贵州省养老机构等级评定人员申请表.docx

贵州省养老机构等级评定人员申请表姓名性别民族近期二寸照片身份证号出生年月最高学历专业毕业院校工作单位职务技术职称类别口环境类评定人员设施设备类评定人员运营管理类评定人员服务类评定人员（四选-）通讯地址邮政编码移动电话固定电话电子邮箱熟悉的行业或领域口养老规划建设口建筑设计口运营管理标准研究口质量监督口人才培养口养老设施设备口理论研究专业服务口安全生产口其他（请注明）符合所申请评定人员类别的证明材料清单（详细资料作为附件提交）取得其他部门颁发的专家/评审员资格情况发表论文、专著及获奖等情况申请人承诺书本人愿意成为贵州省养老机构等级评定人员，接受委托的工作，并承诺如下：（一）本人所填写、提供的材料真实有效；（二）严格遵守法律法规和贵州省养老服务专家库运行管理办法（试行）等规定；（三）对贵州省养老机构等级评定工作相关信息严格保密；（四）严格遵守工作纪律，客观、公正地履行职责，遵守职业道德，对所提出的意见承担相应责任。申请人签字：年月日所在单位意见：盖章年月日贵州省评定委员会审核意见：皿早年月日备注：申请人需提供身份证、学历证明、职称证明、获奖情况等证明材料复印件。