改善脑性瘫痪儿童和青少年身体功能的干预措施国际临床实践指南要点中国专家解读.docx

改善脑性瘫痪儿童和青少年身体功能的干预措施国际临床实践指南要点中国专家解读摘要通过解读改善脑性瘫痪儿童和青少年身体功能的干预措施国际临床实践指南（简称指南），为改善儿童和青少年脑性瘫痪（脑瘫）患者身体功能的干预措施提供基于循证医学依据的建议。该指南通过系统搜索截至2018年11月CoChrane图书馆、CINAHLvEmbaseMEDLINE相关文献，使用推荐等级评估，发育和评估分级方法，与国际专家和患者进行磋商，评估证据的确定性并提出推荐。指南提出13项推荐（依据3项系统评价、30项随机试验和5项治疗前后对照研究I指南推荐，为实现功能性目标，干预措施应包括患者选择的目标、在现实生活环境中整体任务实践、支持赋予家庭权力以及团队方法等，同时需考虑年龄、能力和儿童/家庭的偏好。指南建议，为提高步行能力，可开展地面步行并可辅以跑步机训练；多种方法可促进手部使用目标的实现：双手训练、限制性诱导运动疗法、目标导向训练和认知疗法等。指南在患者自理方面，提出整体任务实践与辅助设备相结合，可提高独立性并减轻照顾者的负担。指南提出，休闲目标可将整体任务实践与解决环境、个人和社会障碍的策略结合起来。改善儿童和青少年脑瘫患者功能的干预措施，需包括患者选择的目标和整体任务实践的目标临床工作者在选择特定的干现昔施时应考虑儿童/家庭偏好、年龄和能力。关键词脑性瘫痪；身体功能；干预措施脑性瘫痪，简称脑瘫，由发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致,是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群11流行病学调查显示，在高收入国家，1OOO名活产儿中有1425例脑瘫,而在中低收入国家，这一比例更高21我国16岁脑瘫流行病学调查结果，其发病率为2.48%。、患病率为2.46%o3近年来国内外专家学者十分关注脑瘫患儿早期精准诊断与早期干预，早诊断和早期特异性干预可优化婴幼儿运动和认知功能，预防脑瘫的发生及改善脑瘫儿童的功能障碍及并发症4-6L脑瘫对个体的影响贯穿于整个生命周期，对儿童和青少年脑瘫患者的康复干预措施是整个生命周期中的重要环节,也要倍加关注。2021年Jackman等2"在DevelopmentalMedicine&ChildNeUroIogy杂志上发表了改善脑性瘫痪儿童和青少年身体功能的干预措施国际临床实践指南，对改善脑瘫儿童和青少年身体功能提出了良好的推荐建议。脑瘫患儿除了运动障碍，不同个体还可能在沟通、行为、视觉、听觉、进食、疼痛和睡眠等方面存在问题。脑瘫对个体的影响贯穿于整个生命周期,因此随着年龄增长，疾病更易影响其日常生活活动、玩耍、参与教育、社会和社区活动中的独立性。在过去20年，根据世界卫生组织(WHO)的国际功能、残疾和健康分类(ICF)框架，对儿童和青少年脑瘫患者的康复干预措施有了巨大变化，重点转变是从主要解决潜在症状和损伤的角度改善功能，转而更关注活动和现实生活中的任务训练，以及将他们在社区内的全部参与作为直接目标。以患者为中心，积极实践个人目标，适应活动和环境，结合个人因素和环境因素，挖掘包括个人积极性和兴趣等在内的潜力，以实现ICF框架下的个人和环境因素相一致。这种针对所有可能影响结果的可变性因素应视为儿童和青少年脑瘫康复的整体方法，也与儿童发展的6童'F"(function,family,fitness,fun,friendsandfuture)相一致：即功能、家庭、健康、乐趣、朋友和未来。"