2024微创化胰腺手术：布雷西亚国际循证指南要点解读.docx

2024微创化胰腺手术：布雷西亚国际循证指南要点解读摘要近十年，微创化胰腺手术技术飞速发展，已成为当今胰腺手术的重要组成部分。微创时代背景下，如何指导术者规范操作，将手术风险降至最低等临床难题成为亟需攻克的难关。继2019年Miami共识之后，更为权威的欧洲微创化胰腺手术：布雷西亚国际循证指南应运而生。其主要包含专业术语制订、手术指征评估、高危患者选择、术中操作要点等八大领域，其结合最新文献，在各项领域内提出较权威的推荐意见，体现微创化胰腺手术的现状及研究进展。关键词胰腺疾病；治疗；指南解读；围手术期管理；学习曲线微创化胰腺手术(minimallyinvasivepancreaticsurgery,MIPS)以对疾病诊断与治疗的独特优势，逐步成为当下胰腺外科的重要发展方向。然而，与传统开腹手术比较，微创技术不仅手术视野受限，且学习周期曲线长，手术操作繁琐，故临床医师如何熟练掌握操作技巧，在术前为患者选择适宜的手术方式，保障术中安全性与术后平稳性，成为亟需解决的热点与难点。2022年9月1项具备时效性与新颖性的布雷西亚国际循证指南(以下简称指南)完成制订，并于2023年7月正式在线发布1o该指南从术前患者的合理评估、微创手术指征的评估、术中操作的要点、人工智能的发展等多领域对MIPS进行评价并提出临床指导建议。本文结合国内外研究进展，依据胰腺疾病的诊断与治疗思路对指南原文重新排列组合，以进行系统解读。一、术前精准评估病情，选择手术方式指南对拟行MIPS患者进行术前评估，并认为年龄、肥胖症、既往腹部手术史以及病变大小不应成为微创手术的禁忌证。其次指南强调肥胖症为胰腺术后并发症（尤其胰瘦）的高危风险因素，而腹部手术史或可进一步加重并发症的严重程度2（证据等级：2CX故临床医师术前应重视对患者病史的采集及相关查体，对于肥胖症伴腹部手术史的患者，在MIPS后应予高度关注，防患于未然。另一方面，手术作为治疗胰腺疾病的终极武器，针对不同病变性质选择何种手术方式效果最佳一直备受争议。对此，指南将胰腺及壶腹部疾病划分为良性疾病及癌前早期病变恶街中瘤两方面进行独立探讨。（一）胰腺良性疾病及癌前早期病变指南指出：胰体尾良性疾病或癌前早期病变患者，MIPS相较于传统开腹胰腺远端切除术预后更佳，其术后器官功能恢复时长以及术中出血量等均占明显优势（证据等级：1级），该观点与Miami和欧洲内镜外科协会共识高度一致，证据等级较强，推荐在临床中广泛开展3-40为进一步确定微创胰腺远端切除术的最佳手术方式，专家学者通过对接受机器人胰腺远端切除术与接受腹腔镜或开腹手术患者对比，发现机器人胰腺远端切除术手术中转率更低，故其有望成为该类患者的最佳选择，但该项研究数据量小，证据不充分，仍需进一步商榷。当病变位于胰头时，指南认为若由临床经验丰富的外科医师操作，腹腔镜胰十二指肠切除术及机器人胰十二指肠切除术均可作为开腹胰十二指肠切除术的替代治疗方案（证据等级：2C）,但该观点证据等级不足，且腹腔镜与机器人比较孰优孰劣并未探讨，仍需大量高质量、前瞻性研究及术后长时间随访再予研究。（二）胰腺导管腺癌（pancreaticductaladenocarcinomazPDAC）指南将胰体尾部PDAe患者行外科微创与开腹治疗后的效果纳入统计,发现整体样本中两组患者的生存时间、RO清除率等均未见统计学差异5-60其次指南发现不同机构对于接受机器人胰腺远端切除术与接受腹腔镜胰腺远端切除术患者术后效果的研究对比，褒贬不一7100经权衡利弊后，指南认为机器人胰腺远端切除术与腹腔镜胰腺远端切除术均可作为胰体尾PDAC患者的备选手段（证据等级：2B）,但该观点证据等级略低，后续仍需进一步高水平循证医学证据来予以证实。