中医：耳鼻咽喉科的独特学说.docx

耳鼻咽喉科的独特学说耳鼻咽喉科的独特学说，主要是官窍脏腑相关学说和清窍清阳相关学说，这是在耳鼻咽喉科的历史发展中产生并逐渐发展起来的。古代并无此提法，是谭敬书教授根据古人有关官窍脏腑、清窍清阳相关论述的研究，结合耳鼻咽喉生理病理特点，耳鼻咽喉病因病理与证治的基本规律及其个人丰富的临床经验而提出来的。官窍脏腑相关学说、清窍清阳相关学说的提出，有助于进一步深入研究和全面、系统地阐述官窍与脏腑经络和清阳之间的关系，对于提高和发展中医五官科学理论水平，更好地指导专科临床、教学与科研工作具有重要意义。第一节官窍脏腑相关学说官窍脏腑相关学说是以五行学说、脏腑经络学说等为基础，来研究眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌等诸清窍器官生理病理及其疾病防治规律的学说，是五官科最重要的基本理论。官窍脏腑相关学说的基本观点概括起来，主要有四个方面。一.整体结构论官窍脏腑相关学说强调眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌诸窍器官与整体，特别是与脏腑在结构方面的统一性和完整性。祖国医学认为，心肝肺脾肾五脏，与人体的六腑、五官九窍、四肢百骸、肌肉筋脉等，具有主从、阴阳、表里的关系并由脏器的连续和经络内外纵横的广泛联系，构成了以五脏为中心的有机整体。其中，各官窍与脏腑之间的整体结构关系主要反映为五个方面。其一，五行相属关系。五行者，木火土金水。根据五行学说，耳与肾同属水，目与肝同属木，舌与心同属火，口与脾同属土，鼻与肺同属金。其二，五脏开窍关系。开窍者，在内之五脏，开于在外之五官孔窍。目为肝窍，耳为肾窍，口为脾窍，鼻为肺窍,舌为心窍，以舌非窍，寄窍于耳，故耳为心肾之窍。其三，表里相应关系。即在内的脏腑通过在外的官窍之色泽、形态等表征反映于外。这种关系主要是某官窍与某脏的相应关系，所谓“五官者，五脏之阅也。”鼻为肺之官，目为肝之官，口为脾之官，舌为心之官（苗），耳为肾之官,以及咽为肝之使等。另外，尚有某窍不同部位与脏腑的表里相应关系，如鼻面部、耳部、眼部的不同部位，分别与脏腑有表里相应关系。其四，脏器连续关系或系属关系。如喉与鼻属肺之系，以其为气道，与肺相通；咽属胃之系，以咽为食道，与胃相通；中耳属肺之系，以中耳有窍通于顽瓢（顽颖亦为气道，当属喉，为肺之系），中耳粘膜为呼吸粘膜分化而来而相延续，二者的细胞与分泌物成分一致。其五，经络络属关系。如十二正经，全部循经或络于耳部（中），十一条循经咽喉，八条循经鼻部，八条经脉到达眼部等等。二机能协调论官窍脏腑相关学说，重视眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌等五官生理与脏腑功能之间相互联系、相互影响、相互依赖的密切关系，特别是强调官窍生理功能对脏腑功能的依赖性。祖国医学认为，人体生命活动的动力均来源于五脏六腑的功能,人体生命现象如视、言、行、呼吸出入等，无不与脏腑功能密切相关，而五官分别受五脏六腑之精气所注，才得以各司其职。其中，各官窍生理与五行相属或开窍相关的脏腑关系尤为密切，具有特殊依赖性。如灵枢。脉度说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣J'同时，各官窍生理功能对五脏六腑、十二经脉等也具有普遍依赖性。如耳司听觉，尚与心肝脾肺、十二经脉有关。以心主血脉，心血奉养于耳；脾为气血生化之源，上奉于耳；肝主藏血，疏泄气机；肺主声，令耳闻声；十二经脉之别气走于耳而为听。又如鼻司嗅觉，亦与心脾、经脉有关。以心主嗅，故令鼻知臭香；脾主升清降浊，鼻窍得养而通利，则香臭可辨；而十二经脉之宗气上出于鼻而为嗅。