任务导向"或"整体任务实践"方法的原则，是个体积极地实践所设定的目标和任务.直到目标或期望的"功能性"结果以一种整体的方式实现。"基于目标"的具体干预措施，包括认知导向的作业表现(CO-OPX目标导向训练、目标导向运动训练、目标导向家庭项目以及双手及下肢双侧强化训练(HABrr-ILE)等。"基于任务"的具体干预措施包括双手训练、限制性诱导运动疗法(CIMTX环境疗法、双手强化训练(HABlT)、减重训练、从坐位到立位转换训练、任务导向的功能锻炼、跑步机训练等。"整体任务实践"的干预措施也包括地面行走。改善功能的干预措施包括ICF的"活动"和"参与"领域的目标,而不是解决ICF'身体功能和结构"领域的潜在损伤或目标。如，改善功能的干预措施并不以改善肌肉张力、肌力或关节活动范围为目标；虽然解决这些问题可能对脑瘫患儿很重要，但这些不是本指南的重点。证据表明，当设定目标是提高功能性时，实现整体目标是需要反复练习的,理想情境是指在"现实世界"的环境中，技能才能有效地转移到个人的日常生活中。通过这种方式，干预不仅应关注运动技能，还应考虑可能影响目标实现的ICF框架下的个人因素和环境因素。如果脑瘫儿童和青少年不能完成全部任务，可先进行部分任务练习，再进行全部任务练习。该指南的目的在于，根据现有的最佳证据提供合理的相关推荐建议，以指导临床康复工作并让家庭了解改善儿童和青少年脑瘫患者功能的最适当干预措施。该指南包括13项推荐：4项基于证据的分级推荐（3项系统评价、30项随机试验和5项治疗前后对照研究）,9项未分级的良好实践推荐。为实现功能目标，建议在与脑瘫儿童和青少年及其家庭合作时，改进护理过程和内容的一般原则。这些建议适用于所有类型脑瘫，临床思维和决策应始终平衡儿童和青少年及其家庭的偏好、背景、临床和卫生系统支持，以及证据的确定性。根据具体情况和背景，可能只能遵循其中一些推荐建议，而不是全部，所作出的决定应以良好临床论证为基础。实施本指南可能需要将这些推荐建议，从理论知识转化为实际工作以克服限制这些建议实施的固有卫生系统障碍。1、基于良好实践的推荐良好实践推荐1应设定儿童/青少年康复对象选择的目标干预措施应首先了解儿童和青少年的目标，掌握ICF框架中动机和兴趣等个人因素，让儿童和青少年明确对他们来说最重要的功能和能力是什么，然后设定小的、可实现的目标,这样可提高儿童的积极性和干预效果。若康复对象无法确定自己的目标（由于年龄或能力），应与家庭（family）讨论目标。对于一些儿童、青少年和家庭来说，尤其是缺乏经验和依赖专家意见者,设定目标具有挑战性。治疗师可根据儿童的能力水平讨论什么目标是可实现的，在设定目标时应确定儿童的兴趣和喜好。对于年龄较小的儿童，照顾者可能还需了解儿童家庭中实际发育情况和预后轨迹的信息。诊治者可根据儿童在日常生活中的典型表现，或使用加拿大作业表现评估（COPM）等标准化工具确定目标。确定目标时要考虑儿童喜欢的活动或希望参与的活动（fun）,这是最重要的。目标应该是具体的、可测量的、可实现的、实际的、及时的（SMART）目标格式。诊治者应设定围绕目标可实现的时间框架，在干预开始和结束时对其进行评估，并向家庭反馈评估结果。这样可提高儿童及家庭的依从性和满意度，并保证足够的训练强度。上述建议强调了将康复对象及其家庭所选择的目标设定为康复目标，从而开展具有动机、兴趣和有积极性的康复实践是非常重要的。良好实践推荐2诊治者应明确限制目标实现的因素一旦确定了儿童的康复目标，诊治者就应在儿童尝试实现目标的过程中进行结构化观察和任务分析。