胎儿手术麻醉的现状及进展2023.docx

胎儿手术麻醉的现状及进展2023胎儿外科是一门新兴的、迅速发展的学科。1963年LileyE首次成功为一例溶血症胎儿进行宫内输血治疗,由此产生了"把胎儿视为有自身权利的患者"的观念。在对一些胎儿畸形及其发育期病理生理机制进行大量动物实验的基础上,Harrison和AdZiCk2自20世纪80年代开始成功开展了先天性膈疝、肺囊腺瘤和概尾部肿瘤等手术,并取得了良好疗效。近年来,随着超声和实时磁共振成像等影像技术的发展,使得胎儿解剖异常能够在妊娠早期得到诊断,并有机会在发生不可逆损害之前进行治疗II胎儿外科的不断发展给麻醉医师带来了新的挑战。麻醉医师不但要了解母体和胎儿的生理,还要了解胎儿疾病及手术操作过程。只有如此,才能安全地、个体化地完成胎儿手术麻醉。一、胎儿手术麻醉的生理学特点（一）母体生理学改变孕妇神经、呼吸、心血管、消化和血液等系统的生理功能较非妊娠期有显著变化。这些生理改变可对手术和麻醉的管理产生重要影响。1循环系统:妊娠期间血浆容量增加约45%,妊娠末期心输出量增加50%100%3,血浆容量增加相对超过红细胞数目的增加,出现血液稀释,血红蛋白浓度降低。由于血管舒张以及胎盘的低循环阻力状态,外周血管阻力降低20%左右。增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉,使孕妇易于发生仰卧位低血压综合征。胎儿外科疾病常伴有羊水过多的症状,增加腔静脉受压的风险,因此预防性采取左侧卧位是十分重要的。妊娠期间血液成分也发生了变化,血浆总蛋白和白蛋白水平降低,血浆胶体渗透压的降低增加液体潴留和肺水肿的风险。高蛋白结合率的药物在血液中的游离药物浓度也因此增加6-7,而血浆胆碱酯酶浓度的减少延长了琥珀胆碱的作用效应。2.呼吸系统:妊娠期增大的子宫及胎盘和胎儿的高代谢需求使耗氧量增加20%8,分钟通气量增加50%,功能残气量减少20%,这种改变使孕妇更易发生低氧血症。妊娠期上呼吸道黏膜脆性增加和血管增生增加了插管时黏膜损伤和出血的风险,故应选用较小号的气管导管。除非绝对需要,应避免经鼻插管,因为这可能导致严重鼻出血。妊娠期体重增加、颈短、乳房增大等变化使妊娠期Mallampati气道分级增加,加重气管插管难度。3.消化系统:妊娠期增大的子宫使胃抬高旋转,消除了食管通过膈肌进入胃时的"钳夹瓣"样作用,使食道抗反流屏障降低。幽门括约肌移位,导致胃排空减慢,使妊娠晚期胃内压增高。孕酮和雌激素能松弛下段食道括约肌,使正常状态下阻止胃食管反流的屏障压降低10。胎盘产生异位胃泌素,可增加胃液的容量和酸度11。这些改变均增加胃内容物反流并被误吸的风险。4.血液系统:孕妇血液处于高凝状态,凝血因子W、VID、IX、X及纤维蛋白原增加9,凝血酶原时间及部分凝血活酶时间缩短,抗凝血酶In减少,围术期血栓形成的风险增加。5.中枢神经系统:可能由于孕酮水平的增高,孕妇对麻醉药物的敏感性加强。挥发性麻醉药，如异氟酿等的最小肺泡有效浓度(minimumaIVeolarConCentration,MAC)下降,对非去极化肌松药的敏感性也增加。腰麻平面向头侧扩散增加,可能与神经敏感性增加、妊娠期激素的变化、蛋白水平降低和脑脊液pH的变化有关。硬膜外腔血管丛充血使硬膜外间隙变窄,局部麻醉药的扩展平面也会增加12。(二)胎儿生理学特点因胎儿器官系统发育不成熟及合并先天性疾病,胎儿手术麻醉有很大风险。胎龄1622周时,胎儿胎盘单位的平均血容量为120162ml/kg,其中约2/3的血容量包含在胎盘单位的胎盘部分13。胎JU心肌的非收缩成分比例较高,顺应性较成人心肌差,因此每搏输出量的增加极有限。心率增加也相当有限,这是因为胎儿B受体密度较低,交感神经未发育成熟。