又喉主发音，亦与五脏六腑、经脉气血有关，如仁斋直指方说：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。”三.病证归属论官窍脏腑相关学说在病理学方面，强调脏腑经络失调对官窍疾病发病学的主导作用，对官窍疾病注重从脏腑经络病理来认识、归类。因此，认为官窍病证无不可以归咎于某一或某些腑腑经络的失调；某一官窍的病证或官窍的某一病证可归咎于一个或数个脏腑经络的失调；多个官窍病证可以归于同一个脏腑经络的失调。这种归咎，一般以脏腑官窍之间的整体结构关系与机能协调关系为主要依据。从整体结构关系认识官窍病证。如耳科，保婴撮要卷4说：“耳者，心肾之窍，肝胆之经也。心肾主内症，精血不足，肝胆主外症，风热有余。”所以然者，肾开窍于耳，心寄窍于耳，心主血，肾藏精，奉养于耳；又胆经络于耳,故内症聋鸣、眩晕，常从心肾精血不足认识；外症耳痒、肿痛、流脓，常从肝胆风火湿热认识。如鼻科，以肺开窍于鼻7鼻为肺之系，故鼻病多归咎于肺之失调。如严氏济生方说：“夫鼻者，肺之候，职欲常和，和则吸引香臭矣。若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役，致鼻气不得宣调，清道壅塞。其为病也，为蚓、为痈、为息肉、为疮疡、为清涕、为窒塞不通、为浊脓，或不闻香臭，此皆肺脏不调，邪气蕴积于鼻，清道壅塞而然。”从机能协调关系认识官窍病证。如声音由气而发，而肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根，肝主疏泄气机，心为君主之官，声音的清亮或强弱与肺脾肾关系密切，声音的有无，与心肝关系密切。故声音嘶哑，语音低沉，归咎于肺脏失调，脾肾亏损；而暴瘩无音，言语不利，歌喉失音，归咎于肝失调达，心气内损。又如耳司听觉，与五脏有关。故耳鸣失聪，新病多实，咎于肺失宣肃，肝郁肝火太过；久病多虚，咎于精血亏损，肾心肝脾不足。四.脏腑证治论官窍脏腑相关学说重视脏腑辨证，在防治学上注重以调整相应脏腑经络的气血阴阳、寒热虚实为防治大法，注重脏腑用药式和窍脏结合用药式。五官科的辨证，以八纲辨证为基础，而以脏腑辨证为主要形式，这是五官科最重要的辨证方法。官窍疾病从脏腑辨证的规律较多。一般说来，功能减退病证，多从与该功能有直接生理机能协调关系的脏腑辨治。如前所述，听觉与五脏有关，因此，临床上对听觉障碍，耳鸣耳聋，虚证多从肾心肝脾论治，益气养血填精；实证多从肝肺论治，清疏、宣泄、调理肝肺。嗅觉与肺心脾有关，因此，不闻香臭者，治在肺与心脾，宣肺肃肺清肺，补心补脾通窍。又口主迎粮，而脾气通于口，脾和则口能知五谷矣，故口不知味、食欲减退,治在健脾，等等。而各官窍的病变，多从与该官窍有整体结构关系的脏腑经脉辨治。如同为外感邪毒，火毒上攻，热壅气血，局部红肿热痛，或有分泌物黄浊，但病变部位不同，治则治法及药物选择有所不同，如在耳部，多从肝胆辨治，在鼻部多从肺脾、阳明论治，在咽喉多从肺胃论治，在口舌多从心脾论治。又如目之为病，常根据表里相关系（亦称五轮学说），病在白睛治肺，黑睛治肝，胞睑治脾，两眦治心，瞳神治肾。总之，五官病证，除外伤等特殊情况外，无不从与之有整体结构关系、机能协调关系的脏腑经络辨证论治，关系越密切，从其辨证论治的机会越多，可能性越大。在治疗原则方面，根据脏腑证治论，补益脏腑，清脏腑热，宣疏脏腑（肺肝胆），以及其他调理脏腑之法，是五官科临床上最常用的基本法则。在用药式方面，根据脏腑证治论，一般按脏腑用药式。如清肺以黄苓、桑皮、鱼腥草之类；清肝胆以桅子、胆草、夏枯草之类；清胃以石膏、知母、生大黄之类；补脾以参术苓草之类；补肝肾以熟地、当归、山药、山茱萸之类等等。