1项有关胰头部PDAC患者接受不同外科治疗术后效果的大样本队列研究结果显示：行腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术的两组患者生存时间近乎持平（20.7个月比20.9个月1111但Ch叩man等12研究数据显示：腹腔镜胰十二指肠切除术组预后生存时间显著提高（19.8个月比15.6个月），该研究中的数据在选择时并未严格遵循随机化原则，故存在一定偏倚风险。综上，指南认为：无论机器人（证据等级：2C）还是腹腔镜操作（证据等级：2A）,临床医师均可根据自身能力选择性实施,但两者比较孰优孰劣尚无定论,仍需多中心、前瞻性研究进一步探讨。对于术前影像学检查已提示肿瘤伴血管侵犯的患者预行MIPS是否合适，目前研究较少。指南认为：若病变位于胰头部，可由临床经验丰富的外科医师行机器人胰十二指肠切除术或腹腔镜胰十二指肠切除术（证据等级：2Ci该观点临床证据不足，仍需后续研究。（三）非胰腺壶腹周围腺癌（non-periampullaryadenocarcinoma,NPPC）当前尚无比较机器人胰十二指肠切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术治疗壶腹、远端胆管或十二指肠腺癌的队列研究，且缺少评估机器人胰十二指肠切除术对不同NPPC患者治疗影响的综述，仅少量数据显示因NPPC接受腹腔镜胰十二指肠切除术的患者在术中出血量和总住院时间方面，相较于开腹胰十二指肠切除术患者均更具潜在优势,但由于NPPC独立病种的相关性研究较少，现有试验数据缺乏患者的长期预后结果。指南建议：未来应着重于机器人胰十二指肠切除术和腹腔镜胰十二指肠切除术对NPPC患者的疗效分析，并应对不同壶腹周围肿瘤施行分类统筹管理。二、术中规范操作，合理选择器械（一）术中操作规范化与入路选择KOCher手法是胰十二指肠切除术的关键步骤之一，指南建议术者遵循以下解剖学标志操作以保障手术的安全性（证据等级:2级1（1）内侧缘：充分暴露下腔静脉（至腹主动脉右侧缘）以确定左肾静脉及肠系膜上动脉来源。（2）前缘：尽量做到胰头后表面整体可视化。（3）下缘：游离十二指肠时，从横结肠系膜开始直至肠系膜上血管Treitz韧带右侧缘。（4）上缘：游离至肝尾状叶。此外，术者在部分患者中选择动脉优先入路时，不仅需要扩大上述Kocher手法，更需充分了解肠系膜上动脉解剖的不同途径，尽管部分文献提示右侧入路更受操作者喜爱，但术者应根据实际情况进行调整，不可盲目偏从。目前有关胰腺横断与胆管切除最佳时机的研究尚不全面，指南建议：应在清晰显示重要血管尤其是变异动脉后再行切除，胰腺横断时应由下至上，其更有助于识别主胰管13（证据等级：1CI对于微创性保脾胰腺远端切除，指南强调：无论是Kimura法还是WarShaW法,均为良性疾病或癌前早期病变患者可供选择的手术方式（证据等级：1C）z尽管既往部分研究发现Warshaw术后脾梗死或胃底静脉曲张的风险更高，但指南并未评价两者优劣。（二）术中重要血管的处理术者在胰腺远端切除术中处理脾脏血管时，指南建议：先将结肠脾曲完全松动，再应用超声刀等能量装置联合钝性剥离手法将胰腺与脾脏血管缓慢分离，游离过程中显露胰腺小动脉及静脉分支，可使用超声刀或血管夹进行封闭，从而有效避免出血（证据等级：1CX若以胰颈部为界分割胰腺，在结才怀口离断脾静脉前，术者应先将脾脏与门静脉连接处充分显露;若以腹腔干为标志分割胰腺，脾脏血管可依据外科医师喜好行单独结扎或行胰腺切除时联合截断（证据等级：1CX此外，2项回顾性单中心研究比较机器人胰腺远端切除术与腹腔镜胰腺远端切除术后效果，结果显示：机器人组脾脏血管处理成功率更高1415o上述研究样本量小且为单中心研究，未来仍需对机器人和腹腔镜在保脾手术中的作用和潜在益处进行持续关注。