2024脑干受压型神经源性高血压的研究.docx

2024脑干受压型神经源性高血压的研究高血压是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、肾功能不全等众多疾病的危险因素，是我国患病人数最多的慢性非传染性疾病之一，我国18岁及以上成人高血压患病率约为27.9%,高血压患者人数约为2.445亿，其中绝大多数患者无明确病因，属于原发性高血压。关于原发性高血压病因的讨论通常集中在水-钠代谢和肾素-血管紧张素系统等机制上，而忽略了神经系统对血压的调节作用。目前神经源性高血压尚无明确的定义，有学者把神经源性高血压定义为由大脑引发和维持的血压升高。鉴于部分高血压患者交感神经系统张力高于正常人，也有学者将其定义为以交感神经兴奋性增加为特征的高血压。还有学者注意到有一类高血压患者头颅核磁(MagnetiCresonanceimaging,MRl)显示存在血管压迫延髓头端腹外侧区(ROStralventrolateralmedulla,RVLM)及第IX、X颅神经根出脑干区(RoOteXitzoon,REZ),因此将神经源性高血压定义为：由于RVLM或第IX、X颅神经REZ存在异常血管压迫而引起的高血压。在本文中描述的神经源性高血压采用第三种定义，符合这一定义的神经源性高血压患者通常合并有特发性面肌痉挛、特发性三叉神经痛、舌咽神经痛等神经血管压迫(Neurovascularcompression,NVC)综合征，常因神经系统问题而首先就诊于神经外科，通常对降压药物不敏感，多属于难治性高血压。1 .神经源性高血压的病因上世纪70年代，Jannetta医生为两名舌咽神经痛患者行显微血管减压(Microvasculardecompression,MVD)后，两位患者均出现了严重的高血压，其中1人3天后因脑出血死亡，上述经历让Jannetta医生意识到术后血压的改变与该区域的损伤有关。之后Jannetta对术前伴有高血压的一系列NVC综合征患者进行MVD手术时发现大部分患者左侧RVLM及第IX、X颅神经的REZ存在异常血管的压迫，并且发现解除以上部位的压迫后，患者的血压可恢复正常，基于对相关病例的研究，Jannetta提出搏动的血管压迫左侧RVLM及第IX、X颅神经REZ可能是神经源性高血压的病因，并且在随后的动物实验中验证了自己的猜想。最基本的心血管中枢位于延髓，尤其是RVLM,目前已经证实RVLM中的C1组肾上腺素能神经元(Cl细胞群)有一条通向脊髓中间外侧柱的传出通路，当受到机械或电刺激时，这一组细胞会产生短暂的升压效应。C1细胞群位于脑干表面下仅Imm的位置容易受到周围血管的搏动性干扰。因此，当走行于脑干表面的血管压迫RVLM时可能会引起交感神经兴奋性增加，进而导致血压升高。此外，Nezu等学者的研究表明RVLM受压还与脑卒中患者亚急性期血压的变异性密切相关。第IX、X颅神经分别将颈动脉窦和主动脉弓的压力信号传入孤束核，再通过交感神经控制外周阻力，在生理状态下这种传入信号的最终效应是降低血压。然而，第IX、X颅神经REZ受压与神经源性高血压关系密切，猜测可能的机制是REZ受压引起的缺氧导致压力信号不能正常向孤束核传入，进而使这条负向调控途径丧失血压调节作用。除此以外，有研究发现RVLM受压还可能导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,但具体的机制有待进一步研究。Jannetta认为高血压合并NVC综合征患者存在左侧RVLM或第IX、X颅神经REZ受压，之后的众多学者也注意到左侧RVLM受压对血压的调控更为重要，但是也有学者的研究表明左、右两侧的RVLM区经MVD手术后疗效并无差异，提示左右两侧对血压的调控并无区别。