骨科断肢再植护理教学查房.docx

断肢再植护理教学查房查房内容：断肢再植术后疼痛、血管危象的观察护理查房形式；三级查房查房地点：骨科关节病区参加人员：护士长、责任护士小张、陈护师、李护师、赵护士、王护士、胡护士、三名实习同学责任护士小张：赵某，早上好，昨晚睡得怎样？患者赵某：睡得不怎么好，镇痛泵镇痛效果不太好，伤口很痛,昨晚打了一针止痛针才睡了一会儿。责任护士小张：赵某，术后伤口疼痛是很正常的一件事情，请你不要担心，我们会尽量采取措施减轻你的疼痛。伤口疼痛一般在麻醉作用消失后就会开始出现，以手术后24h最为剧烈，凡是增加手术切口张力的动作都会加剧疼痛，比如翻身、活动等。23d后疼痛就会明显缓解，那时候在安静状态下疼痛的程度是可以忍受的。疼痛除了给你造成主观上自我感觉不舒服外，严重的时候还会诱导血管痉挛,如果血管痉挛不及时解决还可能诱使血管危象的发生，因此你感觉疼痛的时候不必强忍，一定要告诉我们。让我们一起有效地解除疼痛,防止相关严重并发症的发生。患者赵某：小张护士，我以后痛的时候一定跟你们说，但是你刚才说血管痉挛，血管危象，都是些什么病？严重吗？我会不会有?估中注意保持评估的方法前后一致，选用患者最适宜的评估方法，在评估之前首先向患者介绍患者最可能理解接受的方法。护士长：好，小张护士把疼痛评估最方便实用的方法做了很好的解释。我们一进病房就了解到患者小赵昨晚没睡好是因为疼痛，小张护士也把疼痛作为患者的首要问题提出来了。我想请大家一起来讨论一下这个患者术后为什么会产生疼痛？陈护师：我想首先要明确疼痛的定义，关于疼痛国际疼痛研究协会（Internationalassociatiaonforthestudyofpain,IASP）在1979年所下的定义是“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇，无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也是令人不快的一种情绪上的感受:疼痛包含两重意思:痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象,属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑；痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化,如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。护士长：还有谁要补充吗？李护师：疼痛产生的必要条件是要有痛觉的适宜刺激和感受器,即疼痛的产生不取决于刺激的能量形式，而取决于刺激的强度。任何能量形式的刺激只要达到一定强度而成为伤害性刺激，就是引起痛觉的适宜刺激。如过强的机械性刺激（打击、挤压等）、过强的物理刺激（冷、热、声、光、电等）、过强的化学刺激（强酸、强碱）以及过强的生物性刺激（毒蛇咬伤、黄蜂萤伤等）都可引起疼痛。痛觉感受器是广泛存在于组织中的某些游离感受神经末梢，是一种化学感受器。当伤害性刺激作用于机体后，损伤的组织细胞和神经末梢即释放致痛物质，如5-羟色胺、组胺、前列腺素、K+等，这些致痛物质作用于痛觉感受器，后者产生神经冲动，传入中枢神经系统而引起痛觉，这就是第二点痛觉的传导。痛觉的传导包括皮肤痛觉的传导、深部躯干痛觉传导、内脏痛觉的传导这三种传导途径。深部躯干痛，它是指发生于肌肉、骨膜、关节、肌腱等组织的疼痛。其中最常见的形式是肌肉痛，主要由两种原因引起的：一种是长时间肌肉痉挛，造成肌肉内血管受压，肌肉供血不足，导致部分缺血的肌细胞释放致痛物质（主要是缓激肽类）而引起的疼痛，这称为肌源性肌痛。另一种是肌肉供血不足或静脉回流受阻，造成正在活动的肌肉代谢产物（乳酸、K+等）堆积而致疼痛，称之为缺血性肌痛。