职业健康检查表.docx

职业健康检查表类别岗前（）、在岗（单位（厂、矿）：工号（X线号）：婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码）、离岗（）科区（车间）：姓名：性别：联系电话：总工龄：接毒接害工龄：毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、其它（填写）一、职业史起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒ml/天、累计年以下由受检查本人填写受检者签名：用人单位签章年月日贴身份证复印件处淮河能源集团职防院印制三、既往史高血压年，糖尿病年,肺结核年,药物过敏：其它：四、其它：五、症状七、化验及其它检查肝胆B超:检出立e心电图：检出打弋脂肪肝窦性心动过缓肝区光点细密窦性心动过速肝区光点增粗窦性心律不齐肝囊肿()房早肝胆位置下移()室早肝内钙化灶()房室传导阻滞胆囊壁毛糙()完全性右束支传导阻滞项目耕曲且群不()完全性左束支传导阻滞气短肝内血管也5左心室高电压胸闷胆囊息肉ST-T改变胸痛ws¾T波改变1醇结晶窦性心律正常心电图咳嗽肥襄空胆区-咳痰操作员：医生签名：操作员：咳血咯血医牛等名：哮喘K心t心率：次/分血压：/mmHg医生签名：医生签名：外科g三身高sm体重Kg七、化验及其它检查肺功能胸片医生签名：操作员：医生签名：化验及其它检查报告单粘贴处项目检查结果检查医师（签章）备注五官视力裸视LR矫正LR晶体眼底辨色力检查听力左右鼻口腔咽喉听力试验结果及结论医生签名：年月日时分体检结论及建议检查结论及建议:主检签名