在此揄出上,通常通过临床推理来明确什么是限制目标实现的因素，从而确定需针对的任务组成部分或特定技能，同时要考虑各种障碍（包括环境与社会和/或身体功能与结构入因此，明确限制康复目标实现的因素，对于排除障碍、实现目标是十分重要的。良好实践推荐3干预措施应直接针对儿童的既定目标干预措施应侧重于积极地实践目标，而不仅试图解决潜在的损伤（如肌无力、关节活动范围或本体感觉入儿童积极主动练习需要"放手"的治疗和训练方法，让儿童自己动手，充分发挥潜力以完成任务。当儿童无法练习整体任务时，可先进行分解任务的练习作为实现整体任务练习的第一步。给儿童提供反馈是其学习新任务或技能的重要组成部分。反馈可以是口头的，也可以将以儿童为主导而解决问题的过程作为干预的一部分。反馈可以融入到任务实践中，以便当他们成功时即可知晓。若发现身体功能和结构障碍阻碍实现目标时，干预措施可包括对身体功能和结构的干预,并与具体的任务训练相结合，以支持任务完成的效果。如，目标是打网球，而阻碍目标实现的因素之一是不能持续地握住球拍，那么可将握力训练与持续握拍练习相结合进行干预。本建议强调了基于儿童既定目标的康复实践，应充分激励儿童的主动参与性，以实现良好的效果。良好实践推荐4干预措施应使儿童感到愉快和有动力干预措施应是愉快、有动力、具有挑战性的活动。如果儿童哭闹或感到不适，应停止练习进行安慰，并调整干预措施以符合儿童的需要和喜好。如干预措施使儿童感到痛苦或不适，则不推荐采用。愉快、有动力和具有挑战性的活动建议，符合儿童身心发展特点和康复实践的需求。良好实践推荐5实践目标应尽可能在儿童的家庭或社区环境中进行如果在家庭或社区内进行练习，更有可能将目标任务应用到日常生活中。如不能在家庭或社区中练习，则练习环境尽可能与现实生活环境相似。包括在临床或类似环境中进行整体任务的练习（如目标是户外活动，那么环境应是户外空间1儿童、青少年和家庭可将目标练习的物品带入临床（如目标是提高篮球技能，儿童可将他们在家中/学校使用的球带入临床、诊治者可与儿童和家人一起计划如何及何时在家庭的日常生活中进行练习。本建议可转变传统康复实践的理念，有利于将技能实践有的放矢到日常生活实践中。良好实践推荐6进行适当教育时，父母提供的干预可作为面对面治疗的补充建议将父母提供的干预作为面对面治疗的重要补充。为支持家庭方案，诊治者应：(1)与家庭建立合作伙伴关系；(2)让儿童和家庭设定自己的干预目标；(3)以书面形式呈现一份可行和有趣的活动建议和策略，并附上照片，最好让儿童在家中就能完成任务；(4)示范、教育和指导家长如何在家开展练习；(5)定期与家长联系，提供支持并根据需要更新方案。在面对面治疗量不足的医疗模式中，家庭干预尤为重要。治疗师应支持家长继续扮演家长的角色，而不是成为家庭(family)的治疗师。有的家庭可能认为干预最好是由临床诊治者实施，以避免扰乱家庭秩序、混淆家庭角色。诊治者应根据家庭的喜好调整干预计划。本建议特别强调了父母提供干预的重要性,以及具体方法。良好实践推荐7儿童/青少年和家长应始终是决策者诊治者应向家庭提供最新的干预证据，使家庭能够在知情的情况下对儿童的干预做出最优决策。除了考虑儿童的目标、年龄和能力水平外，还应让家庭就如何实现目标形成自己的想法，并让儿童最亲近的人来辅助学习家长的参与是干预效果改善的关键因素(familyX在诊治者、儿童和家庭之间建立强有力的关系，让儿童和青少年及家庭积极参与决策，会取得更好的临床效果。诊治者应使家长了解，为什么不选择进行某些干预或使用某些代偿方法，如设备和环境调整等，这并非是放弃，而是更能提高儿童的独立性和尊重儿童的时间和喜好。诊治者不应推荐已知无效或不适合儿童功能水平的干预措施。