护士长：刚才两位护师对疼痛发生的机制做了叙述，而我要问的是针对这个患者分析该患者术后疼痛产生的原因？责任护士小张：断肢再植术后的疼痛一般与手术创伤、患肢肿胀、患肢急性缺血有关。结合今天的查房对象患者赵某，我们通过观察肢端肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管反应判断再植肢体血供良好，排除了肿胀和缺血引起的疼痛，现在我认为患者术后疼痛主要与手术创伤有关。因为手术切口会损伤局部组织和神经，损伤后机体会释放的炎症介质，即致痛因子，而致痛因子引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础。这些致痛因子主要由肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放，如钾离子、缓激肽、P物质、组胺、氢离子、前列腺素、喋吟等；它们一方面作为化学性刺激传人，引起疼痛，另一方面使高阈值的A和C纤维末梢释放谷氨酸、神经激肽A、速激肽物质P,这些物质作用于脊髓背角神经元N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体和速激肽受体，使脊髓背角神经元处于去极化状态，从而使其兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化。其结果，组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加，导致痛觉超敏，产生持久性疼痛。护士长：我们现在了解了术后为什么会产生疼痛，那么处理上会常规采用哪些措施呢？李护师：对于手术后导致的疼痛常规采用的方法有镇痛药的运用，轻微的疼痛临床可用去痛片、西乐葆、口引噪美辛栓等治疗，疼痛较剧烈时肌注阿片类镇痛药哌替咤(度冷丁)、吗啡、布桂嗪等。该方法能及时止痛，但存在个体化差异，止痛效果不一，且不能保证术后完全无痛，患者往往会因为体位的改变、换药等刺激，再次引起疼痛。自控镇痛法(patient-controlanalgesic,PCA),PCA运用程序化微泵技术，具有连续给药的优点，通过静脉内注射阿片类止痛药物等，达到患者自我控制疼痛的目的。PCA给药符合药物代谢动力学原理，能根据个体化的要求维持最低有效镇痛浓度，有利于患者在不同时刻、不同体质类型，就个体差异性、群类趋同性、相对稳定性以及对疼痛的强度和敏感性等方面及时迅速有效地进行镇痛。同学小丁：老师，既然镇痛泵的作用这么好，为什么患者某使用了镇痛泵以后还会感觉疼痛呢?的解释是指血管过度的收缩或扩张不足，是一种可逆的变化。血管壁平滑肌强烈收缩，管腔狭窄，造成血流量减少，严重者可造成管腔完全闭塞。痉挛时间过长，可造成血管栓塞。同学小王：老师，我想问一下血管痉挛为什么会引起血管栓塞呢？责任护士小张：关于这个问题，我们要先从血栓形成开始讲，血栓形成是指血液在流动状态中由于血小板的活化和凝血因子被激活而发生的异常凝固。血栓形成常有以下几个诱发因素，体内异常的血脂、血管内膜的破损、血流速度的减慢。当血管痉挛时血管壁平滑肌强烈收缩，管腔狭窄，造成血流速度减慢，在诱发凝血过程的因素作用下，血液中的凝血系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡被破坏，触发了凝血过程，便可导致血栓的形成。同学小王；哦，我明白了。护士长：通过讨论我们对血栓的形成也有了一定的认识，那临床上我们如何做到早期发现呢？张护士你是如何去观察赵某手术后肢体情况的？责任护士小张：我们在断肢再植术后24h内每30min观察1次,术后3d内每Ih观察1次，观察皮肤颜色、血管搏动、毛细血管反应和皮温。如果颜色变紫、毛细血管反应变快、肿胀为静脉血流障碍。如果皮肤颜色苍白、毛细血管反应变慢、血管搏动消失、皮温降低为动脉循环障碍。