对合并腹腔干侵犯的胰体尾癌患者，指南认为：实施腹腔干联合胰体尾切除术势在必行，但关于该项研究的数据较少，动脉切除重建在局部晚期胰腺癌中的作用尚存争议，仅有少量研究显示微创腹腔干联合胰体尾切除术患者与开腹患者的围手术期康复程度及肿瘤学结局类似16o此类患者术前选择何种手术方式预后更佳尚需高质量、多中心研究再予以讨论。（三）相关并发症的防范与器械的选择腹腔出血一旦发生来势凶猛，供外科医师判断的时间窗短。如何规避风险是临床重点亦是难点，对此指南提议：避免出血的前提首先要确保血管充分暴露，动脉分离时不必过分裸化，分离组织时动作尽量轻柔等来优化预防策略（证据等级：1CX当突发出血时可依据出血范围和类型，采取针对性干预措施，静脉出血可优先纱布压迫，判断静脉粗细并选用合适方法处理。动脉出血则需稳妥夹闭或缝合处理，临时烧灼可能后续因动脉压升高或术后胰液腐蚀导致二次出血17e胰十二指肠切除术中采取吻合方法不同，患者术后吻合口屡的风险亦不同。然而，现有研究未能提供充足证据证实各项吻合技术在腹腔镜胰十二指肠切除术和机器人胰十二指肠切除术中的差别，指南认为：吻合方法的选择可凭借术者操作习惯而定。而作为术者，理应熟练掌握23种不同胰掘吻合方式,降低选择不当所致的胰瘦风险18o关于胰腺远端切除术中胰腺残端如何处理尚无统一意见。多项RCT及Meta分析研究比较器械闭合与手工缝合对术后胰屡的影响，差异无统计学意义19201但上述文章作者仅纳入了超声检查胰腺厚度17mm的患者，对于胰腺厚度较大的患者，行器械离断易造成压榨损伤。故指南建议：闭合器夹闭胰腺过程中术者应缓慢施压，预压法可更好的钉合胰腺组织，使吻合钉密集不易脱落，而选择何种钉仓闭合器最适合胰腺实质特征使得术后胰屡风险最小，以及施压闭合具体时间目前尚无统一标准。是否对胰腺断端行二次加固吻合，指南认为：并无显著临床意义（证据等级：1B入另一方面,指南将吻合器与其他残端闭合技术进行对比，发现前者并未占据显著优势，仍需进一步研究。对于选择何种能量装置或器械来进行组织的游离或分割更佳，指南认为并无明显区别，可依据临床医师习惯选择（证据等级：1CX（四）术中引流管的处理对于术中引流管放置的必要性以及最佳位置的选择，指南认为：应综合考虑患者个体、胰腺质地和术中风险等多种要素,鉴于目前缺乏MIPS后引流管使用的效果研究，在获得进一步循证依据之前，应与开腹手术中引流管的使用指征保持一致（证据等级：1BI（五）胰腺处理的特殊手术方式关于胰腺病损剜除（证据等级：1B）或全胰腺切除（证据等级：2C）手术方式选择，多项倾向评分匹配研究结果显示：与开放组比较，微创组患者在诸多方面存在明显优势21-230故指南认为：该类患者的微创化处理或将替代开腹成为主要方向。三、术后效果评价，优化学习曲线微创手术成功与否并不单纯依靠术者的技术能力，而是取决临床整体的多方面影响因此对于MIPS的有效性评估需要一个更为广泛的评判标准。通过对既往研究总结，指南认为：MIPS评估的核心参数应包含微创中转率、术后是否出现严重并发症（术后90d1患者的临床转归和总死亡率等。此外，指南强调最适用评估MIPS手术有效性的指标为：教科书式结局、综合并发症指数、ClaVien-Dind。并发症分类、患者报告结局测量工具以及用于考察患者生命质量与治疗策略关系的质量调整生存时间。另一方面，指南认为：RO切除率、术后3年生存率以及无瘤生存时间应作为评估PDAC患者生命质量的重点指标。上述观点证据等级水平均较高，适用于临床中广泛开展。