因此,如果血容量因失血而减少,胎JU心脏储备代偿能力极其有限。胎儿凝血系统的发育贯穿胎儿和新生儿期。胎儿凝血因子产生与母体是相互独立的体系,凝血因子不会穿过盘,这些凝血因子的血浆浓度随胎龄增加而增加14。胎儿缺乏产热1乍用,且皮肤屏障不成熟,手术暴露可令其损失大量的水分和热量,容易发生体温下降。胎J怀成熟的凝血系统及有限的心脏储备能力容易导致低灌注。因此手术需要温暖潮湿的环境,并尽量减少胎儿皮肤暴露的面积及时间。胎1好妊娠早期即能感受伤害性刺激,但针对胎儿是否存在意识仍有很大争议。脊髓反射的形成始于妊娠8周胎儿对伤害性刺激的内分泌反应最早出现在18周15,妊娠20周时丘脑-皮质连接已基本形成可能存在最早期的认知能力。妊娠23周时胎儿对伤害性刺激已表现出血皮质醇、B-内啡肽水平增高,大脑中动脉搏动指数下降口60虽然就目前的技术而言,尚无法确切知道胎儿何时开始感知痛觉,但没有应激反应就可能没有疼痛感觉,所以应激反应常被用来作为了解胎儿疼痛的间接替代指标。为胎儿提供足修的麻醉和镇痛,不仅基于人道主义因素,而且考虑疼痛可能影响胎儿发育早期,导致永久性的生理改变,即Barker17定义的"宫内程序化效应",即重要发育过程中的刺激或伤害可导致组织结构、生理和代谢等方面永久性的改变。（三）子宫胎盘血流子宫血供直接关系到胎儿脐静脉氧分压,因此维持子宫的血流量,为胎儿提供充足的氧合,对胎J仔术成功至关重要。子宫的血流量取决于子宫的灌注压和子宫血管的阻力。在手术过程中,孕妇低血压、主动脉、腔静脉受压和子宫收缩都会减少子宫的血流量。血管收缩药和扩张药以及麻醉剂对子宫血流的影响是变化的,因为这些药物可能同时影响子宫动脉压力和血管阻力。以往认为麻黄素用于产科手术更安全,因为相对于去氧肾上腺素而言,其对子宫胎盘血流影响更小。但最近研究表明,麻黄素更易通过胎盘,并且在胎儿体内代谢和再分布更慢18,使胎儿血PH下降,增加酸中毒风险18-19o此外,一项meta分析认为,与麻黄素相比,去氧肾上腺素并不减少子宫血流20。疼痛和应激会减少子宫血流,硬膜外镇痛可以减轻这种作用。静脉诱导药,如硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯和氯胺酮等对子宫血流的影响并不大。吸入麻醉药可以降低子宫张力,增加出血的危险。中低剂量吸入麻醉药轻微降低血压,但子宫血管的扩张仍可以维持正常血流量。在胎羊手术模型中发现,使用高浓度吸入麻醉药时,如子宫血管舒张不能代偿血压的下降和心输出量的减少很!J胎羊出现酸中毒21。羊水量急剧减少、胎儿或手术操作压迫脐带等也会使子宫胎盘灌注减少。(四)子宫松弛在胎儿手术过程中子宫收缩会减少子宫血流,进而降低子宫胎盘血流灌注;还会引起胎盘剥离、早产,使手术失败,因此,维持适度的子宫松弛对充分暴露手术野和手术成功必不可少。子宫松弛的首选方法是吸入高浓度的氟醒类麻醉剂。吸入麻醉剂对子宫收缩的抑制是剂量依赖性的,通常吸入浓度需要达到2-3MAC才能取得较理想的子宫松弛作用7。但高浓度吸入麻醉剂同时会带来母体心肌抑制、低血压、子宫胎盘灌注降低等问题。辅用短时程的子宫松弛剂,如特布他林、硝酸甘油及硫酸镁等可减少吸入麻醉药的剂量。胎儿手术要求的子宫松弛也会带来氐血压、母体出血、肺水肿及胎儿酸中毒等并发症。麻醉医师应密切观察并采取措施,如静脉补充平衡液进行预水化,采取左侧卧位预防低血压,应用血管收缩剂治疗低血压,采用子宫健合器止血以及限制吸入麻醉药使用时间以预防胎儿酸中毒等。二、胎儿手术分类胎儿手术目前主要分为3类:(1)胎儿微创手术,是最常见的胎儿手术。手术时机通常选择在妊娠早期或中期,包括超声引导下脐血穿刺、宫内输血、选择性减胎及激光房间隔造口术22;胎儿镜下激光凝结术治疗双胎输血综合征、选择性脐带结扎23或胎儿气管内球囊闭塞以及随后的移除气管球囊24或切除尿道赛膜25等。