发现血管危象异常情况及时采取相应措施。护士长：很好，刚才小张提及了一个重要概念即血管危象，它包括静脉血流障碍和动脉血流障碍，正常的皮肤颜色、血管搏动、毛细血管反应和皮温情况是怎样的呢？请同学小周来回答。同学小周：正常指甲及指腹皮肤颜色应红润、饱满，皮温在3335。C或与健侧温差在0.520C,色泽与健侧相同或稍红于健侧；轻度肿胀,常于术后37d逐渐消退;毛细血管反应充盈时间为12s。护士长：小周回答的不错，那我们应该如何来观察肢端肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管反应呢？李护师：观察时用示指指腹或棉签均匀按压皮瓣，使其颜色变苍白，解除压迫后肤色应在12s转红润，否则为异常。如指甲及指腹苍白或浅灰色，皮温下降，张力低，毛细血管反应慢时，提示发生了动脉痉挛或栓塞；指甲或指腹发组，指腹肿胀，毛细血管反应可存在，皮温下降，提示静脉痉挛或栓塞。护士长：李护师讲了关于血管危象的观察方法和辨别，大家有没有补充的？陈护师：我来补充一些，我们可以通过观察指、趾、皮肤的温度、颜色、动脉搏动、肢体肿胀程度、运动能力、皮肤知觉及疼痛的程度来判断。如出现患侧肢体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液就说明是动脉危象；如出现患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短；脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色就说明是静脉危象。护士长：大家讨论得很好，我们对血管危象的观察有了一定的了解，那么我们可以采取哪些措施来预防呢？大家一起来讨论发言，赵某你好好听我们讨论，对你一定会有所帮助。患者赵某：好的。李护师：预防血管痉挛的发生，我采取的措施一共有7个方面。首先术后镇痛是最为重要的，应该先对疼痛原因进行分析，采取心理护理、自我放松与按摩、保持环境安静及适当的药物止痛筹护理措施进行干预。通过上述措施，使环境安静，患者情绪稳定，思想轻松,从而提高疼痛阈值，增加对疼痛的耐受力，同时按医嘱给予药物镇痛等措施，有效地止痛，减轻了患者的痛苦。陈护师：消除心理障碍也是预防措施之一，术前患者反映的心理问题为绝望、悲观，担心肢体的残缺。主要表现为情绪低落，语言流露出沮丧和恐惧、情绪紧张，术后又因为环境的陌生、疼痛，以及各种操作刺激，使患者交感神经纤维过度兴奋，致使血管壁平滑肌持续收缩。这不仅使局部血管供血不足，同时使吻合口血筑减慢，若痉挛不及时解除，很容易发生血栓，使血管阻塞。针对这些原因，我们护理人员对患者要热情、和蔼、富有同情心，不仅要介绍病房环境和病友，而且要重点介绍再植成活的可能性、成活后对生活的影响以及术后的注意事项等，使患者对手术和预后有大致的了解，恢复对新生活向往的信心，尽快摆脱绝望、恐惧心理，防止血管危象。通过安慰和介绍，使患者能够消除恐惧、紧张情绪，积极配合治疗和护理。赵护士：预防寒冷刺激也很重要，因为寒冷容易引起血管危象。我们在术后保持病房相对无菌，病房空气用紫外线照射消毒，将室温调至2426,相对湿度维持在60%70%,为防止灼伤，在患肢上方距离33-50cm处用60100W的鹅颈灯照射再植肢体57d,以使局部的血管扩张。可使用半导体点温计准确测量肢端皮温，同时测量健侧相对部位皮温做对比。然后准确无误地记录患肢与健肢皮温的数值，健患侧对照，如再植肢体皮温比健侧高052C,表示肢体血循环好；如患侧低于健侧温差大于3,提示血循环障碍，即刻向医生反馈。在患肢血液循环较差时，则不宜用烤灯，以免增加局部组织的代谢。王护士：要求患者不能吸烟，因为烟内含有较多的尼古丁，无论是直接还是间接吸烟，皆可经肺进入血管内，刺激血管，导致痉挛。