对于术者的培养和学习问题，指南认为：术者需完成15次腹腔镜胰腺远端切除术方可达到腹腔镜胰腺远端切除术学习曲线的第一阶段。胰头部毗邻器官多、术中切除范围广、吻合方式多样，腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线也更为曲折。但总体而言，若能保障医师每年完成20例腹腔镜胰十二指肠切除术和机器人胰十二指肠切除术并配备技术优良的多学科合作团队，便可显著降低该机构患者术后并发症发生率及病死率（证据等级：1B1然而，既往数据存在多名医师共同担任第一术者执行手术的情况，某些混杂因素（例如既往MIPS经验和其他微创手术经验等）也强烈影响着手术曲线的评估和定义。因此，很难量化每位医师完成手术的真实数量及真实的学习曲线。目前尚无评价外科学习曲线的黄金标准，指南强调仍需大量以患者为中心的临床研究并将MIPS学习曲线标准化。对于术者，指南建议：积极参与模块化的外科技术结构性培训I,包括虚拟现实、生物组织训练和现场监督训练等，一方面可有效缩短学习曲线，提升手术技术；另一方面也可促进MIPS安全引入并持续开展。止匕外，关于住院患者的成本更益问题,指南认为：腹腔镜手术方式的确与开腹手术比较更加昂贵，但前者术后并发症的总体发生率及住院时间均较低,从整体消费水平观察患者的医疗消耗未见明显提高（证据等级：1B1目前有关接受机器人手术患者整体消费评估的研究较少，临床证据尚不充分,仍需高质量、多中心数据再予以讨论。四、新领域的探索及未来展望目前胰腺手术方式在临床报道上呈现较大分歧。机器人辅助机器人腹腔镜联合等专业化术语，文章中并无明确定义与详细解释。为统一标准,指南形成一套全新术语，并提出机器人应作为概括性术语来描述机器人在MIPS中的一般使用，而机器人辅助操作和纯机器人操作等应作为特定性术语来区分机器人在术中的不同操作方式。此外,指南对术中中转的定义也做了详细描述，并认为无论腹腔镜手术还是机器人手术，行紧急中转患者（术中大量出血或其他威胁生命体征等事件发生）的预后更差24（证据等级：1Cb这也提示：临床医师除结合自身能力曲线外，术前应认真评估患者基础情况以及病灶大小与范围，预判术中风险并提前做好准备。若术中情况复杂，处理棘手，指南建议：及时行早期中转，避免贻误时机丧失主动权。关于微创手术方式之间的转化预后（腹腔镜转机器人、机器人转腹腔镜）问题，目前尚无文献及数据予以说明，有部分学者认为两者之间相互转换可能并不影响患者术后的恢复效果，该观点证据等级不足，仍需高质量、多中心的数据予以验证。人工智能的发展将对外科术前风险评估、手术计划的制订，外科医师操作能力等诸多领域产生深远影响。此外，增强现实、虚拟现实和混合现实的计算机视觉仍为人工智能继续攻克的难关，这类智能化技术不仅可改善人为操作的不足，且对于降低微创术后短期并发症的发生率具有巨大潜力，而自动化技术作为未来机器人胰腺手术中人工智能的核心，将不再局限于当下的1级与2级人工机器人的远程操纵，或许在不久的未来，全自动化机器人胰腺手术将成为人工智能研究领域内炙手可热的话题25-280五、结语指南对当代MIPS等热点内容进行评价并给予建议,所提到的内容涵盖胰腺外科诸多具有争议的临床话题，与Miami共识比较，指南不仅引入MIPS在恶性肿瘤中的应用，术后引流管的管理等新颖领域，亦在其他领域中补充了即时的循证医学证据，使得临床外科医师在行微创化胰腺手术时能够有证可循，一定程度上也避免了相关并发症的发生，为患者提供了更权威的保障。指南为今后开展更多高水平的国际化研究以及多中心之间的交流协彳曾是供了良好的理论基础；但其科学性与有效性尚需更多临床实践来印证，仍需进一步发展与完善。