2024治疗糖尿病周围神经病变用药.docx

2024治疗糖尿病周围神经病变用药糖尿病周围神经病变指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状或体征，临床表现为远端对称性肢端感觉、运动功能障碍，呈袜子-袖套样改变。糖尿病周围神经病变致残率高，是最常见的糖尿病慢性并发症之一，其发病机制复杂多样，目前尚无公认的治疗方式。临床上治疗和管理这种慢性疾病仍是一种挑战。发病机制目前认为糖尿病周围神经病变主要是在糖代谢异常的基础上，氧化应激、微血管功能不全、正常代谢稳态失调等多种因素共同参与了糖尿病周围神经病变的发病过程。类型和临床表现典型的糖尿病周围神经病变症状呈缓慢进展，具有长度依赖性，因此通常患者的下肢最远端首先受累，随着时间的推移逐渐向近端发展，并影响上肢。患者常以神经感觉功能异常就诊，感觉功能异常表现为对称性肢端针刺样、烧灼样或电击样疼痛，夜间加重，可能导致失眠，同时伴有袖套-袜子样感觉丧失、麻木，有痛觉过敏或减弱，触觉、温度觉、两点辨别觉、振动觉减退等表现。随着糖尿病周围神经病变的进展，运动功能异常变得明显，表现为肌肉无力、萎缩、足畸形、共济失调、步态不稳，查体部分患者存在腱反射减弱或消失。治疗方案控制血糖糖尿病周围神经病变的病程进展是进行性的和不可逆转的，治疗方式侧重于优化血糖管理和缓解症状。加强控制血糖是治疗糖尿病周围神经病变最基础也是最重要的一步，可显著降低糖尿病周围神经病变的发病率及疾病发展。药物治疗对症止痛糖尿病周围神经病变是周围神经疼痛中最常见的类型，其常见的症状是中至重度的疼痛。在临床实践中，对某种药物而言，患者下肢疼痛减轻30%-50%即认为该药物治疗是有效的，疼痛减轻50%以上为效果良好。用于缓解糖尿病周围神经病变疼痛的药物包括抗惊厥药、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、阿片类药物及局部用药，药物推荐级别及剂量。抗惊厥药物已用于多种原因引起的神经病理性疼痛，在治疗神经病理性疼痛方面有不同程度的疗效。但在缓解糖尿病周围神经病变疼痛方面，Y-氨基丁酸类似物效果更佳，如加巴喷丁和普瑞巴林。此外，两者也可以改善糖尿病周围神经病变患者的情绪和睡眠。加巴喷丁和普瑞巴林药物最终由肾脏代谢，当存在药物间相互作用时可选用。普瑞巴林被推荐为糖尿病周围神经病变的一线药物，推荐剂量300-600mg/d,常见不良反应包括共济失调、视力模糊、便秘、复视、头晕、嗜睡、疲劳等；加巴喷丁的不良反应较普瑞巴林更严重，为糖尿病周围神经病变的二线推荐药物，推荐剂量900-3600mgdo5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂如度洛西汀，是通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取来调节疼痛的下行抑制通路。度洛西汀也可用于治疗抑郁症和焦虑症。对于合并心脏病患者而言是安全的，但可能会导致恶心等胃肠道不良反应。三环类抗抑郁药如阿米替林，是通过抑制突触前末梢的单胺类神经递质（5-羟色胺和去甲肾上腺素）的再摄取和离子通道的阻断来发挥镇痛作用，与抗抑郁作用的途径不同。不良反应有体位性低血压、尿潴留、口干和嗜睡。止匕外，阿米替林禁忌在心律失常患者中使用，在心血管疾病患者中应谨慎使用。由于阿片类药物的不良反应和滥用的可能性，仅在患者对一级药物和二线药物治疗无效的情况下推荐使用。曲马多是阿片受体的激动剂，也能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，可发挥快速止痛的作用，推荐剂量为210mgd,不良反应包括药物滥用、呼吸抑制、镇静。他喷妥钠是一种双效阿片激动剂和去甲肾上腺素拮抗剂，是糖尿病周围神经病变的有效止痛剂，速释片推荐第1天700mg,之后60mgd,缓释片推荐50mg,2次/d,不良反应有嗜睡、恶心、呕吐、便秘、心律失常、呼吸急促、癫痫发作、成瘾。当患者无法持续口服药物或承受全身不良反应时，可选用药物局部外用止痛，其全身不良反应小。0075%辣椒素乳膏外用，4次/d;8%辣椒素贴剂，1-4片/次，每次持续30min,可导致刺激性咳嗽、喷嚏，局部皮肤灼热、刺痛、红斑。另外可选择5%利多卡因贴片1-3片/d持续最长12h,可能引起局部皮肤刺激、瘙痒、皮炎、变色。抗氧化应激氧化应激在糖尿病神经病变的发病机制中起关键作用，降低氧化应激的强效药物比其他针对特定高血糖破坏致病途径的药物对糖尿病周围神经病变患者更有益。0(-硫辛酸是一种有效的抗氧化剂，已被证明可以改善糖尿病神经病变大鼠模型的神经血流量、减少氧化应激和改善远端神经传导。依帕司他作为醛糖还原酶的特异性抑制剂通过阻断多元醇途径来减轻氧化应激，其很容易被神经组织吸收并抑制醛糖还原酶，几乎没有不良反应。此外，与单用OC-硫辛酸或依帕司他单药治疗相比,0(-硫辛酸与依帕司他联合治疗显著提高了临床疗效并加速了神经传导。促进神经修复糖尿病周围神经病变的发病机制尚不明确，临床除上述药物外也采用促进神经修复的药物进行治疗。甲钻胺为内源性B族维生素，是临床上常用的抗周围神经病药物，其对神经组织有特异性的亲和力，具有良好的促进神经纤维修复、改善临床症状的作用。甲钻胺已被中国食品药品监督管理总局批准用于治疗周围神经病变，并在中国2型糖尿病治疗指南中推荐使用。甲钻胺单一治疗或与其他治疗联合使用均安全有效，推荐口服1500mg/d、肌肉注射或静脉注射500mgdo推荐级别药物种类药物名称推荐剂量不良反应一级抗惊厥药普瑞巴林300-600mg/d共济失调、视力模糊、便秘、复视、头晕、嗜睡、疲劳5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀60-120mg/d恶心、嗜睡、头晕、胃肠道不适、多汗、出血风险二级抗惊厥药加巴喷丁900-3600mg/d比普瑞巴林更重的不良反应三环类抗抑郁药阿米替林25-100mg/d心脏毒性、肝毒性、体位性低血压、口干、嗜睡、自杀、骨折风险三线阿片类药物曲马多210mg/d他喷妥钠速释片：第1天700mg,之后60mg/d：缓释片：50mg,2次/d药物滥用、呼吸抑制、镇静嗜睡、恶心、呕吐、便秘、心律失常、呼吸急促、癫痫发作、成瘾局部药物辣椒素0.075%乳膏，4次/d8%贴剂，1-4片/次,持续30min5%利多1-3片/d,持续最长卡因贴片12h全身性不良反应小，局部灼热、刺痛、红斑、咳嗽、打喷嚏全身性不良反应小，局部刺激、瘙痒、皮炎、变色