2 .影像学检查神经源性高血压的影像学表现主要是责任血管对RVLM及第IX、X白页神经REZ的压迫。在20世纪90年代，有学者对107名高血压患者和100名正常血压患者的血管造影结果进行回顾性比较,发现在80%的高血压患者血管造影中存在一条动脉穿过第IX、X颅神经的REZ,最常见的责任血管是小脑后下动脉(35.3%),其次是椎动脉(29.4%)和小脑前下动脉(19.1%)oSendeski的研究结果表明,高血压组和对照组在MRI中发现RVLM受压的比例有显著的差异(65.7%VS27.6%),高度提示高血压的发生与RVLM受压相关。然而也有学者对此提出了质疑，例如Saglitz在对比了高血压组和对照组的MRI检查结果后发现，RVLM受压的比例分别为68%和53%,两者差异并不显著，认为影像学检查对神经源性高血压的诊断价值不大。笔者认为高血压的发病机制复杂，除极少数的继发性高血压有明确的病因外，大多数患者高血压的形成是多种因素通过多种不同的途径对血压调节的最终结果。然而这种多因素并不代表所有的因素或者所有的途径均是起到正性调控作用的，例如位于疑核和外侧网状核之间的延髓尾端腹外侧区(Caudalventrolateralmedulla,CVLM)对RVLM具有抑制作用。因此，Saglitz的研究可能存在一部分这样的特殊人群，他们的确在MRI可以发现相关部位受到血管的压迫，但是还存在其他负性调控途径的激活(例如CVLM)z最终抵消了RVLM及第IX、X颅神经REZ受压引起的血压升高。影像学对诊断神经源性高血压具有一定的价值，但由于目前的研究样本量普遍偏少，导致研究结论可信度不高，影像学检查的诊断价值尚需大量的研究来证实。术前MRl可以显示后颅窝内脑干、神经与周围血管的位置关系，明确压迫部位及程度从而协助术者完成手术规划。目前用于临床的MRl序列包括:三维稳态快速场回波(Three-dimensional-Fastfield-echo,3D-FFE)序列、三维双激发平衡式稳态自由进动（Three-dimensionalfastimagingemployingsteadystateacquisition,3D-F正STA）序列及三维时间飞跃法磁共振成像（Threedimensionaltimeofflightmagneticresonanceangiograms,3DTOF-MRA）序歹（J等。3D-TOF-MRA序列是临床上应用最广泛的非对比剂磁共振血管成像技术,该序列采用多发射频脉冲技术抑制静息态脑结构的MRl信号检测未被抑制的血流信号，可以清晰地显示责任血管（高信号）的起源与走行，但是对于神经（等信号）的显影能力较差。而3D-FIESTA是一种完全平衡稳态的脉冲序列，利用较大的翻转角在短时间内形成高信噪比的图像，突出液体与组织间的信号对比，使脑脊液呈现极高的信号，而神经、动静脉均呈现等同的低信号，可以同时清晰的显示被脑脊液包裹的神经及血管。尽管上述两种序列的联合应用可以互相弥补不足之处，但二维图像无法显示脑干、月斛经、及其周围血管的三维空间结构，以及相对的解剖位置和解剖结构的延续性。为了多角度地了解神经-血管的解剖位置关系，需要将患者的后颅窝原始二维图像进行三维重建。三维重建是指利用图像处理软件将后颅窝的多模态MRI影像配准融合并重建出三维虚拟模型的一种图像后处理技术。可以克服二维影像的诸多缺点，无需依赖术者的阅片经验就能直观地显示患者后颅窝内神经血管的解剖关系，同时也能为术者提供更多的参考信息，从而更好地指导术者完成术前规划。近些年来有不少国内外学者在MVD的术前规划中引入了三维重建图像，并肯定了其在预测责任血管、评估手术风险及协助术者设计手术入路等方面的价值。