因此，尊重儿童/青少婚口家长的决策十分重要，专业人员应耐心与他们沟通，以达成理解和共识。良好实践推荐8通过足够剂量的实践以实现功能性目标在决定干预方案时，考虑训练的剂量是很重要的，因为不同干预方式可能需要或多或少的练习才能成功。诊治者和家庭需要计划如何达到有效训练量，应告知家庭如果孩子的练习未达到足够剂量的阈值，干预不太可能成功。对于旨在改善功能的干预，阈值剂量是达到目标所需的练习量。在许多情况下，可能难以实现"强化"或"高剂量"干预措施，这通常由原有的服务模式和/或资金所限制。治疗师和家庭应通过面对面治疗和家庭指导，提供已知的有效训练量的必要组成部分，讨论如何达到训练量阈值。不推荐提供训练量不足的康复服务，因其可能无法有效利用儿童的时间和卫生系统提供的资金。为实现功能性目标，建议进行目标导向性训练，以实现整体目标。目标导向性训练是可行的，即使在无法承受大训练量或高强度干预措施的情况下也是可行的。干预的最佳训练量因个人、目标复杂性和干预类型而异。作为一般性指南，目标导向性训练可能需要1525h"的目标训练（如上肢的3项目标），其中一半以上可由家庭主导。但如果干预目标包括更广泛的运动能力的改善（而不是一个特定的功能目标），那么很可能需要1周超过40h的阈值训练。儿童和青少年在特定的时间框架内更易学习一项新技能，因此与常规的低剂量分布式治疗相比，推荐采用密集治疗。日常练习和进步可通过日志或奖励图来记录。脑瘫的自然发育史包括随年龄增长身体机能的下降。要维持身体功能，就需要在足够高剂量下经常使用这些技能。此外，一些身体结构和功能，如肌肉力量和"适应度"（fitness）,也会随着久坐而下降，需进行干预，以免影响目标的实现。这提示，应清晰地理解为什么以及如何实现足够剂量的康复实践。良好实践推荐9应采用团队方法制定目标和干预体系多学科/跨学科的团队合作可简化服务，防止家庭负担过重。由于儿童和青少年在许多领域和学科都有需求,应以团队合作的形式制定以儿童主导的目标，并确定优先次序以及决定干预的方案，而不是孤立地实践多个单一的训练目标.推荐儿童（而不是诊治者）按优先次序设定3个目标，诊治者适当对干预计划提供支持帮助。一旦这些目标实现了，就可以设定新目标。儿童/青少年的康复干预应以跨学科团队方法，在儿童主导的目标下科学实施。2、基于证据的推荐基于证据的推荐形式包括3种：（1）基于无伤害干预的高确定性证据的强烈推荐；（2）基于低到高确定性证据的强烈推荐;（3）基于氐确定性证据的有条件性推荐。基于证据的推荐10粗大运动功能和活动能力为提高所有类型脑瘫儿童和青少年的活动能力粗大运动功能分级系统（GMFCS）IV级,指南建议使用目标导向性训练进行活动能力的训练，专注于现实生活中整体任务的实践，而不是不进行干预。基于无伤害干预的高确定性证据的强烈推荐(1)步行速度和距离为提高GMFCSIm级脑瘫儿童和青少年的步行速度和距离，建议进行步行训练。如设备可用，跑步机训练可增加步行练习的剂量。一般的活动能力训练，如平地步行训练和坐位至立位转换训练可提高步行速度和距离。这些干预措施，还应辅以在儿童现实生活中环境和地面行走的练习。对于GMFCSIV级和V级的儿童和青少年，地面步行练习与身体部分减重的跑步机训练比较,更能有效地提高步行距离。这2种治疗都提供了支持步行的体验，但不会实现独立行走。对于GMFCSIV级和V级的儿童和青少年，步行的经历可能是一个幸福和包容的目标(friends),而不是一个功能移动的目标。尽管如此，部分减重的跑步机训练可能会提高移动能力。在低至中等收入家庭，整体任务训练较部分减重跑步机训练更经济可行，因此予以优先推荐整体任务训练。