2024版美国糖尿病指南提出“糖尿病肾脏病”管理16项新建议.docx

2024版美国糖尿病指南提出糖尿病肾脏病管理16项新建议2023年12月11日，2024版ADA糖尿病诊疗标准（Standardsofmedicalcareindiabetes2024）于DiabetesU”e期刊官网重磅发布。数据显示，20%-40%的糖尿病患者合并慢性肾脏病（CKD）。对于1型糖尿病，DKD通常发生在确诊后的515年；对于2型糖尿病，确诊时有可能已经发生DKD。CKD可进展为终末期肾病（ESKD）,带来重大的健康损害和经济负担。有关DKD的管理，2024版指南提出16项建议。DKD筛查和监测：“5114原则有关于DKD的筛查和监测，2024ADA指南建议：A对于糖尿病病程之5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者，应每年进行至少1次肾功能评估通过检测尿白蛋白（如UACRWeGFRoBA对于已确诊CKD的糖尿病患者，应根据CKD分期，每年监测14次尿白蛋白（UACR）和eGFRoBCKD分类依据：病因(C)GFR(G)白蛋白尿症（八）A1白蛋白尿分类说明和范围A2A3正常-轻度升高重度升高严重升高<30mg/g<3mg/mmol30-299mg/g3-29mg/mmol>300mg/g30mg/mmoG1正常或高SG2轻度下降60-Jo呼治疗1治疗和转诊3-89治疗1治疗和转诊3G3a轻-中度下降G3b中-重度下降G4严重下降G5肾衰竭45-59治疗1治疗2治疗和转诊30-44治疗2治疗和转诊3治疗和转诊315-29治疗和转诊"3治疗和转诊3治疗和转诊4+<15治疗和转诊4+治疗和转诊4+治疗和转诊4+低风险(如果没有其他肾脏疾病*风险轻度增加示志物，没有CKD)高风险1非常高风险图1CKD分期和随访频率DKD|血压管理：以130/80mmHg为目标，推荐ACEi/ARB为一线用药指南指出，高血压是CKD发生和进展的重要危险因素。降压治疗可降低蛋白尿风险，在合并CKD的1型或2型糖尿病患者中(eGFR60mL/min/1.73mA2zUACR300mg/g),ACEi或ARB治疗可降低进展为ESKD的风险。此外,降压治疗可以降低CVD事件的发生风险。建议所有糖尿病患者以130/80mmHg为血压控制目标，以降低CVD死亡率并减缓CKD进展。对于部分患者而言，如尿白蛋白严重升高(300mg/g)的患者，降低血压目标可能是合适的。ACEi或ARBS是糖尿病、高血压、eGFR<60rLmin1.73m八2和UACR300mg/g人群首选的一线降压药物，已被证明对预防CKD进展有益。指南建议：A优化血糖管理以降低CKD的风险或减缓其进展。AA优化血压控制，降低血压波动，有助于降低CKD的风险或减缓CKD进展，降低心血管疾病风险。AA对于合并高血压的非妊娠糖尿病患者，推荐白蛋白尿中度升高(UACR30299mg/g)以及强烈推荐白蛋白尿严重升高(UACR300mgg的患者使用ACEi或ARB和/或eGFR<60mL/min/1.73m八2,以预防肾脏疾病进展和减少心血管事件。AA当使用ACEi、ARBs和盐皮质激素受体拮抗剂时，应定期监测血清肌酊和钾水平升高；当使用利尿剂时，应监测低钾血症。BA对于血压正常、UACR正常(<30mg/g)和eGFR正常的糖尿病患者，不建议使用ACEi或ARB作为CKD的主要预防药物。AA血清肌好轻度至中度升高(30%),且无细胞外液容量降低迹象时，无需停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。ADKDI血糖管理：SGLT2i、GLP-IRAx二甲双服受到推荐对于已确诊CKD的2型糖尿病患者，在选择降糖药物时需要特别考虑eGFR的限制，当eGFR<60mL/min/1.73m2时,可能需要调整药物剂量。同时，需要考虑使用可减缓CKD进展，降低CVD风险的药物。指南建议：A对于eGFR20mL/min/1.73m八2、ACR200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。AA又寸于eGFR20mL/min/1.73m八2、UACR正常200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。BA为降低2型糖尿病合并CKD患者的心血管疾病风险，考虑使用SGLT2i(eGFR20mL/min/1.73m八2)、GLP-IRA或非笛体盐皮质激素受体拮抗剂(eGFR25mL/min/1.73m2)oA图2改善糖尿病合并CKD患者结局的综合管理策略*当出现蛋白尿时,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）（在最大耐受剂量下）应作为高血压（HTN）的一线治疗药物。否则也可考虑二氢比陡类钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂；通常需要全部3类别来达到血压目标。十非奈利酮（Finerenone）是目前唯一一种被证实具有临床肾脏和心血管获益的非苗体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）oACR,白蛋白与肌好比值ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD,心血管疾病；GLP-IRA,GLP-1受体激动剂；MRA,盐皮质激素受体拮抗剂；PCSK9iz前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂；RAS,肾素-血管紧张素系统；SGLT2i,钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂；T1D,1型糖尿病；T2D,2型糖尿病。降低DKD患者心血管事件风险，非奈利酮获得推荐A由于CKD合并蛋白尿的患者发生心血管事件和CKD进展的风险增加，推荐在临床试验中被证明有效的非笛体盐皮质激素受体拮抗剂来减少心血管事件和CKD进展（eGFR25mL/min/1.73m2）o建议监测钾水平。AA对于UACR300mgg的CKD患者，建议降低尿白蛋白30%以减缓CKD进展。CDKD饮食管理：膳食蛋白质摄入应以0.8gkgd为目标有关DKD患者的蛋白质摄入量，指南建议：A对于非透析G3期或以上CKD患者，膳食蛋白质摄入量应控制在0.8gkgd目标水平。A对于透析患者，膳食蛋白质摄入目标为1.0-1.2gkgd,考虑透析带来的蛋白质能量损失。BDKD转诊建议A如果患者尿白蛋白持续升高，和/或eGFR持续下降，和/或eGFR<30mL/min/1.73m八2,应转诊至肾脏病专科。AA对于病因不确定、难以处理和进展迅速的肾脏疾病，应及时转诊至肾脏病专科。B参考资料：AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee.ChronicKidneyDiseaseandRiskManagement:StandardsofCareinDiabetes2024.STANDARDSOFCARE.DiabetesCare2024;47(Supplement.1):S219-S230.httpsdoi.org10.2337dc24-S011