3 .NVC综合征合并神经源性高血压神经源性高血压的患者通常合并有其他NVC综合征，例如特发性面肌痉挛、特发性三叉神经痛等。关于神经源性高血压与其他NVC综合征的相关性一直是学术界关注的热点话题。Sandell等人将特发性面肌痉挛患者中高血压的发生率同一般人群做比较时发现，特发性面肌痉挛患者中高血压的患病率明显高于一般人群。Leong的研究结果同样显示特发性面肌痉挛与高血压之间存在显著的相关性，特发性面肌痉挛患者中高血压的患病率要高于一般人群。有学者也调查了特发性三叉神经痛患者人群中高血压的发病率，结果显示特发性三叉神经痛患者的高血压发病率与一般人群无显著差异。特发性面肌痉挛与特发性三叉神经痛的病因目前认为是存在异常血管压迫面神经/三叉神经的REZ。而面神经的REZ与神经源性高血压的血管压迫区解剖位置更为邻近，这可能造成了特发性面肌痉挛患者更容易合并神经源性高血压。然而，另外一些学者得出了与Sandell相反的研究结果，认为高血压在特发性面肌痉挛患者中的发病率同对照组无明显差异。在以上的相关研究中，不论是解剖学还是统计学均不支持特发性三叉神经痛与神经源性高血压具有相关性；而特发性面肌痉挛与神经源性高血压的相关性存在争议。笔者认为,从解剖学的角度来看，面神经与神经源性高血压的血管压迫区位置邻近,而且相关的研究结果显示特发性面肌痉挛与高血压在统计学上存在相关性，因此推测特发性面肌痉挛与神经源性高血压之间具有相关性是合理的。另外，笔者认为存在争议的原因首先是研究人群之间存在差异，不同人群高血压的发病率是不同的。其次是纳入的样本量过少，导致研究结论缺乏说服力。因此我们期待之后会有更多大样本的相关报道来证实特发性面肌痉挛与神经源性高血压的相关性。4 .神经源性高血压的诊断我国成人高血压的诊断标准为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次血压14090mmHg,高血压病的临床表现包括：头晕、头痛、耳鸣、胸闷、疲倦、焦躁、精神紧张、睡眠减少、颈项僵硬、心跳加速或心率失常等。神经源性高血压多属于难治性高血压。难治性高血压是指：接受3种降压药物，使用到最大推荐/耐受剂量，疗程3个月以上，血压仍不达标，或使用4种降压药物才能达标。目前尚无神经源性高血压的相关诊断标准，当患者存在高血压病的相关症状且血压达到高血压的诊断标准时,在排除其他继发性高血压（肾实质性高血压、肾动脉狭窄、嗜铭细胞瘤、甲状腺功能亢进、库欣综合征、原发性醛固酮增多症等)后，就应该考虑神经源性高血压的可能。若患者同时合并有特发性面肌痉挛、特发性三叉神经痛、舌咽神经痛等NVC综合征且对降压药物不敏感或诊断为难治性高血压时,则应高度怀疑该患者的高血压是由责任血管压迫RVLM及第IX、X颅神经REZ引起的神经源性高血压。对上述患者，除日常记录血压的动态变化外，还需完善脑干MRI显像、血浆/尿去甲肾上腺素含量测定、可乐定抑制实验、肌肉交感神经活性(Musclesympatheticnerveactivity,MSNA)测定等诸多检查,以便进一步明确神经源性高血压的诊断。5 .神经源性高血压的手术治疗神经源性高血压多属于难治性高血压，仅靠生活习惯的改变或者应用普通的降压药物均难以将血压控制在理想水平。只有解除责任血管对RVLM及第IX、X颅神经REZ的压迫或许才能真正从根源上彻底解决问题。在1979年Jannetta报道了16例MVD治疗左侧舌咽神经痛伴高血压的病例，所有病例在术中可见左侧RVLM被搏动性的动脉压迫形成的凹陷，术后部分患者血压得到改善。