双侧膝关节半月板损伤临床路径及表单.docx

双侧膝关节半月板损伤临床路径及表单标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为半月板损伤（ICD-10：M23.308）行择期膝关节镜下半月板切除术或成形术（二）诊断依据。根据实用骨科运动损伤临床诊断（冯华姜春岩编著,人民军医出版社，2012）,坎贝尔骨科手术学（第12版，王岩主译，人民军医出版社，2013年）L运动损伤病史：单纯的半月板撕裂多数有明确的外伤史，常常是由于膝关节扭转暴力或膝关节过度屈曲引起的，伤后伴随急性疼痛、膝关节肿胀、活动受限，并可能有机械性交锁的症状。若半月板损伤为退变引起的，则起病过程不明显，常见于老年人。2 .症状：急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有交锁现象，或在膝关节屈伸时有弹响。3 .体征：1）关节间隙压痛关节间隙压痛对半月板损伤的诊断非常重要，检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。2）麦氏（McMurray）试验患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将鼓与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋，或内收、内旋，或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。3）过伸或过屈试验将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4）研磨试验病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压，同时作内外旋活动。损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛。反之，如将小腿向上提，再作内外旋活动，则无疼痛。3.鉴别诊断：膝关节软骨损伤、膝关节韧带损伤等。（三）治疗方案的选择。根据坎贝尔骨科手术学（第12版，王岩主译，人民军医出版社，2013年）L非手术治疗：患肢伸直位石膏固定4周。2.手术治疗：关节镜下半月板修复术。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。L膝关节半月板损伤，第一诊断必须符合ICD-IO上述国际疾病分类标准编码；2 .术前评估手术因基础疾病，局部皮肤状态不好等原因暂时不能手术的可先治疗基础疾病后再次评估。符合手术条件者可进入路径；3 .当患者同时具有其他疾病者，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断时，可以进入路径；膝关节半月板损伤退出路径标准：L术前检查发现存在严重基础疾病，如心脑血管疾病，呼吸系统疾病，肝肾功能异常不能耐受手术及血液系统疾病、凝血功能障碍等；4 .手术后出现严重并发症，需二次手术或短期内无法恢复需延长住院者（血肿、感染等）；5 .术后出现心脑血管、呼吸系统疾病、全身感染等并发症，需进行相关的诊断和治疗（如转科、转院）者；6 .因手术、并发症意外死亡者；7 .病人要求退出或者不按临床路径治疗者。（六）术前准备2-3天（指工作日）。L所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、血糖、乙肝两对半、输血前检查、电解质、肝功能、肾功能；（2）常规心电图、胸片;2 .根据患者病情可选择检查项目：膝关节正侧位摄片、彩超（双下肢/双上肢血管）、膝关节磁共振检查、腹部B超、肺功能。（七）手术日为入院第4-5天。L麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。3 .术中用药：麻醉相关常规用药。4 .输血：通常无需输血。5 .抗菌药物：通常无需使用抗菌药物。（九）术后住院恢复2-3天。L必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2 .术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。3 .术后处理：检查术区渗血渗液情况、手术部位加压包扎、术后康复锻炼。（十）出院标准。L切口对合好，无红肿、渗液、裂开、脂肪液化及明显皮下淤血。4 .没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。L手术可能血肿、血清肿形成，需要再次手术清创止血的退出本路径。5 .术后关节内感染，需要再次行清创手术的退出本路径6 .合并有影响半月板损伤手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。7 .出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。临床路径表单（医生版）实施科室：骨科路径名称：膝关节镜下半月板形成术适用对象：膝关节镜下半月板成形术标准住院日是7-7天日程类别活动名称住院第1-3天（手术前日）诊疗活动询问病史及体格检查术前宣教上级医师查房，制定治疗方案，各项对症处理完成各项术前准备入院教育相关科室会诊再次检查术前检查结果，有无补充和异常完善术前检查活动名称医嘱内容医嘱类别用法是否必选配伍选择规则重点医嘱输血前检查患者输血前检查临时必选卡式血型临时必选患者血型复查临时必选供血者血型及交叉配血临时必选护理医嘱普通饮食临时低盐低脂饮食临时糖尿病饮食临时监测血压临时留陪伴临时骨科护理常规临时H级护理临时血生化检查血细胞分析（五分临必类）+异常白、红细胞形态检查时选粪便常规临时必选尿常规Il临时必选肝功能I临时必选肾功I临时必选电解质临时必选乙肝两对半定量检测临时必选葡萄糖测定（酶电极法）临时必选凝血象测定l（DIC全套）临时必选其他检查十二通道常规心电图检查临时必选十二通道动态心电图临时必选胸大片（CRQR）临时必选膝关节正侧位（单侧）摄片（CRZDR）临时必选普通二维超声心动图临时彩超（双下肢/双上肢血管）临时B超常规检查（腹部）临时强迫振荡肺功能检查临时磁共振平扫（胸、腹、盆腔除外）临时营养支持肠内营养乳剂长期遵医嘱术前准备备皮临时必选膝关节镜下半月板成形术临时必选聚维酮碘溶液临时遵医嘱必选术前医嘱临时必选优化镇痛塞来昔布胶囊长期遵医嘱依托考昔片长期遵医嘱氨酚曲马多片长期遵医嘱手术日诊疔活动手术观察有无术后并发症并做相应处理活动名称医嘱内容医类别用法是否必选配伍选择规则重点EM优化镇痛依托考昔片临时口服0.9%氯化钠注射液临时静滴（配）配伍帕瑞普布钠粉针Hfi时静滴（配）0.9%氯化钠注射液临时静滴（配）配伍氟比洛芬酯注射液临时静滴（配）术后护理骨科护理常规长期II级护理长期24小时留陪伴长期抬高患肢长期普通饮食长期糖尿病饮食长期低盐低脂饮食长期引流管引流长期冷疗长期中心吸氧长期持续心电监测长期持续血压监测长期血氧饱和度监测长期指血糖（酶电极法）长期术后检查肝功能I临时凝血象测定l（DIC全套）临时C-反应蛋白测定临时红细胞沉降率测定临时电解质临时血细胞分析（五分类）+异常白、红细胞形态检查临时肾功Il临时预防术后恶心呕吐托烷司琼注射液长期静滴（配）配伍0.9%氯化钠注射液长期静滴（配）地塞米松注射液长期静滴（配）配伍0.9%氯化钠注射液氏期静滴（配）莫沙必利片长期口服营养支持及补液羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液临时静滴维生素C注射液临时静滴（配）配伍葡萄糖氯化钠注射液临时静滴（配）10%氯化钾注射液临时静滴（配）中/长链脂肪乳注射液（C8-24Ve）临时口服术后1-2天诊疗活动指导患者功能锻炼观察伤口、换药、上级医师查房，明确是否出院拔除引流管术后复查患膝正侧立X片（必要时）活动名称医嘱内容医嘱类别用法是否必选配伍选择规则重点医嘱复片膝关节正侧位（单侧）摄片（CRZDR）临时预防术后恶心呕吐托烷司琼注射液长期静滴（配）配伍0.9%氯化钠注射液长期静滴（配）地塞米松注射液长期静滴（配）配伍0.9%氯化钠注射液长期静滴（配）换药特大换药临时纳米银医用抗菌敷料（纳米银创伤贴5.5*7.5）临时护理II级护理长期气压治疗长期使用HYJ智能化炎症治疗机长期