(2)粗大运动功能针对GMFCSII11级脑瘫儿童和青少年的粗大运动功能，建议在实施整体任务或目标的练习中，进行目标导向性或特定任务训练。部分任务练习可作为整体任务训练的第一步。HABIT-ILE、情境聚焦疗法和目标导向运动训练也可用于改善GMFCSIIV级儿童和青少年的粗大运动功能。GMFCSIV级儿童和青少年的独立移动能力应侧重于使用适用性设备(如动力移动设备)，有助于有效和高效地实现目标，而不是侧重于一般的粗大运动技能。对于GMFCSI11IV级儿童和青少年，建议将功能目标与设备、技术和环境适应相结合，以最大程度地提高其独立性、包容性、任务完成速度及减少能量消耗和照顾者负担。建议为儿童设定特定且可实现的行动性目标，并直接进行练习(如在床上调整自己的位置1基于证据的推荐11功能性活动中手的使用为实现所有类型脑瘫儿童和青少年手功能分级(MACS)IIV级使用手的目标，指南推荐要进行目标导向性或特定任务训练的方法，而不是不干预或局限于身体结构和功能的干预。基于低i1J高确定性证据的强烈推荐对于所有脑瘫儿童和青少年，如果他们的目标与使用手有关，推荐采用整体任务实践中的目标导向性训练(如训练书写的整体任务过程，而不是仅训练手指灵巧，目的是提高书写功能I许多有效的干预措施可供选择,取决于儿童的认知能力、运动类型、环境、目标、儿童和家庭偏好及可用的资源。对于MACSIV级脑瘫儿童和青少年，诊治者应采用目标导向性训练，并考虑环境的适应性和设备因素，以增强儿童的独立性并减少照顾者的负担。尽管个性化的临床思维应始终摆在优先位置，但一种上肢功能判定方法，已被开发用以指导临床工作者。对于MACSII11级偏瘫或非对称性瘫痪的儿童和青少年，使用CIMT和双手疗法模式有类似改善。但CIMT主要是改善单侧手功能，而双手疗法主要改善双侧手功能，这意味着必须考虑干预的目标。当想同时改善单侧和双侧手功能时，家庭应选择最适合儿童的方法。无论使用哪种方法，干预措施都应以预期的目标为目标，并与儿童整体目标任务训练相吻合。当儿童不能有效使用作为"辅助手"的患侧手，且能容忍约束时，CIMT可能是最合适的干预方式。干预并不是让儿童能够平等地使用患侧手和优势手，因为在大多数现实生活任务中，支配手和非支配手起不同作用。尝试使用ClMT主要针对具有主动手腕伸展和抓握能力的儿童。对于手功能受限严重的儿童和青少年，应谨慎使用CIMT,因为这可能会产生挫败感，并且应考虑与年龄相吻合的简单单手活动和练习。对于2岁以下儿童，建议使用较低训练量的CIMT,以保障优势手的发育。类似的改进也在使用联指手套、吊带、夹板或石膏时呈现，儿童更喜欢可拆卸的软约束装置。应给儿童尽可能多地选择不同约束类型的装置（如选择材料或颜色入如儿童因束缚而感到痛苦，则应采用不同的方法（即双手疗法或目标导向训练ICIMT应始终遵循不受制约的整体任务的训练。双侧疗法包括选择活动和创建环境，以促进自发使用双手，并不需要肢体语言提示。必须谨慎选择活动和游戏，以促进双手使用，同时考虑更受影响的手在完成期望双手活动时的作用（如通过重量摩撑来稳定，通过握力或操作来稳定HABIT/HABIT-ILE是规范的双侧疗法。与CIMT类似，双侧疗法后应进行特定目标的整体任务训练。对于双侧瘫痪的儿童和青少年，推荐采用目标导向训练方法，干预的重点是整体任务训练（所有年龄,MACSIIV级）或CO-OP（>4岁,MACSIIV级）,或HABIT-ILE（>6岁，GMFCSIIV级，MACSII11级），或HABIT（>4岁，GMFCSITV级，MACSI11I级），以实现手功能目标。