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不典型心梗的心电图诊断,与不典型心梗有关的心电图新概念,一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义二.病理性波新标准及形成条件三.等位性波的概念及心电图表现四.位置性波的概念及心电图表现五.“巨型R波”心电图综合征,心肌梗死的范围,病理变化：缺血性梗死。根据梗死范围可分为：心内膜下梗死（薄层梗死）厚层梗死 全层梗死或透壁性梗死 小面积：10%中面积10%：面积 30%大面积30%,心梗心肌主要病变血管,左冠状动脉主干左前降支左回旋支右冠状动脉,一.心肌梗死的新分类,1.传统的分类方法：Q波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心梗。病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。,心肌梗死的新分类,2.近年的分类方法：ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应当给予积极的介入及融栓治疗。非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗。,急性冠脉综合征概述,发病机制,急性冠脉综合征概述,病理性Q波传统标准：时限0.04s振幅同导联的1/4R波病理性Q波新标准：时限0.03s振幅0.1mV需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”,二.病理性Q波新标准,心室除极的全过程,心室除极的时间一般为：0.080.10秒。心室除极的过程：正常心室除极的第0.01秒是从室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，通过左、右束支激动左、右心室，最后激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部。,某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。心肌梗死的直径2.5cm，临床约10的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。,病理性波形成条件,心肌梗死不出现Q波的机理,形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：梗死的面积过小，直径25mm 一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。梗死的深度左室厚度50%或5mm 一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。某些部位的心肌梗死 左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。其他因素 多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。,不典型心梗的含义,1.症状体征不典型2.心电图表现不明显 时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。多部位梗死 异常图形可相互抵消。被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。3.实验室指标不明确,三.等位性波的概念,由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。,等位性波的分类,1.小Q波(q波)2.进展性Q波3.病理性Q波区4.QRS波群起始部的切迹、顿挫5.心电图一过性伪正常化6.R波振幅变化 7.线型r波,1.小Q波(q波),当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度0.03s，且Q波内出现粗钝与切迹。Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。,小Q波(q波),V3V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。如：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。（称小灶性心梗：深度有，面积小）导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度=0.02s，II导联能看到小q波。陈旧性下壁心肌梗死，II、aVF导联的Q波很少都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rS型，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。,小Q波(q波),2.进展性Q波,观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。Q波深度1/4R，V1V3导联多见。无病理性Q波演变规律。实验室指标多无明显改变。,04.3.24 9.00胸闷后1小时,04.3.24 14.00胸闷后6小时,04.3.27 PTCA术前,04.3.29PTCA术后2天,男 47岁 冠造：左回旋支次全闭塞,进展性Q波,3.病理性Q波区,如果某导联（V1V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。,4.QRS波群起始部的切迹、顿挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。Chapman 征：I aVL和V1导联R波切迹。,QRS波群起始部的切迹、顿挫,0.05mV负向波,5.心电图一过性伪正常化,新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病1224小时可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作1224小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图伪正常化进行鉴别。,AMI伪改善,指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI 10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。,6.R波振幅变化,此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有：R波振幅进行性降低 在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。注意胸前导联电极安放的位置必须固定。胸前导联R波递增不良 正常情况下，VlV4（V5）导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。,R波振幅变化,V1、V2导联R波振幅增大 正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅大。胸前相邻两个联R波振幅相差50%如：RV31/2RV4,前间壁心肌梗塞,R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差50%,7.线性r波,指胸前导联r波振幅较小，一般0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导联则意义明显。研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。,胚胎r波,四.位置性波的概念,由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限30ms，振幅l4R），称为心脏位置性Q波（positional Q wave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。临床意义：位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。,位置性波的心电图表现,1.、aVF导联位置性Q波仅或aVF导联出现Q波 导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有导联出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。、aVF导联出现Q波 当、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。若aVR导联出现rS型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。,位置性波的心电图表现,当、aVF导联同时出现Q波 首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：导联的Q波是否达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也同时出现Q波。鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。,位置性波的心电图表现,2.V1、V2导联位置性Q波在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。,位置性波的心电图表现,3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波 当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。,五.“巨型R波心电图综合征”的概念,1960年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型R波心电图综合征”。此后，将“巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,1.三角形改变 QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨型R波”，称之为“巨型R波心电图综合征”。,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅度。,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。5.QRS波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻微延长。,冠脉痉挛前,冠脉痉挛时,患者男75岁，胸痛伴晕厥,病例,鉴别诊断,如在束支传导阻滞时，规则的巨R形连续出现，特别当心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室速或室上速伴束支阻滞（或室内差异性传导），需要加以鉴别，如能同步描记12导联并仔细分析不难判断。室速或室上速者各个导联均见异常快速激动，而巨R形仅见于病变受累导联，如某一导联可辨认出P波或可见R波与ST-T融合的切迹。,临床意义,急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。,心电图诊断心梗的几大难点,1.合并束支传导阻滞2.合并预激综合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室间隔心梗6.心内膜下心梗7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗,1.合并束支传导阻滞,右束支阻滞前间壁MI：V1导联由rsR型QR型，广泛S波宽钝前壁MI：V4V6导联呈QS型或QRS/QrS型，S波宽钝下壁MI：II、III、aVF导联呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1导联呈rsR型+V3RV6R导联ST段抬高。V4R导联敏感性、特异性、准确性最高。正后壁MI：V1、V2导联ST段抬高及T波直立、对称、箭头样变化。,合并束支传导阻滞,左束支阻滞诊断线索：A.I、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波B.胸前导联R波逐渐降低，即：RV1RV2RV3RV4C.胸前导联V3V5导联S波出现向上的切迹，即 Cabrera 征D.V1V3导联ST段压低0.1mVE.QRS主波为负时，ST段抬高0.5mVF.QRS主波为正时，ST段抬高0.1mV,合并束支传导阻滞,左束支阻滞：前间壁MI：V1V3/V4导联均呈QS型，一般V3/V4导联 应为rS型，ST段抬高0.8mV或同导联T波 的1/2，广泛R波宽钝。前壁MI：V5V6导联均呈QS/qRS型，一般V5/V6导联 为R型，无Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滞 时，肢体导联多表现为RS/rS型。右室MI：V1V3导联均呈QS/rS型，V3RV6R导联ST段 抬高。,2.合并预激综合征,预激波（波）可使QRS起始部分顿挫，常常掩盖心梗的图形。前间壁MI：A型W-P-W预激综合征的V1V4导联主波向上，常常掩盖前间壁心梗，如出现R波从V1-V4有所下降可疑合并心梗。前侧壁MI：B型W-P-W预激综合征的V5V6导联主波向上，常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联R波递增不良可疑合并心梗。下壁MI：如II、III、aVF预激主波向上,常常掩盖下壁心梗，需结合临床资料来判断。在部分导联波可表现为Q波，极易误诊。,3.右心室心梗,下壁心梗的ECG改变，因常同时合并右心室心梗。V3RV6R导联ST段抬高0.05V，其中以V4R导联敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛后10小时ST段抬高即消失。V3R、V4R导联R波消失，以V3R更有意义。V1V5导联ST段递减性抬高，以V1导联为明显。II导联ST段抬高0.1mV伴ST：III/II1。V2导联ST段压低/aVF导联ST段抬高50%。I、aVL、V5、V6导联q波（室间隔q波）消失。,4.孤立正后壁心梗,因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称，所以在ECG上可出现镜面关系。诊断要点：V7V9导联出现病理性Q波与相应的ST-T改变V1、V2导联R波增高增宽，R/S1V1、V2导联ST段压低，凹面向上V1、V2导联T波高耸，直立而对称注意点：需排除儿童、消瘦身材、右室增大、右束支传导阻滞及预激综合征。,5.室间隔心梗,心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间隔除极向量形成，发生左前降支近端梗死时可导致室间隔q波减小或消失。但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多为右冠动脉近端梗死。,室间隔不同部位心梗的心电图表现,室间隔中部梗死很罕见，V1V2导联r波消失，呈QS型，V5V6导联起始q波消失。室间隔下部梗死，V1V2导联存在小r波，V3V4导联起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。室间隔前下1/3梗死，在窦性心律时，该部位与左室游离壁同时除极，后者向量占优势，致使室间隔前下1/3梗死在常规心电图上不易反映出来，只有在心室除极不同步时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来。一般认为，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型时，高度提示室间隔前下1/3梗死。,6.心内膜下心梗,研究发现，心室壁内层有一层菲薄的“电静止区”，不参与QRS波群的形成，如梗死发生在此区，则无QRS波群的改变，仅有ST-T的变化；当坏死达左室游离壁内面一半以上时，可出现梗死性QRS变化：也有报道广泛的内膜下梗死，只有T波倒置而无ST段或QRS波群的变化。心内膜下心梗按心电图改变可分为两种：超急性内膜下损伤综合征：aVR或V1导联ST段抬高0.2mV，T波直立；I、II、V4V6导联ST段压低0.2mV，T波倒置，深面宽，二支对称，尤其V3、V4导联。,心内膜下心梗,内膜下坏死综合征：A.室间隔左侧内膜下梗死，虽非穿壁性，在V1V3导联即可表现为ST段抬高型或Q波型梗死的QS波群，也可表现为ST段压低型或非Q波型梗死的QS波群。B.左室游离壁内膜下梗死，当坏死超过“电静止区”的厚度，损伤与缺血累及心外膜下层时，可产生病理性Q波，左胸V4V6导联呈Qr或QR型，有ST段弓背型抬高及T波倒置，而表现为ST段抬高型或Q波型穿壁性梗死的QS波群。,7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗,左主干或三支血管病变常造成严重的心肌梗死，常因出现急性心衰与恶性心律失常，并发症多而预后差。在心电图上常仅表现出不典型心梗或单部位心梗图形形，易造成误诊和漏诊。镜像反映：Rakifa L学者对急性下壁心梗研究后提出“镜像反映”的概念，认为前壁导联ST段压低是下壁梗死导联ST段抬高的镜像反映，现在认为还有邻近后侧壁心梗的作用。前间壁与正后壁QRS-ST-T互为镜像 左室与右室ST-T互为镜像 下壁与前壁导联ST段互为镜像,急性前壁心梗下壁与前壁导联ST段互为镜像,心电图与多支冠脉病变的关系,1.广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血管病变。2.部分导联ST段抬高与部分导联ST段压低同时出现：下壁导联ST段抬高，前壁导联ST段压低：右冠状动脉与左前降支均病变。前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段不压低：左前降支较长，血供前壁与下壁，下壁缺血引起ST段抬高与前壁缺血引起的下壁ST段继发性压低抵消，提示病变更严重。前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低：左前降支血供前壁与心尖，多为左前降支近端病变。3.ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较，不能排除多支冠脉同时病变的可能。,左主干病变,右冠状动脉与左前降支均病变,