要告知患者主动吸烟与被动吸烟有相同的危害性，要做好患者及陪护人员的思想工作。对有吸烟嗜好的患者，在入院后即戒烟，同时其他人员在病房内禁止吸烟。胡护士：也不能忽视血容量不足的因素，如有此因素存在，应及时输血、输液，纠正血容量不足。因为患者失血过多，形成低血压,容易使血管吻合口堵塞；同时贫血可导致再植肢体缺氧，影响再植肢体成活。所以要积极采取措施，控制出血，并补充血容量。陈护师：术后体位不当也可影响断肢（指）端血供，过高影响动脉供血，过低对静脉回流不利，导致局部肿胀。一般让患者抬高患肢高于心脏1015cm,尽量减少不必要的翻身和起坐解便等动作，避免发生血管危象。还要给患者做好活动指导，过早下床活动可因骨、肌腱固定不牢致使吻合口撕脱，导致再植术失败。故宜在2周后下床,并逐渐进行功能锻炼。护士长：谁还要补充吗？李护师：我还要补充一点，我觉得预防便秘也是我们应该注意的问题，因为便秘引起腹压增大，致使上肢静脉回流受阻，易引起静脉危象。术后我们应鼓励患者多饮水，多进食高蛋白、高纤维素食物,防止便秘，必要时给予缓泻药。栋护师：我觉得还需要防止输液反应，因为输液反应可使肌肉收缩，对已经修复的肌腱起到牵拉作用，同时可使周围血管痉挛。一旦出现输液反应迹象，立即更换新的输液器及液体，并给予抗热源反应药物，如异丙嗪等。护士长：关于观察及预防血管危象都有了一定的了解，一旦发生血管危象我们又该如何处理？责任护士小张：确定了血管危象后，应根据是静脉危象还是动脉危象而做出相应的处理。因为静脉危象多见于静脉栓塞，早期可行手术探查。但因静脉回流不足或痉挛所致静脉危象，可全身应用肝素,指侧小切口或拔甲放血局部滴注小剂量肝素等措施，多数效果良好。静滴肝素，虽然有一定的疗效，但用药过多导致自发性出血，且每次注射前需测定凝血时间，加重了护理量。患者也感痛苦，因此，最好局部应用小剂量肝素。因小剂量肝素不但有抗凝、解痉的作用，同时能促进血管内皮细胞生长，抑制血小板凝集；对于动脉危象的处理除上面所说的，首先应检查敷料包扎是否过紧，去除外压还要检查有无干固血痂压迫伤口，张力是否过大，有无血肿或肿胀，如有发现应立即排除，同时适当升高室温,给予肌注罂粟碱50mg、妥拉咻25mg并进行动态观察Ih,如有改善则继续上述治疗，如无明显改善则必须立即行手术探查，根据情况作适当处理。护士长：讲到这里，大家应该对断肢再植术后一些并发症及护理都了解了吧？大家还有没有其他问题？患者赵某：护士长不好意思，打断一下。我想问一下，我现在真的一根烟也不能抽了吗？有那么严重吗？护士长：那是当然，看来还要让护士小张给你再讲讲吸烟的危害性。责任护士小张：好的，为什么我们一再强调断肢再植后要绝对禁烟，因为血管对烟的刺激较敏感，烟内含有较多的尼古丁，无论是直接还是间接吸烟，皆可经肺进入血管内，刺激血管，它可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加；还可使血小板凝聚，黏稠度增加，血流变慢，是动脉危象有效诱发因子。而且被动吸烟与主动吸烟同样有害，即使伤口已经愈合，动脉痉挛仍可致动脉危象而引起再植肢体坏死。因此,我们需加强病房管理，做好患者及陪护人员的思想工作，对有吸烟嗜好的患者，入院后即戒烟，同时其他人员在病房禁止吸烟。1999年广西百色市人民医院就有一名患者因偷偷吸烟而出现血管危象，造成再植失败。小赵，你如果想手术成功的话,就一定不要动吸烟的念头。患者赵某：这么严重，那我戒，我肯定不吸烟了。护士长：关于血管危象的观察及处理大家还有什么不明白的吗？全体护士:没有了。护士长：由于时间关系，今天的查房就先进行到这里，看来大家都做了充分的准备，通过这次查房希望大家以后碰到类似的病例时,能更好的去护理。小赵，谢谢你的配合，祝你早日康复。患者赵某：护士长，谢谢你们。今天听了你们的查房之后，不仅让我对自己的病情有了更进一步的了解，而且更能明白你们的良苦用心，谢谢你们，我会好好配合你们的治疗。