2024胃底腺型肿瘤临床及病理学特点.docx

2024胃底腺型肿瘤临床及病理学特点胃底腺型肿瘤为一组具有胃底腺分化的肿瘤，根据浸润及细胞分化特点，可将该组肿瘤分为泌酸腺腺瘤、胃底腺型腺癌和胃底腺黏膜型腺癌。泌酸腺腺瘤和胃底腺型腺癌属于低级别胃底腺型肿瘤，预后好；胃底腺黏膜型腺癌属于高级别胃底腺型肿瘤，具有更高的侵袭性和脉管侵犯率。胃底腺型肿瘤为具有胃底腺分化的罕见胃肿瘤亚型，起源于黏膜固有层的主细胞或壁细胞前驱细胞，主要包括泌酸腺腺瘤(OXyntiCglandadenoma,OGA)、胃底腺型腺癌(gastricadenocarcinomaofthefundicglandtype,GA-FG)及近年来新提出的胃底腺黏膜型腺癌(gastiricadenocarcinomaoffundicglandmucosatype,GA-FGM)°根据2021年Ueyama等的组织学分类，胃底腺来源肿瘤包含3种组织学类型，分别为OGA、GA-FG和GA-FGMoOGA和GA-FG具有相同的组织学特点，唯一的鉴别点在于有无浸润，二者复发及进展的风险极低，属于低级别胃底腺型肿瘤，而GA-FGM除了伴有胃底腺分化以外，还伴有小凹上皮和/或颈黏液腺分化，具有侵袭性，属于高级别胃底腺型肿瘤。L低级别胃底腺型肿瘤：(1)临床特点：低级别胃底腺型肿瘤包括OGA和GA-FG,二者具有相同的临床及病理特征，鉴别点为是否伴有黏膜下浸润。OGA为具有胃底腺分化的位于黏膜内的上皮性肿瘤，生物学行为良性，由向主细胞或壁细胞或混合分化的细胞组成，有约60%的病例可进展为GA-FGoGA-FG为具有胃底腺分化的低异型性分化型腺癌，伴有黏膜下浸润。80%的病例发生在胃的上1/3,多发生在胃中上部，以胃底部居多，老年人多见,年龄3985岁，平均年龄66岁，男女比例2.2：1.0z平均最大径Wmmz也可以发生在异位的胃黏膜。大多数背景黏膜为非萎缩性黏膜，与HP感染无关。白光内镜下：形态多样，息肉样或小的黏膜下隆起型最为多见，其次为扁平型和凹陷型，约70%呈褪色调或白色调，可见扩张的树枝样血管，90%的病例背景黏膜无萎缩性改变。内镜窄带成像(narrowbandimaging,NBI)特点：无清晰的边界，隐窝开口增大，间距增宽,缺乏不规则的异形血管(图69)。(2)组织学特点：肿瘤由胃底腺黏膜底部发生，小的病灶主要位于黏膜深层，增大后，肿瘤边缘仍以在黏膜深层增殖为主，但中心部可向黏膜下层浸润，具有向黏膜全层发育的倾向，表面覆盖正常胃小凹上皮，与周围正常胃底腺界限清楚。肿瘤性腺体由高分化的柱状细胞组成，异型性小，伴有嗜碱性胞质和轻微增大的细胞核，可见小的核仁；腺体结构异型性明显，非常不规则，管腔开放，伴扩张及侧向分支，呈不规则分支状、迷路状,完全位于黏膜内的病变诊断为OGN图10),伴有黏膜下浸润者诊断为GA-FG(图11)。根据细胞分化分为主细胞型、壁细胞型和混合型，主细胞表达Pepsinogen1（图12）和/或MUC6（图13）,壁细胞表达H+K+-ATPase（图14）,表面正常胃小凹上皮MUC5AC阳性（图15）,MUC2阴性，p53往往阴性，Ki-67阳性指数一般5%,且阳性细胞分布不均匀。