精索鞘膜积液临床路径及表单.docx

精索鞘膜积液临床路径及表单一、精索鞘膜积液临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为精索鞘膜积液(ICD-10：N43.302)。行精索鞘膜翻转术(ICD-9-CM-3:63.59)或精索鞘膜切除术(ICD-9-CM-3：63.1)或精索鞘膜高位结扎术(ICD-9-CM-3：63.1003)o二、诊断依据根据临床诊疗指南-泌尿外科分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)。1 .病史；2 .超声检查；3 .查体。三、治疗方案的选择根据临床技术操作规范-泌尿外科分册(中华医学会编著，人民军医出版社)。1 .符合手术适应症；2 .能够耐受手术。四、标准住院日数：6-9天。五、入径标准1 .第一诊断必须符合ICD-10：N43.302精索鞘膜积液疾病编码；2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备1 .必选项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血；(2)指血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能；(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(4)胸部X片、心电图、阴囊B超。2 .可选项目(1)精液检查；(2)泌尿系B超;(3)血型；(4)其他。七、抗菌药物选择与使用时机按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，环丙沙星。3 、手术日为入院W3天。1 .麻醉方式：根据患者具体情况决定；2 .手术方式：精索鞘膜翻转术或精索鞘膜切除术；3 .术中用药：麻醉用药，抗菌药物等；4 .输血：必要时。九、术后住院恢复3-6天1 .必须复查的检查项目：血常规；2 .根据患者病情变化可选择相应的检查项目；3 .术后用药：(1)术后抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行，建议使用第一、二代头泡菌素，环丙沙星；(2)止痛药物。十、出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1 .一般情况良好；2 .伤口无异常。十一、有无变异及原因分析1 .术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加；2 .术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治；3 .住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。二、精索鞘膜积液临床路径表单适用对象：第一诊断为精索鞘膜积液（ICDTO：N43,302）行精索鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3:63.59）或精索鞘膜切除术（ICD-9-CM-3:63.1）或精索鞘膜高位结扎术（ICD-9-CM-3:63.1003）。患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号i住院日期：年一月一日/出院日期：年月日预期住院天数：9天/实际住院天数:一天预期术前住院天数：旦天/实际术前住院天数一天住院日数住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）日期询问病史，体格检查抽血完成相关检查确定有无手术并发症完成病历完成术前准备与术前评确定有无麻醉并发症（麻完成医嘱估醉科医师随访）入院病情告知、辅助检查术前讨论,确定手术方案术前主刀医师查房知情并签字完成必要的相关科室会术前预防使用抗菌药物主要诊术前导尿、手术诊疗完成术前小结、上级医师术后向患者及家属交待工作查房记录等病历书写病情及注意事项安排手术，向患者及家属完成术后病程记录及手交代病情、用手术期注意术记录事项签署手术知情同意书泌尿外科护理常规泌尿外科护理常规泌尿外科术后护理常规二级护理二级护理全麻或硬膜外麻术后护普食/低盐低脂饮食/糖普食/低盐低脂饮食/其理常规尿病饮食/其他饮食他饮食一级护理留陪伴一人留陪伴一人禁饮、禁食其他安排明日行（精索鞘膜切留陪伴厂2人土芟除术或鞘状突高位结扎血压监测术）手术心电监测血氧饱和度监测吸氧留置导尿尿道口护理Bid口腔护理（禁食者）必选项：必选项：必选项：指血糖血常规血常规尿常规粪便常规+隐血试验凝血功能检查肝肾功能、电解质阴囊超声感染性疾病筛查可选项：可选项：可选项：持续血压监测持续血压监测更换敷料血糖监测术前8小时禁食，4小时血常规血型禁饮：尿常规X线胸片心电图泌尿系B超备皮塞肛或灌肠临床科室必选项：I楙科室必选项： 鲁米那针肌注术前用 阿托品注射液肌注术前用 准备术中预防用抗菌药物（头抱哇咻）皮试可刎： 