(2)妊娠期开放式手术,多在妊娠中期实施,此类手术用于持续恶化需及时治疗而难以实施微创手术的疾病,如脊髓脊膜膨出、舐尾部畸胎瘤、先天性膈疝、胸腔肿瘤及先天性腺瘤样增生等。(3)产时宫外治疗(exuterointrapartumtreatment,EXIT),即在分娩过程中胎儿部分娩出时,维持子宫-胎盘循环,对胎儿实施的手术。EXIT最初是针对去除重症先天性膈疝患儿宫内放置的气管闭塞夹所设计的。现在,EXIT适应证已扩展到各种先天性上气道梗阻,如颈部畸胎瘤、先天性囊腺瘤、肺损害、先天性高位气道阻塞综合征以及需由EXIT过渡到体外膜肺氧合支持的疾病,如先天性心脏病和重症先天性膈疝等。三、胎儿手术的麻醉与其他一般外科手术不同,胎儿手术的麻醉需兼顾母体和患病胎儿的生理变化,并满足母体和胎儿对麻醉和镇痛的要求。目前公认胎J仔术的麻醉目标是:安全有效的母体及胎儿麻醉、镇痛;(2)保证子宫胎盘的血供;(3)保持适度的子宫松弛;(4)预防早产或流产26o(一)术前准备胎儿外科手术是需要团队密切合作的,这其中涉及小儿外科、产科、麻醉科、新生JLM、放射科和手术室等科室。需要强调的是,无论胎JL考虑什么手术,母体的安全是最重要的。麻醉前需对母体进行全面的病史采集和体格检杳,特别是呼吸系统和心血管系统的评估,因为一些严重状况会增加母体的麻醉风险,甚至不适宜进行某些胎儿手术。注意有无严重的仰卧位低血压综合征,这会增加麻醉诱导后持续性低血压的发生。孕妇术前预防性服用碳酸氢钠或柠檬酸钠提高胃内pH,并可给予组胺受体拮抗剂、质子泵抑制剂及促胃动力的甲氧氯普胺,以减少或预防胃食管反流。围术期通过超声、MRI等了解胎盘位置、胎盘血管状况及羊水量,这对于麻醉用药剂量调整及术中麻醉管理和安全十分重要。宫缩抑制剂,如硫酸镁也会改变麻醉管理,该药会增加患者对肌松药的敏感度,抑制中枢神经系统;在毒性浓度下会导致肺水肿、呼吸肌麻痹、心肌抑制甚至心脏骤停。术前应通过对胎儿的染色体核型检查排除遗传缺陷,因为这些遗传病与严重的胎儿病率和死亡率有关,如果存在遗传缺陷,进一步干预可能会缺乏意义。术前通过超声评估胎儿体重,有助于确定术中胎儿用药剂量。胎U心脏功能也应在术前采用超声心动图进行评估。手术室温度应维持在2627。C,准备与母体血型一致的库存红细胞,同时为胎儿准备经照射的、抗原呈阴性的O型血红细胞,并按每份50ml分装。胎儿复苏药品均按无菌要求准备。需要特别指出的是,所有的胎儿手术都有失败的可能,麻醉医师需做好手术失败的准备,如紧急剖宫产等。（二）妊娠中期开放性胎儿手术的麻醉开放性胎儿手术需要打开腹腔并切开子宫,同时要求较好的子宫松弛,因此通常在全身麻醉下进行。手术前需要准备一套快速输液系统,这个输液系统装满等张晶体溶液,并可以通过无菌的管道系统输送到外科区域,以代替子宫切开后手术过程中羊水的丢失。术前开放外周静脉通道,口服保胎药物（如吧咪美辛）,预先置入硬膜外导管供术后镇痛,并给予揄出试验量。有效的术后镇痛能降低孕妇体内催产素的浓度,预防早产27。术后胎儿需放回子宫内继续妊娠,这要求围手术期积极保胎。母体保持子宫左倾体位,给予异丙酚12mg/kg或硫喷妥钠4mg/kg、芬太尼12gkgv琥珀胆碱2mgkg或罗库漠筏0.6mg/kg快速麻醉诱导后气管插管,挠动脉穿刺置管,置胃管和导尿管,另外再选择一条粗大静脉作为输血通道。术中将吸入麻醉剂（如异氟醴或地氟微）浓度增至至少2MAG以维持足够的子宫松弛,同时也可静脉滴注硝酸甘油短时增加子宫松弛度,以更好地满足胎儿手术操作需要并减少手术操作引发早产的可能。使用高浓度吸入麻醉药和硝酸甘油时,需应用血管活性药物以维持母体血压,保证足够的子宫胎盘灌注。