股骨颈骨折闭合复位内固定术加速康复临床路径（2023版）.docx

股骨颈骨折闭合复位内固定术加速康复临床路径(2023年版)一、股骨颈骨折闭合复位内固定术加速康复临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为：股骨颈骨折(ICD-IO:S72.000);股骨关节囊内骨折(ICD-IO:S72.000x011);股骨头骨雕分离(ICD-10:S72.000x021);股骨颈头下骨折(ICD-10:S72,000x031);股骨颈经颈骨折(ICD-10:S72,000x041);股骨颈基底骨折(ICD-10:S72.000x051);股骨头骨折(CD-10:S72.000x081);股骨部骨折(ICD-10:S72.000x082);开放性股骨颈骨折(ICD-10:S72,010)o拟行股骨颈骨折闭合复位内固定术包括空心螺钉内固定、动力骨宽螺钉内固定、股骨颈动力交叉钉系统(FNS)内固定、股骨近端髓内钉、钢板螺钉(ICD-9-CM-3:79.1500)。(二)诊断依据根据临床诊疗指南：骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，具体依据如下：1.病史：常见于青少年高能量损伤，中老年人低能量摔伤病史,伤后做部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走;或者伤后仍能行走，但逐渐出现疼痛加重，甚至不能行走。2.查体：有明确的与症状相符合的体征，如患肢外旋畸形、短缩畸形、腹股沟中点下方压痛及轴向叩击痛等。3辅助检查：骨盆正位X线片，患魏股骨颈正斜位X线片，必要时做魏关节CT或MRI检查排除隐匿性骨折，影像学表现与症状体征相符合。(三)选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南：骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，具体依据如下：1诊断明确，症状明显，严重影响患者正常生活和活动。2.无以下手术禁忌证(1)全身情况差，无法耐受麻醉及手术，具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。(2)恶性肿瘤导致的病理性骨折。(3)局部软组织条件差。(4)伤前已存在严重魏关节骨关节炎。3患者及家属选择骨折复位内固定术。(四)标准住院日为38天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合股骨颈骨折(ICD-IO:S72.000);股骨关节囊内骨折(ICD-10:S72,000x011);股骨头骨能分离(ICD-10:S72000x021);股骨颈头下骨折(ICD-10:S72.000x031)；股骨颈经颈骨折(ICD-IO:S72,000x041);股骨颈基底骨折(ICD-10:S72.OOOxO51);股骨头骨折(ICD-10:S72.000x081);股骨部骨折(ICD-10:S72.000x082);开放性股骨颈骨折(ICD-10:S72.010)的诊断编码。2患者同时合并有基础疾病诊断，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径，具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):726-732执行。(六)术前准备(住院第13天)1患者教育、沟通与评估(1)向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。(2)康复管理:教会患者手术肢体康复方法和心肺康复的方法。(3)营养管理：具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):763-767执行。(4)疼痛管理：具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):739-745执行。(5)合并基础疾病评估：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):726-732执行。(6)精神或认知障碍评估：具体参照骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10):768-775执行。(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血。(2)肝肾功能、电解质、血糖。(3)术前凝血常规。(4)血源传染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等。(5)血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。(6)骨盆正位X线片、患魏股骨颈正斜位X线片。(7)胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。3根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)血气分析。(2)心肌酶学。(3)动态心电图。(4)心脏彩色多普勒超声。(5)心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(6)下肢动脉彩色多普勒超声。(7)下肢动脉CT造影。(8)甲状腺/肾上腺皮质激素。(9)骨密度检查。(10)肺功能。(11)靓关节CT三维重建。(12)髓关节MRl检查。(13)腹部B超。4患者术前需达到的目标(1)精神食欲好，积极配合功能锻炼。(2)无下肢新发深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好，肢端无缺血。(3)合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级(ASA)3级。具体合并的基础疾病控制及需达到的目标参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10):726-732执行。(七)手术日准备(住院第13天)1术前禁食、禁饮及输液：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):726-732执行。2术中控制性降压和限制性补液：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):726-732执行。3皮肤准备：具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10):746-753执行。4.预防性抗菌药物：常规选择第一代或第二代头抱菌素，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发201543号)执行。5术前使用氨甲环酸：常规在切皮前510分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mgkg,具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):733-738执行。6切口处理：具体参照骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):776-784执行。7.自体血回输/输血：常规无需输血，具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):733-738执行。(八)术后住院康复(住院第27天)1必需的检查项目(1)术后影像学检查：骨盆正位X线片、患龌股骨颈正斜位X线片、必要时行魏关节CT检查。