因此，很多方剂，如龙胆泻肝汤、六味地黄汤、归脾汤、补中益气汤、参苓白术散等等，由于具有较典型的脏腑用药式,故为五官科及其他临床学科所常用。同时，窍脏结合用药式也是五官科的主要用药式。如心为声音之主，又主嗅觉，寄窍于耳，藏神，目为之使，故凡音哑失语、歌喉失音、鼻塞失嗅、聋鸣失聪、目睛不明、视近怯远等，皆宜酌情选用石菖蒲、远志之类，是谓开（通）心窍。又如凡鼻塞不利，或流涕之症，皆可酌用辛夷花、白芷、苍耳子、菖蒲之类，是谓芳香通窍，化浊除涕；耳鸣耳聋，皆可酌加远志、石菖蒲、磁石之类，是谓开窍聪耳；声音嘶哑，皆可酌加诃子、蝉蜕、凤凰衣、木蝴蝶、远志、石菖蒲之类，是谓开音；凡眩晕者，皆宜选用天麻、白疾藜、钩藤之类，是谓定晕止眩；凡视力障碍，皆可酌情选用谷精草、密蒙花、杭菊花之类，是谓明目，等等。按照窍脏结合用药式组成的方剂，成为五官专科用方，在病种的适应症上受到很大的限制。第二节清窍清阳相关学说清窍清阳相关学说是以升降理论、气血津液理论和脏腑理论为主要基础，来研究眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌等头面诸窍器官生理病理及其疾病防治规律的学说。这一学说在耳鼻咽喉科尤受重视。一 .清阳出上窍论在生理学上，清窍清阳相关学说强调和重视眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌等诸清器官有赖于清阳的温煦、濡养、护卫的关系。中医学认为，清阳根源于肾元，滋生于脾胃，宣发于心肺，其性主升，而眼、耳鼻咽喉位居于上，是清阳游行交会之所。清阳升浮，则起到濡养、温煦、护卫清窍、清道，并使之发挥正常生理功能的作用。因此，该学说强调诸清窍、清道与清阳及其密切相关的脾胃、心肺、肾元的生理关系。二 .清浊升降失调论在病因病理学方面，清窍清阳相关学说重视和强调清浊升降失调对清窍疾病的发病学作用及其在清窍病理变化中的主导作用。该学说认为耳鼻咽喉疾病的发生发展，主要是由于清阳不升，浊阴不降（上干）所致。清阳不升，清窍失于濡养、护卫，则清窍功能减退而出现病证或容易遭受外邪侵袭而罹患疾病；浊阴不降，或浊阴上干，则为邪，亦可致病；同时，浊阴不降，邪毒滞留，致使病程延长。清阳不升与浊阴不降是一对矛盾的两个方面，但有主次之分。清窍清阳相关学说则更重视清阳不升，或清阳不升所致的浊阴不降、浊阴上干对于耳鼻咽喉疾病发生、发展的作用。因此，清窍清阳相关学说所研究的病证，不是以急性、慢性疾病为界限,而是以虚证主要是气虚（甚或阳虚）、由气虚（或阳虚）所致的气血津液不足以及由此而引起的邪毒侵袭或余邪滞留等种种虚实夹杂证为重点。三 .升清降浊论在治疗学方面，清窍清阳相关学说重视和强调眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌等诸清窍疾病的防治以升清阳，降浊阴为指导思想，特别重视益气血，升清阳和升中有降，降中有升的扶正祛邪法则的应用。升清阳主要是培补和升发气血津液,使之游行交会于清空之窍，往往以补益脾胃、心肺、肾元为主，配合轻清升提之品，以达到补脏腑，益气血，升清阳的效果。降浊阴则根据需要，多以清热解毒、利水渗湿、除痰散结、活血通络、排脓祛腐等为常用治法。对扶正祛邪十分讲求补虚不敛邪，升阳勿助火，祛邪勿伤正。气血津液是脏腑活动的基本物质，升降出入是生命活动的基本形式，扶正祛邪是中医治病的基本大法。因此，清窍清阳相关学说是把中医学整体观、脏腑学说和生命规律学说与耳鼻咽喉的生理病理及其疾病防治的某些特点紧密结合的学说，从而在对官窍或清窍生理病理认识及其疾病防治方面，弥补了官窍脏腑相关学说的某些不足，是官窍脏腑相关学说的必要补充及其某些方面的进一步发展。