指压法：前上三齿牙痛，取迎香、人中；下牙痛；取承浆。后上五齿牙痛，取下关、额突凹下处；下牙痛，取耳垂与下颌角连线中点、颊车、大迎，以指切压，用力由轻逐渐加重，施压1520分钟。7 .水针法：用鱼腥草或柴胡注射液，注入合谷或患侧下关,每穴0.5lmL0【预防调理】1 .注意口腔卫生，养成早晚刷牙，饭后漱口的良好习惯。2 .少食辛辣煎炒厚味。3 .对于因进食而使牙痛加剧者，要注意调理食物的温度和五味，不宜过冷、过热、过酸、过甜，使其免受刺激而减轻痛苦。【自学指导】1 .牙痛是口齿科疾病常见症状之一；诸如多种口齿疾病及邻近组织的病患等均可引起，临床上应根据牙痛的性质、部位、疼痛持续时间、病程与外界刺激等关系，详细询问分析病史，找出病因，以指导诊断治疗。2 .牙痛大致分为四类：即风火牙痛、风寒牙痛、胃火牙痛及虚火牙痛。在病因上：风火牙痛为风火邪毒侵袭牙体龈肉，聚而不散，气血滞留，瘀阻脉络而为病；风寒牙痛因风寒之邪直犯牙体及龈肉；邪聚不散，气血凝滞，脉络瘀阻而成；胃火牙痛乃胃中蕴热，火热上蒸，伤及龈肉所致；虚火牙痛多因肾阴亏损，虚火上炎，致牙齿浮动疼痛。前三者为实火，后者乃虚火，辨证时注意辨别清楚。3 .在治疗方面：实火牙痛，属风火者，宜疏风清热，解毒消肿之法；属风寒者，宜祛风散寒，辟秽止痛；属胃火者，用清胃泻热，凉血止痛之法；虚火牙痛者，多乃肾虚火旺，治当滋阴益肾，降火止痛。针灸疗法是止牙痛的有效方法，它包括针刺、耳针、指压法、穴位注射等，应该掌握和运用。【参考资料】1 .现代医学认为引起牙痛的疾病有以下几种：牙体组织疾患及牙周组织疾患：蹒齿、牙髓炎、根尖周炎是常见的牙痛原因。急性牙龈乳头炎、牙周炎、牙周脓肿、坏死性龈炎、干槽症、冠周炎亦可引起牙痛。邻近器官：上颌颌骨骨髓炎时，由于神经末梢受到炎症的侵犯，使该神经所支配的牙齿发生疼痛。颌骨内或上颌窦内的肿物、埋伏牙等可压迫附近的牙根发生吸收，如继发感染，可出现牙髓炎的疼痛。眼病特别是屈光异常，能引起上颌前牙痛；青光眼可发生牙痛。外耳道盯耳字栓塞、外耳道拜肿、中耳疾病，可致上、下颌磨牙痛。神经疾患：三叉神经痛患者，常以牙痛为主诉，舌咽神经病有可能出现牙痛。下牙槽神经炎性病变则引起下颌牙痛。4、全身症患：有些全身疾患如流感、瘴病、神经衰弱、月经期和绝经期等可诉有牙痛。高空飞行时，牙髓腔内压力增高，可引起航空性牙痛。有的心绞痛患者可反射性地引起牙痛。临床可根据以上不同病因，予以相应治疗。2 .明泰景明症因脉治卷一：“齿痛虽有各经虚实不同，然阳明积热者多，故清胃汤治齿痛总司。然尚有分别：若膏粱食已化，唯存积热，所谓热而无滞，可用清胃汤，苦寒直折；若积热虽重，厚味尚未化尽，所谓热而有滞，若以苦寒直折，则滞气凝遇，而热愈甚，例如郁火症，用苦寒则火愈郁，服升阳散火汤则愈。东垣以清胃汤加砂仁、香附，更名清胃散。散者散也，便秘加白豆蔻、黑山楂末，同是此意，以肠胃积热，大抵酒肉食滞，蒸酉襄而成，故化散胃滞,积热自清。”清陈士铎辨证录卷三：“人有牙齿痛不可忍，涕泪俱出者，此乃脏腑之火旺，上行于牙齿而作痛也。治法不泻其火，则不能取效。然火虚实不同：有虚火，有实火，大约虚火动于脏，实火起于腑。而实火之中，有心包之火,有胃火;虚火之中，有肝火,有脾火,有肺火,有肾火。夫火既有虚实不同，何以一方而均治，不知火之有余，无非水之本足也。我滋其阴，则阴阳之火无不相戢矣。”3 .中医杂志1984年第三期“虚性牙痛治验”：李氏报道，虚性牙痛多因烦劳及冷热刺激而诱发，用滋阴潜阳方：生熟地、天青冬、元参、地骨皮、盐水炒知柏、淡茨蓉、生牡蛎；滋阴清胃方：生熟地、天青冬、玄参、知母、石膏、淡欣蓉、生甘草；温肾散寒方：熟地、山萸肉、细辛、淡灰蓉、冬虫草、胡芦巴、益智仁、小茴香；寒温兼施方：生熟地、玄参、黄连、细辛、补骨脂、地骨皮、连翘、淡茯蓉。4、成都中医药大学学报1996第一期“扶阳安髓止痛汤治疗牙痛217例"：卢氏用制附子60g（先煎2小时）,肉桂12g,木蝴蝶20g,黄柏18g,砂仁、骨碎补、松节、牛膝各15g,炙甘草6g,干姜25g（炮）。随症加减，日1剂水煎服。结果：均治愈。【复习思考题】1 .实火与虚火牙痛的病机及症状如何？2 .试述各型牙痛的辨证治疗。