图6,7胃泌酸腺腺瘤（OGA）胃镜表现,胃体下部前壁可见一黏膜下肿瘤样隆起型病变，病变整体颜色偏浅，中央略发红，可见树枝状血管，边界线不清（图6）,窄带成像下病变中央部呈茶褐色改变，隐窝开口扩大，窝间部扩张，缺乏异形微血管（图7）图8,9胃底腺型腺癌（GA-FG）胃镜表现，胃体大弯侧非萎缩区见一褪色调病变（图8）,窄带成像下茶褐色改变不明显，可见隐窝开口扩大，边界线不清（图9）图100GA位于黏膜内,腺体不规则，细胞核增大HE中倍放大图11GA-FG局部浸润至黏膜下层HE低倍放大图12GA-FG弥漫表达Pepsinogen1EnVision法低倍放大图13部分肿瘤表达MUC6EnVision法低倍放大图14部分肿瘤表达H+K+-ATPaseEnVision法低倍放大图15表面正常胃小凹MUC5AC阳性，肿瘤阴性EnVision法低倍放大图16,17胃底腺黏膜型腺癌（GA-FGM）胃镜表现，胃体前壁非萎缩区见一红色隆起型病变，表面腺体结构增粗，呈树莓样外观（图16）,窄带成像下见病变表面呈茶褐色改变，窝间部增宽，呈脑回样改变，边界线清晰（图17）图18,191型GA-FGM,表层显示小凹上皮分化，深部显示胃底腺分化，保持正常组织结构HE低倍放大（图18）,中倍放大（图19）图20,212型GA-FGM,既有小凹上皮分化也有胃底腺分化，二者混合存在，组织结构紊乱，表面露出HE低倍放大（图20）,中倍放大（图21）图22表面及部分深部肿瘤细胞表达MUC5ACEnVision法低倍放大图23部分壁细胞分化肿瘤表达H+K+-ATPaseEnVision法低倍放大图24,253型GA-FGM,既有胃底腺分化也有小凹上皮分化，组织结构紊乱，表面覆盖正常胃小凹上皮HE低倍放大（图24）,中倍放大（图25）2.高级别胃底腺型肿瘤：（1）临床特点：GA-FGM属于高级别胃底腺型肿瘤，大部分位于胃的上1/3,少数位于胃的下13o老年人多见，年龄40-85岁，平均年龄66岁，男女比例22:3oGA-FGM最大径485mm,平均20.8mmo白光内镜下，红色调隆起型约占50%（图16）,红色调平坦凹陷型约占30%,白色调隆起型约占10%,白色调平坦凹陷型约占10%,缺乏树枝样的血管，NBI放大内镜下，病变边界清晰（图17）,可见不规则微血管,血管及表面分类系统（vesselplussurfaceclassificationsystem）呈现癌的表现。（2）组织学特点：GA-FGM有胃小凹上皮和颈部黏液细胞或幽门腺样黏液细胞分化成分及胃底腺分化成分。在肿瘤成分比例方面，向胃小凹上皮分化多于向胃底腺分化。与GA-FG相比,GA-FGM具有更高的组织学异型性，部分病例还可伴有普通型分化型腺癌。免疫组织化学染色，所有病变均不同程度表达Pepsinogen1、MUC5AC和MUC6多数病变局灶表达H+K+-ATPase部分病例可局灶表达p53,Ki-67阳性指数高于GA-FG,平均9.9%oUeyama等的研究将GA-FGM分为3型，1型：表面为胃小凹上皮分化肿瘤成分（表面露出），深部为胃底腺分化肿瘤成分，两者呈明显分层，保持正常组织结构（图18,19）,此型预后相对较好；2型：胃底腺分化和小凹上皮和/或黏液细胞分化肿瘤成分混合存在，组织结构紊乱，表面露出（图20,21）,免疫组织化学显示黏膜表层及深部均可见MUC5AC（图22）阳性的肿瘤细胞,MUC6、Pepsinogen1和/或H+K+-ATPase（图23）阳性的肿瘤细胞大部分位于黏膜深层，此型预后最差；3型：不同分化的肿瘤成分混合存在，局限在黏膜深层或侵及黏膜下层，表面覆盖正常胃小凹上皮（图24,25）,此型恶性度居中，相对少见。