基于证据的推荐12自理为更好地实现脑瘫（所有类型和严重程度）儿童和青少年的自理目标,指南推荐采用目标导向性或特定任务训练（以发展技能）辅以适应性设备（以安全、适时实现独立），而不是不进行干预。基于无干预伤害的高确定性证据的强烈推荐目标导向性和特定任务训练可实现自理的目标,并推荐实施解决潜在损伤的干预措施。Co-OP、HABlT和目标导向性训练均是有效的目标导向和特定任务的方法。推荐采用适应性环境和设备，以加强特定任务效果并实现目标，但可能不适用于低收入家庭。CO-OP适用于4岁以上、MACSIIV级、具有口头沟通（或沟通设备）和解决问题能力的所有类型脑瘫儿童。尤为重要的是，CO-OP可能更有利于不随意运动型脑瘫患儿。建议HABIT/HABIT-1LE适用于4岁以上、GMFCSIIV级所有类型脑瘫儿童，能够改善整体运动能力、自我照顾，以及个人目标的实现。HABlT和HABrr-ILE是高强度的方法,需高剂量90h10d训练才有效。Co-OP与HABIT/HABIT-ILE相比，需要较低剂量的训练，因此可能更可行，更具有成本效益。如治疗师未获得Co-OP认证或接受过HABIT/HABIT-ILE培训，推荐采用目标导向性训练。基于证据的推荐13休闲为改善脑瘫儿童和青少年休闲活动的表现，指南建议临床诊治者结合目标导向方法（CO-OP、目标导向性训练、GMFCSIIV级的HABIT-ILE、GMFCSV级的目标导向训练），侧重于帮助个体去克服可能限制其参与的环境、个人和社会因素，而不是不干预或仅进行身体结构和功能干预。基于低确定性证据的有条件性推荐脑瘫儿童和青少年参与休闲活动少于健康同龄人，且休闲活动类型的选择有限。当休闲为重点时，干预措施应包括儿童选择的目标、自我认同、社会和包括朋友(friends)在内的环境障碍、目的性访谈、现实生活环境中的整体任务训练，以及以环境为重点的策略，包括设备处方和实地考察。脑瘫儿童的参与(participate)目标以及参与的路径和资源已被证明可改善个人参与的功能，如通过指导的方式直接解决环境和社会障碍的干预。广泛关注参与的研究推荐，干预措施应以目标为导向和以家庭为中心，不应采用可导致损害的措施。需要重视的是，选择休闲目标应由儿童选择并可享受乐趣(fun),而重点应是治疗环境之外与朋友(friends)的参与。与朋友的参与和互动能够提高脑瘫儿童个人参与能力，且通过指导的方式可直接解决环境和社会障碍的干预.严重运动障碍的儿童和青少年指南阐述了如何开展严重运动障碍儿童和青少年康复实践的策略。指出，患有严重运动障碍的儿童和青少年(GMFCSV级或MACSV级)不太可能从训练干预中改善功能,但有严重障碍的儿童和青少年可通过小的行动而改善日常任务,通过使用适应性设备、改变环境因素，改善其功能和包容性。患有严重运动障碍的儿童和青少年的共患病也可影响身体功能，这也需要进行医学管理达到实现功能的目标。虽然这不是本指南的重点，但减少疼痛、控制癫痫、改善营养和减少呕吐的干预措施可能会减少住院人数，使训练更成功，从而促进参与日常活动。使用适应性设备和辅助技术对患有严重身体残疾的儿童和青少年有帮助，以支持他们完整地融入功能性活动。但适应性设备和辅助技术可能在中低收入家庭无法负担或无法获得，这可能会极大地削弱儿童的参与。辅助、身体功能和结构以及补充和替代医学干预指南还阐述，通过主要利益攸关方的国际咨询发现，诊治者经常寻找常用的干预措施作为证据，而这些证据并不符合对改善功能的定义，因此指南将这些干预措施排除在外。为满足这一需求，增添了补充信息，以提供辅助干预措施的概述，同时干预措施可能促进功能效果、身体功能和结构干预措施以及父母经常尝试的补充和替代药物。