止痛药（曲马多0.1肌注或杜冷丁0.1g肌注） 护胃药：西咪替丁0.6g静滴qd 止吐药：胃复安0.1肌注I楙科室必选项： 调节电解质药物:氯化钾或钠钾镁钙 西咪替丁06g静滴qd或泮托拉哇：80mg静滴qd或奥美拉理：40mg静滴qd可刎： 抗生素（术前0.5-2h：环丙沙星0.4g静滴st或头电哇咻Lg静滴； 止痛药（曲马多0.1肌注或杜冷丁0.1g肌注） 护胃药：止吐药：胃复安0.1肌注 止血药：卡洛磺钠60mg静滴qd、巴曲亭IiU静滴qd、氨甲苯酸0.6g静滴qd药物麻醉手术科室必选项I镇静：咪达嗖仑IOmg都滴；丙泊酚0.4g静滴镇静拮抗药：械马西尼0.2mg静流 止痛：芬太尼0.4mg静滴；瑞芬太尼Img静滴肌肉松弛：顺阿曲库铉15mg静滴 肌肉松弛拮抗药:阿托品0.5mg静滴；新斯的明Img静滴 冲洗：生理盐水2500ml 补液：复方氯化钠1500ml可选项I 琥珀酰明胶500ml 氯胺酮Oj肌注或静滴 曲马多0.Ig肌注st 血凝酶IIU静滴St 蛋白线2-01根、4-01根腰硬联合麻醉：必选项： 利多卡因0.3g椎管内给药 布比卡因75mg椎管内给药或罗哌卡因75mg椎管内给药 麻醉辅助用药： 50%GsIOml 冲洗：生理盐水2500ml 补液：琥珀酰明胶500ml；复方氯化钠1500ml可选项： 咪达嘎仑IOmg静滴止血药物： 血凝酶IlU静滴St 阿托品0.5mg静滴st 麻黄碱30mg静滴st 曲马多0.1g肌注St材料晦手术科室必选项： 气管导管1根 呼吸回路1套 氧气面罩1个 静脉留置针2颗 敷贴5张 导尿包、导尿管各1个 吸痰管1个 一次性导尿管 无菌引流袋腰硬联合麻醉：必选项： 腰硬联合包1个 留置针2颗 敷贴3张 一次性导尿管 无菌引流袋主要护理工作 入院介绍 相关检查指导 术前相关指导 术前宣教、指导 静脉取血 发放病员服 麻醉后注意事项 术后尿管、引流条护理 术后饮食、饮水注意事项 术后活动指导 术后心理护理及生活护理 观察敷料情况变异口无口有具体说明：口无口有具体说明：口无口有具体说明：.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名住院日数住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2日）住院第6-9天术后第3-6日）日期主要诊疗工作 医师查房,检查手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染，确定出院日期 完成日常病程记录和上级医师查房记录 出院 向患者及家属交代出院后注意事项主要医嘱 泌尿外科术后护理常规 一级或二级护理 流质饮食/半流质饮食/软食/其他饮食 留陪伴一人 换药（若术中留置引流条，术后常规24-48内取出） 停留置导尿（术中导尿引流者） 停口腔护理 泌尿外科术后护理常规 二级护理 流质饮食/半流质饮食/软食/其他饮食 留陪伴一人 泌尿外科术后护理常规 二级护理 软食/普食/其他饮食 留陪伴一人检查必选项I可选项I 血常规 尿常规 电解质 肝功、肾功必选项：可选项： 血常规 尿常规 电解质 肝功、肾功 阴囊B超必选项：可选项： 血常规 尿常规 电解质 肝功、肾功 阴囊B超药物必选项， 适当补液可选项： 根据敷料情况换药 抗生素：1）预防：头抱嘎咻1.5g静滴ql2h,过敏时选用环丙沙星0.4g静滴qd；2）治疗：头抱吠辛2g静滴bid或头抱晚月亏2g静滴ql2h左辆氟沙星0.2g静滴bid（合并感染时，根据药敏实验选择抗菌药物） 止痛药（曲马多0.1肌注或杜冷丁0.1g肌注） 护胃药：西咪替丁0.6g静滴qd或泮托拉嗖：80mg静滴qd或美拉p:40mg静滴qd 止吐药：胃复安0.1肌必选项：可选项： 适当补液 换药（必要时 抗生素：头抱吠辛2g静滴bid或头抱陛的2g静滴ql2h左氧氟沙星0.2g静滴bid（合并感染时,根据药敏实验选择抗菌药物） 止疝药（曲马多0.1肌注或杜冷丁0.Ig肌注） 护胃药：西咪替丁06g静滴qd或泮托拉口坐：80mg静滴qd或美拉陛：40mg静滴qd 止吐药：胃复安0.1肌注 止血药：卡洛磺钠60mg静滴qd、巴曲亭Iiu静必选项：可选项： 适当补液 换药（必要时 抗生素：头抱吠辛2g静滴bid或头抱嚏后2g静滴Q12h左氯氟沙星0.2g静滴bid（合并感染时，根据药敏实验选择抗菌药物） 其它注 止血药：卡洛磺钠60mg静滴qd、巴曲亭Iiu静滴qd、氨甲苯酸0.6g静滴qd、 调节电解质药物（氯化钾或钠钾镁钙等）滴qd、氨甲苯酸0.6g静滴qd、调节电解质药物（氯化钾或钠钾镁钙等）化钾或钠钾镁钙等）主要护理工作 术后饮食、饮水注意事项 术后心理护理及生活护理 术后活动指导 术后饮食、饮水注意事项 术后心理护理及生活护理 术后活动指导 术后饮食、饮水注意事项（每天执行一次） 术后心理护理及生活护理（每天执行一次） 术后活动指导（每天执行一次） 指导介绍出院手续 遵医嘱定期复查变异口无口有具体说明：无口有具体说明：无口有具体说明：.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名