(2)复查血常规、肝肾功能+电解质、凝血常规。(3)下肢静脉彩色多普勒超声：出院前1天或出院当天复查。2.术后处理(1)应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头抱菌素，术后预防性使用24小时，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发1201543号)执行。(2)术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):739-745执行。(3)术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，主动屈微、伸膝肌力锻炼为主，鼓励患者尽早下地，但应以患肢不负重活动为主。(4)抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞：具体参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10):754-762执行。(5)切口处理：切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再更换敷贴,具体参照骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):776-784执行。(九)出院准备(住院第38天)1出院标准(1)一般情况恢复好：生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常，轻度疼痛不影响睡眠和功能锻炼。(2)伤口愈合情况好：切口干燥，无红肿、渗出、硬结等感染征象。(3)关节功能恢复好:髓关节主动屈曲至少达到90°、伸直0。；坐便如厕无明显困难。(4)影像学检查结果符合出院标准：复查骨盆正位X线片，患慨股骨颈正斜位X线片，必要时龌关节CT检查，显示内固定位置良好，无内固定松动等征象。2出院医嘱及宣教(1)出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。(2)出院后继续加强屈髓外展和伸膝功能锻炼，每周门诊随访，复查患者恢复情况,并监督和指导患者功能锻炼。术后23周拆线。(3)如无禁忌，出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为1035天，拆线时门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。(4)强调出院后感染预防：具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):（十）变异及原因分析1围手术期并发症：深静脉血栓和肺栓塞是术后常见的并发症。其他并发症，如切口感染、关节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。2合并基础疾病：老年人本身可合并多种基础疾病，如糖尿病、高血压、心脏病、血栓等，患者在住院期间可能需要同时治疗上述疾病，从而延长住院时间。3手术方法不同：根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松程度可选择不同类型的手术方法，可能导致住院时间存在差异。二、股骨颈骨折闭合复位内固定术加速康复临床路径表单适用对象：第一诊断为：股骨颈骨折(ICD-10:S72.000)i股骨关节囊内骨折(ICD-10：S72.000x011)；股骨头骨萌分离(ICIM0；S72.000x021)：股骨颈头下骨折(ICAl0：S72.000x031)；股骨颈经颈骨折(ICDT0：S72.000x041)；股骨颈基底骨折(IeD-10：S72.000x051)；股骨头骨折(IcD-10：S72.000x081)；股骨部骨折(Io10；S72.000x082)；开放性股骨颈骨折(ICD-10：S72.010；。拟行股骨颈骨折闭合复位内固定术包括空心螺钉内固定、动力儆螺钉内固定、FNS内固定、股骨近端髓内钉、钢板螺钉(ICD-9<M-3:79.1500)。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院口期：年月日标准住院日：38天时间住滕1天ffi三2天至术前1天住镂13天(手术日)主要诊疗工作口询问病史及体格检直完成病历书写上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期指导患者进行功能训练上级医师查房完成术前准备与术前评估完成术前讨论，确定手术方案，完成必要的相关科室会诊口完成签署手术知情同意书、高值耗材协议书、输血同意书向患者及家属讲解围手术期注意事项手术术前禁饮、禁食及输液(必要时)O切皮前使用氨甲环酸(禁忌者除外)术中局部浸润麻醉术后3、6、12小时可重复使用氨甲环酸术者完成手术记录上级医师查房向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项重要医嘱长期医>11骨科护理常规临时医嘱血常规尿常规、粪便厥见+隐血肝肾功能、血糖、电解质、mm侬叱性疾病筛查(乙型肝炎、话型肝炎、梅毒、CTW)睇UX缙0部Cr入心电图、下肢静脉彩色多普勒超声长期医嘱骨科护理常规患者既往基础用药临时医嘱术前医嘱：明日全身麻醉或椎管内麻醉下行股骨颈骨折闭合复位内固定术术前禁食、禁水术前抗菌药物n术前准备将氨甲环酸带入手术室长期医嘱术后常规护理一级护理心电监护O吸氧O抗菌药物物理抗凝：下肢静脉泵、弹力袜等术后612小时开始药物抗凝(有禁忌者除外)镇痛药物临时医嘱红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6骨盆正位X线片，患髓关节股骨颈正斜位X线片根据病情选择：骨密度触、W?、肺有旅渣、超声心动图、雌心MflLE'双卜肢动脉彩色多普勒超声、，C三胖CT和MRl检查等酌情应用镇吐药酌情追加镇痛药主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估疼痛评分(VAS)皮肤清洁宣教、心理评估疼痛评分(VAS)O手术前物品准备O手术前心理护理告知患者手术当日禁饮、禁食时间随时观察患者病情变化术后心理与生活护理麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进食疼痛评分(VAS)口指导术后患者病情变异记录无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师筌名住院第27天住院第38天（术后第1-5天）（出院日）上级医师查房口上级医师查房，进行手术及伤口评估主住院医师完成常规病历书写完成出院记录、出院证明书要注意病情变化向患者讲明出院后的康复锻炼及注诊注意观察生命体征意事项，如复诊的时间、地点，发生疗评估术后X线片紧急情况时的处理等工术后个体化多模式镇痛作D指导完成主动伸、屈和外展璇关节，下柿柱曲行骐行击.上下床乃口堂牛话I力能长期医嘱出院医嘱骨科护理常规出院带药继续内科基础疾病用药和监测口今日出院抗凝（无禁忌情况下常规药物抗凝）重镇痛药要临时医嘱医复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖嘱复查骨盆正位X线片，患旗股骨颈正斜位X线片，必耍时髓关节CT检查复查下肢静脉彩色多普勒超声（出院当天或1天）随时观察患者情况疼痛评分（VAS）主要术后心理与生活护理指导患者办理出院手续护理疼痛评分（VAS）出院前宣教，告知门珍复诊时间工作指导患者进行功能锻炼口嘱出院后继续功能锻炼及注意事项强调出院后感染预防告知发生紧急情况时的处理病情无有，原因：无有，原因：变斤1.1.记录2.2.护士第名医师第名