这些干预措施基于当前最佳的系统综述和随机对照试验,在系统综述的概述中报告。3、总结在ICF的活动和参与水平上，尚无针对物理治疗和作业治疗的临床实践指南以改善脑瘫儿童和青少年的身体功能。本指南为世界各地临床诊治者提供了实用和可行的推荐，以使实践与WHO的ICF框架保持一致。当干预目的改善脑瘫儿童和青少年的身体功能时，应包括9个重要因素：（1）应设置康复对象选择的目标，以识别有意义的任务并激发他们的积极性X2）诊治者应通过观察儿童如何尝试他们的目标，来确定限制目标实现的因素；（3）干预应侧重于目标的整体任务实践，以提高任务的效果；（4）干预应是愉快的、激励的，且激发可塑性的；（5）目标训练应在现实生活环境中进行（或尽可能多地模拟现实生活环境），以加快泛化；（6）应为家庭提供支持，以促进居家训练和增加训练剂量；（7）诊治者应告知和授权儿童、青少年家庭相关干预内容，使其能够自行决定干预措施，以尊重其偏好并促进参与；(8)应计划足够高剂量的训练，以实现有临床意义的效果并激发可塑性；(9)为精简服务和加强交流，应采用团队合作的方式制定目标和进行干预。指南还提出，为改善移动功能的效果，应直接实施移动性目标。当目标是步行时，建议进行地面行走，以提高步行距离和速度。跑步机训练可作为地面行走的有效补充，以增加练习剂量，提高行走速度。为改善手部功能和效果，QMT、双侧疗法(包括HABIT/HABIT-ILE)和CO-OP是有效的方法。为学习自理技能和提高自理的独立性和效果，目标导向训练、CO-OP和HABIT/HABIT-ILE是潜在的选择，辅以适应性设备，以提高安全性和降低照顾者负担。为提高休闲表现和参与性，应将特定任务训练与帮助自身克服环境、个人和社会障碍相结合，以实现参与。年龄、认知和功能能力、个人偏好、政策和可用资源等因素，将有助于实施对于儿童所选目标最合适的干预方法。以上强调了如何改善脑瘫儿童和青少年的身体功能以及实施移动性目标的策略，部分内容与文献报道相符7L4、研究局限该指南存在一定的局限性。目前尚无针对解决总体临床问题的系统综述,该指南是通过对已确定的系统综述和临床试验，采用系统审杳的方法进行评估和解释编制而成。良好实践推荐基于最佳证据，但其中许多建议尚未在高质量的试验中得到验证。该指南撰写的资深专家居住于澳大利亚，尽管他们咨询了400多位非澳大利亚临床诊治者，19名非澳大利亚作者审阅了手稿，但指南在全球范围内实施可能还会存在一定文化局限性。5、指南结论旨在改善脑瘫儿童和青少年的功能为目标时，最佳的实践是设定康复对象选择的目标，并将干预专注于目标的整体任务实践，而不是解决潜在的损害。制定功能性目标，并直接实施这些目标，是一种低成本的干预方法，可应用于许多环境中，包括资源有限的环境。6、专家建议近年来，我国儿童康复事业发展迅速，脑瘫康复方法日益增多8,特别是O2岁脑瘫及其高危儿的早期干预备受关注，且形式多样、内容各异4-6,9,但对改善脑瘫儿童和青少年身体功能干预措施基于循证医学的研究不多，故国内脑瘫儿童和青少年身体功能干预措施与理念亟待更新。改善脑瘫儿童和青少年身体功能的措施首先应设定康复目标，儿童和青少年及家长应始终是设定目标的决策者，干预措施要直接针对既定目标，实践目标应尽可能在家庭或社区环境中进行，或创造类似环境条件。家庭干预应是所有干预措施的重要组成部分，临床工作者在选择特定的干预措施时应考虑儿童/家庭偏好、年龄和能力，最大程度地发掘他们的潜力和主动参与性。今后应加大临床研究力度，开展多中心随机对照研究，可考虑采用真实世界研究等方法，取得更多高质量的循证依据。