除失血过多外,术中应限制液体总量（通常小于500ml）,减少术后肺水肿风险28o-旦胎儿手术部位暴露在手术野,给予胎儿肌内注射芬太尼（520Mg/kg）、阿托品（20g/kg）、维库澳筱02mg/kg）补充胎儿的麻醉与镇痛。术中胎儿监测包括直接观察、胎儿超声心动图和脉搏氧饱和度测定。血氧饱和度探头一般置于胎儿肢体上,用无菌锡箔纸遮盖,以防止手术室灯光干扰。胎儿氧饱和度通常在40%-70%o超声心动图则用于监测胎儿的心率、每搏输出量和心肌收缩力。胎儿血氧饱和度下降是胎儿窘迫的标志,在缺少胎儿氧饱和度监测的情况下,胎儿窘迫最常用的标志是心动过缓。胎儿急救药品应随时备用,胎儿失血时应及时输血。子宫缝合后即开始硬膜外镇痛,并给予硫酸镁6g静注,随后静脉滴注维持至术后。关腹后待孕妇完全清醒并且肌张力恢复再拔除气管导管。开放性胎儿手术后常见的并发症是肺水肿、早产、羊水外漏和胎儿死亡,因此术后孕妇应转入重症监护病房,密切观察子宫活动及胎心率。（三）EXIT的麻酵产时外科也被称为胎盘循环支持下的手术,通过控制分娩过程,在分娩过程中处理危及胎儿生命的疾病。这类手术的特点是子宫松弛只是在术中需要，术后需要及时恢复子宫的紧张度,另外,此类手术至少需要2名麻醉医师,分别负责孕妇和胎儿的麻酵实施及管理。团队还应包括妇产科、小儿外科、超声科和新生儿科医师等,应准备另一间手术室备用。麻醉方法与开放性胎儿手术相似,通常选择气管插管全身麻醉,高浓度吸入麻醉药保持子宫松弛。有研究认为,在子宫切开前辅助以异丙酚、瑞芬太尼等静脉用药,较单纯使用高浓度吸入麻醉药更安全,也能达到所需要的子宫松弛度29。对于不适合全身麻醉的孕妇,如有发生恶性高热风险或已知存在困难气道,也可选用椎管内麻醉并复合硝酸甘油以保持子宫松弛。当胎儿外露后,可以通过肌内或静脉注射阿片类镇痛药和维库漠筱等肌松药来补充胎儿的麻醉与镇痛。EXIT时,绝大多数胎儿娩出前需建立人工气道,以便术后呼吸支持及实施呼吸道手术,插管困难者可选择喉罩或气管切开彳寺呼吸通路建立后给予机械通气,早产儿加用肺表面活性物质。一旦通气建立后,结扎脐带并分娩胎儿,并立刻迅速降低吸入麻醉药浓度逆转子宫松弛状态,使用缩宫素,必要时还可使用甲基麦角新碱和前列腺素F2o如果新生儿需要进一步手术,迅速将其转运到提前准备好的隔壁手术室。EXIT手术时间相对较长,并且术中术后可能会出现宫缩乏力,因此必要时给予输血治疗。孕妇血流动力学稳定后可以开始硬膜外术后镇痛,待完全清醒后拔管。（四）胎儿微创手术的麻醉这类手术根据外科手术方式和患儿疾病不同,选择的麻醉方式也有所不同。如选择性激光消融异常血管用以治疗双胎输血综合征时,由于内镜外科手术部位不受神经支配,胎儿可能不会感知到伤害性刺激,所以不需要胎儿麻醉。但有些手术,如主动脉扩张术,需要将针头穿入胎儿胸部很U不可避免地导致胎儿的伤害性刺激。对于大多数的胎儿镜手术,通常可选择局部、硬膜外或腰硬联合麻醉。如果要选择全身麻醉,方法类似于开放的胎儿手术麻醉方式,但较少需要高浓度的挥发性麻醉药,因为这类手术对子宫的创伤相对要小30。使用局部麻醉或椎管内麻醉时不能为胎儿带来麻醉与镇痛,可酌情给予母体瑞芬太尼,间接满足胎儿镇静和镇痛的需要31L必要时胎儿的麻醉和镇痛可直接通过血管内途径、肌内注射、经胎盘途径和羊膜腔内注射等途径来完成。以往微创手术中严格的液体限制已不再是常规,目前认为术后孕妇肺水肿多是由于对胎儿镜手术中灌洗液的吸收所致,而非毛细血管渗漏现象32。术中胎儿监测通常依靠连续记录的胎儿超声心动图,以了解胎Jl/6率和心室功能。四、结语随着胎儿微创技术的迅速发展和宫内诊断技术和微创技术、监测手段的不断提高,将会有越来越多的患病胎儿得到手术治疗,势必对胎儿麻醉提出更多的挑战。了解孕妇和胎J隰变的病理生理变化、不同方式胎儿手术的特点,才能针对不同胎J仔术制定合理的麻醉方案。