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2024急性肾损伤的定义、诊断与变迁摘要：急性肾损伤（AKI）是一组临床常见的综合征，主要表现为肾功能的快速下降。AKI的定义与诊断，经历了从无到有，从风险、损伤、衰竭、功能丧失和终末期肾病（RIFLE）、急性肾损伤网络（AKIN）到改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准的变迁。文章将回顾AKI定义与诊断的变迁史，讨论AKl的内涵、AKl诊断的局限性与展望，以期帮助临床医生更好地理解AKIo关键词：急性肾损伤；定义；诊断标准急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）是一组临床常见的综合征，主要表现为肾功能的快速下降。多种不同机制的病因可导致AKI的发生，常见因素包括罹患脓毒症、造影剂暴露、重大手术等。罹患AKl的患者面临各种负担的增加，包括从普通科室转入重症监护病房（intensivecareunit,ICU需要肾替代治疗（renalreplacementtherapy,RRT医疗花费的增加、住院时间的延长，并可能导致严重的不良预后，包括发展为慢性肾脏病和死亡的风险。在过去的十几年里，随着人们对AKI认识的深入，AKI的定义和诊断标准也发生着变迁。基于最新证据，制定预测预后能力更强的分层标准。AKI严重程度分期的目的，是更好地识别预后不良的患者，及时地预警和干预，指导临床决策，改善临床预后。AKI的定义与诊断标准，经历了从无到有，从模糊到量化，从缺乏统一标准到发布适用于世界范围的指南与共识。关于AKI定义与诊断标准的讨论与研究迄今仍在进行中。随着更多临床试验的进行、更多大数据模型的建立、人工智能的发展，AKI的诊断标准与分期未来也许会继续更新。本文回顾AKI定义与诊断的变迁史，讨论AKI的内涵、AKI诊断的局限性与展望，以期帮助临床医生更好地理解AKIo1、AKl概念的提出人们对AKI的认识经历了数百年的历史。追溯至1796年，病理解剖学之父Morgagni即提出过尿闭，并将尿闭分为膀胱源性、输尿管源性、尿道源性和肾源性4类11900年，希腊医学家Galen将尿闭分为膀胱充盈型及膀胱空虚型2。20世纪的两次世界大战中，有大量创伤休克的伤员继发了肾功能衰竭。1917年，战争性肾炎的概念也由此被提出。二战期间，纳粹德国空军对伦敦等城市进行了8个月的大规模空袭。在此次伦敦大轰炸事件中，很多废墟幸存者被救出后出现了进行性的肢体肿胀,继之出现了肾衰竭。1941年肾病科医生ByWater将此病症描述为挤压综合征(crushsyndrome,CS),并与Beall于1943年阐述了再灌注后横纹肌溶解的CS病理生理过程。直至1951年，生理学家Smith首次在教科书中提出了急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)这一术语，并从病理生理学及临床角度对其进行了阐述。ARF概念的提出，是AKl研究发展史上重要的里程碑。ARF的概念被临床熟知之后,缺乏统一的标准一度成为学科发展的阻碍。文献中关于ARF的诊断定义逾35种之多7。定义不统一为AKI研究和流行病学统计带来严重困扰，各诊断标准下的AKI的发病率和病死率等关键数据报告差异巨大,一定程度上限制了ARF研究和诊治水平的提升8。直至2000年急性透析质量倡议(acutedialysisqualityinitiativeADQI)工作组应运而生，这是一个包含了肾病学、重症医学、外科学、心脏病学、肝病学、影像学等专业专家，药剂师及护士等组成的多学科协作的国际工作组，旨在寻求最佳的循证医学证据，为包括AKl在内的肾脏相关疾病制定新的标准及指南9。ADQI的成立为AKI的研究发展开辟了新的纪元。2002年，ADQI建议用AKI的概念代替ARF,即意味着将早期的轻症的肾功能损伤也纳入其中，其目的在于帮助临床医师早期识别和干预，从而改善AKI的预后。至此，ARF一词成为历史。针对AKI定义和诊断标准的变迁与讨论拉开帷幕。2AKI的风险、损伤、衰竭、功能丧失和终末期肾病(risk,injury,failure,loss,end-stage,RIFLE)标准2004年，ADQI发布了RIFLE标准，根据血清肌酊、肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)和尿量的变化来定义AKIoRIFLE标准将AKI分为5期风险(riskofrenaldysfunction,R期损伤(injurytothekidney,I)期，衰竭(failureofkidneyfunction,F)期，功能丧失(lossofkidneyfunction,L)期及终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD前3期为不同程度的肾功能障碍：R期：血清肌酊升高至1.5倍，或GFR下降25%,或尿量0.5mL(kgh)持续6h;I期：血清肌酢升高至2倍或GFR下降50%,或尿量0.5mL(kgh)持续12h;F期：血清肌醉升高至3倍或GFR下降75%,或血清肌酊354molL(40mg/L月血清肌肝急性升高44molU5mg/L)尿量0.3mLkgh)持续24h,或无尿持续12h。