在1985年Jannetta继续报道了相关研究,对53例高血压伴NVC综合征的患者（包括特发性三叉神经痛、特发性面肌痉挛、舌咽神经痛、痉挛性斜颈等）施行了MVD手术，对其中42例患者同时进行了RVLM部位的减压，术后36例患者的高血压得到缓解或改善。后续诸多学者的研究也证明了MVD对于神经源性高血压具有一定的治疗效果。近年来国内许多学者也陆续开展了MVD治疗神经源性高血压的研究。孙洪涛等回顾了38例经MVD治疗神经源性高血压的病例后发现总有效率为78.9%o彭里磊等回顾了72例接受MVD的高血压患者，其中30例只进行相关脑神经解压（A组），42例进行相关脑神经解压+RVLM的探查或解压（B组），发现B组（80.9%）有效率优于A组（26.7%）。杨公利等人对手术进行改进后发现MVD治疗高血压合并脑神经疾患的有效率可达到98.68%o尽管有大量研究证实MVD治疗神经源性高血压有效，但是通过手术治疗神经源性高血压的方法尚未普及。可能的原因包括:缺乏基础的病理生理学研究。尽管国内外诸多报道均显示MVD治疗神经源性高血压有效，但具体的机制尚未揭示。责任血管压迫RVLM或第IX、X颅神经REZ是神经源性高血压发病的主要原因，C1细胞群的激活可能是引起血压升高的重要环节,MVD可将责任血管利用TefIon棉垫起,使其远离受影响的颅神经或脑区。因此，MVD治疗神经源性高血压的可能机制是通过将责任血管与神经源性高血压的血管压迫区相隔离，从而导致C1细胞群的异常激活被阻断。然而由于缺乏基础的动物学实验,这一猜测尚不能被证实,这也导致MVD的疗效缺乏病理生理学的支持，进而导致手术治疗神经源性高血压目前尚不能大规模普及。MVD术后疗效不尽相同。不同研究机构报道的MVD疗效差异巨大，总有效率最低为23.8%,最高可达87.5%o这可能与研究纳入的样本量较少有关，目前的报道纳入的研究样本均为合并有其他NVC综合征需要行MVD手术治疗的患者，纳入的样本数量有限，而且多为回顾性分析，研究结论缺乏说服力。缺乏关于MVD治疗神经源性高血压的明确手术指征。这导致了不能有效地从高血压人群中筛选出适合手术的患者。有人建议对常规药物治疗无反应的顽固性高血压患者进行MRI检查,在明确神经源性高血压的诊断后可通过MVD解除压迫实现对血压的控制。然而目前的研究表明MVD仅对部分高血压患者有效。MVD术后血压控制不佳的原因可能与术者的经验不足有关，也可能有患者自身原因（例如：压迫部位受损严重、已经出现了高血压相关并发症、存在其他引起高血压的因素等）有关。如果患者存在导致减压失败的自身原因，那么这一类患者就不适合通过MVD来治疗。缺少术后长期的随访研究。目前的报道多局限于出院前对患者血压的监测，MVD术后长期血压控制情况及血压是否会发生反弹尚无定论。FrankH等人的研究提示MVD仅仅是短期内降低了患者的血压。BarleyJ等人也持同样的观点，认为MVD是否可以长期控制患者的血压值得怀疑。然而zLegradyP等对9例接受MVD的患者进行了2年的随访后得出了相反的结论，他认为MVD具有长期控制血压的作用。从理论上讲，通过MVD解除压迫后血压的下降是稳定且持久的，但是目前的相关研究大多存在随访时间过短的问题，因此无法判定MVD对神经源性高血压的长期疗效。目前神经源性高血压的相关研究并不充分，其病因、发病机制及诊断治疗一系列问题仍然存在诸多争议，目前的研究普遍存在纳入病例数量过少的问题。临床上所纳入的研究对象通常是合并有其他NVC综合征需要行MVD的高血压患者，NVC综合征本身发病率并不高，这或许是先前的报道纳入样本数量不足、研究结果差异较大的原因。相信随着MVD技术的不断成熟，将不断地加深人们对神经源性高血压的发病机制的理解，同时神经源性高血压的手术治疗方法也将逐步完善。