后2期为AKI转归预后指标,以需要RRT的时间来判断：L期：需要RRT治疗4周；E期：持续丧失肾功能，需要RRT治疗3个月10。RIFLE对AKI的定义也体现了从轻微损伤到终末期衰竭的过程，见表1。和ARF的概念相比，RIFLE定义将更早期的肾损伤纳入，强调了AKI的早期诊断。RIFLE是首个国际广泛认可的AKI定义标准,RIFLE定义所体现出的早期诊断理念、对AKI发展过程的呈现，起到了帮助临床医生理解AKI内涵的重要作用。3AKI的急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynetworkzAKIN)标准表1AKl的RIFLE.AKiN和KDlGO诊断标准及分期标准分期SCr或CFR尿址RIFLE风险(R)期HCr升诲至1.5倍或CFR下降25%<0.5ml(kgh)>6h损伤期HCr升高至2倍或GFR卜降50%<0.5ml(kg*h)M>12h表埸(F)期功能丧失(L)期终末期肾病(ESRD)SCr开高至3倍或GFR下降75%,或sCr354mol.(40mg/L)且SCr急性升启mdL(5mg/L)需要RKT治疗4周需要RRT治疗3个月<0.3mL(ktth)持续>24h,或无尿持续>12hAKlNI期SCr升高>26.4IImOlL(3rnfD或升高至152倍<0.5ml(kgh)持续>6h2期SCr升高至23倍<0.5mi(kg.h)t>12h3期Her升高>3倍或K*354g.mol/l.(40nL)且急性升高M4IXmoI/L(511WI.)<0.3ml(kgh)持续>24h,或无尿持续>12hKDIGoI期*CrJF26.4nx>lIX3mg/L)或升高至151.9倍<0.5ml(kg*h)tW6-12h2期9Cr升高至20-2.9倍<0.5ml(kgh)12h3期sCr升高至23倍,或"Cr升高>3S3.6mWU40mfL),或需要启动RRT治疗.估算GFR卜降至<35nl(min1.73m,)<0.3ml(kg.h)>24h或无於12h注:AKl.急性忏损伤;RMLE.风险.损伤、我竭、功能丧失和终末期期仔病;AKlN,急性忏损伤网第;KDI(X).改善全球忏脏病Ai后组织:ESRD.终末期仔病:GFR.肾小球法过率;RRT.肾替代治疗;8Cr.H清肌肝2004年,包括ADQI在内的多个国际肾脏病学、重症医学专业学会成立了AKIN工作组,并基于RIFLE标准对AKI的诊断进行了修订，于2005年发布了AKI的AKIN的标准11oAKIN标准将AKI定义为病程3个月以内的肾脏结构或功能方面的异常，包括血、尿、组织学或影像学的异常。AKIN标准将AKl分为3期。1期血清肌酊升高26.4mmol/U3mg/L),或血清肌酊升高至152.0倍，或持续6h尿量0.5mL(kgh需注意的是，尿量的减少需排除其他可逆的因素；2期：血清肌酊升高至23倍,或尿量0.5mL(kgh)持续12h;3期：血清肌酊升高3倍,或血清肌酊354molL(40mg/L月急性升高44molL(5mg/L),或0.3mL(kgh)持续24h,或无尿持续12h,见表1。AKIN标准简化了RIFLE标准，AKIN的1期标准，在RIFLE的R期标准基础上，增加了48h内血清肌酢升高26.4mmol/L(3mg/L)的并列诊断标准，提高了AKI诊断的灵敏度,强调了AKI的早期诊断。outcomes,KDIGO）标准RIFLE和AKIN广泛应用于临床，此后世界各地的临床研究者对于两种标准的诊断灵敏度和预测预后的能力展开了研究，进行分析比较，并试图探索更优化的诊断标准。KDIGO是一个成立于2003年的国际性组织，致力于制定和实施肾脏疾病循证临床指南。2012年，KDIGO汇总了最新的循证医学证据，在RIFLE和AKIN标准的基础上,制定了KDIGO的AKI标准，更新了AKI的定义:48h内血清肌肝升高26.5mmolL(3mg/L);或7d内血清肌酢升高至1.5倍；或持续6h尿量0.5mL(kgh),符合任意一项即可诊断，当血清肌酊和尿量符合不同的分期标准时，采取最高分期12。KDIGO标准将AKI分为3期，前2期与AKIN分期标准基本一致,第3期加上了一项并列标准：需要启动RRT治疗，估算GFR下降至35mL(min1.73m2),见表1。此外，KDIGO注明要采取血清肌酊或尿量的最高分期，强调了AKI早期的预警和诊治。5、AKI诊断的局限性与展望2012年发布的KDIGO标准应用于临床至今，一系列关于AKI定义与诊断的讨论和研究仍在进行13-19。无论AKI的定义如何变迁,其内涵都是肾功能的快速下降，AKI的诊断也均是基于血清肌酊的上升和尿量的减少。基于血清肌酢和尿量诊断AKI,存在一定的局限性：首先，肌酊和尿量的变化可以一定程度上反映肾功能的变化，但是无法用于判断肾组织的损伤。目前研究者们仍然致力于寻找理想的生物标志物，用于诊断肾组织的早期损伤。其次，影响肌肝和尿量的因素都会影响AKI的诊断。基础肌好值的缺失、复查肌酊的频率、饮食与营养状况对肌好的影响，都会间接影响AKI的诊断。尿量记录的及时性和准确性、利尿剂的使用、容量因素对尿量的影响，也会间接影响AKI的诊断。AKI诊断标准的局限性会影响到AKI的早期诊断与救治，也会为AKI的临床研究带来偏倚。随着机制研究的深入、生物标志物的探索、大数据模型的发展，AKI的定义仍有继续更新的可能，期待未来新的研究成果可以为AKI诊断治疗带来新的突破。参考文献（略）