医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测管理制度.docx

医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测管理制度1.医院感染管理科对医院感染高风险部门及重点部门如手术部、内科监护室、外科监护室、急诊重症监护室、新生儿病房及NICU、消毒供应中心、胃肠镜室、口腔科、急诊科、检验科等部门每季度进行环境卫生学及消毒效果（空气、物体表面、医务人员手）抽查监测一次。对普通科室每年抽查监测一次。2.各科对本科室重点区域的空气、物体表面、医务人员手依据医院消毒、灭菌环境监测质控标准要求进行微生物学自测。细菌菌落总数应符合国家医院消毒卫生标准。3.当怀疑医院感染暴发与相关部门的环境卫生学有关时应随时进行监测；增加采样点，查找、分析原因。4.若发现医院感染暴发可能与医疗用品的消毒、灭菌有关时，应增加医疗器械消毒、灭菌效果的监测频率及内容。5.消毒剂每季度进行一次生物监测，使用中的皮肤黏膜消毒液染菌量：10cfu/ml;其他消毒液染菌量：100cfuml,不得检出致病性微生物。使用中消毒剂有效浓度应符合使用要求，连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测。若怀疑出现医院感染暴发与消毒剂有关时，及时进行微生物监测。6.临床科室新增设空气净化设施使用时，应及时进行相关的环境卫生学监测，监测结果应达标。7紫外线灯管应进行日常监测、紫外线照射强度检测，日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。紫外线照射强度检测应每半年进行一次，使用中灯管强度：30W直管型270uwcm2;30W高强度N180uwcm2°8.各种消毒后的内镜及其它消毒物品，应每季度进行生物监测，不得检出致病性微生物；灭菌后的内镜应每月进行微生物监测，不得检出任何微生物。9.医院感染管理科每季度对消毒供应中心集中清洗消毒的物品抽样检查，若医院感染暴发与相应物品有关时，随时进行监测。10.灭菌效果监测:压力蒸汽灭菌效果监测：消毒供应中心负责监测。10.1物理监测（工艺监测）：每锅进行，每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数；灭菌器新安装、移位和大修后进行监测。10.2化学监测法：每包进行；每个灭菌物品包外和包内最难灭菌的位置分别放置包外和包内化学指示物；灭菌器新安装、移位和大修后进行监测。10.3生物监测法：使用嗜热脂肪杆菌芽抱，每周监测一次;采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测；灭菌器新安装、移位和大修后当通过物理监测、化学监测后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。小型压力蒸汽灭菌器的生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。10.4B-D试验：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；新安装、移位和大修后的预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D试验测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。IL低温灭菌的监测：目前我院主要有过氧化氢等离子灭菌的监测。11.1通用要求新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），监测结果合格后，灭菌器方可使用。11.2物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。11.3化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标注；每包内最难灭菌的位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。11.4生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。质量持续改进：医院感染管理科把环境卫生学消毒灭菌效果抽查监测结果反馈科室，如果发现监测结果不达标时，科室应进行原因分析、改进措施、措施实施后的效果评价及追溯监测，并做记录。当怀疑医院感染暴发与环境卫生学有关时，须及时采集相关标本并采取措施以改进环境质量，且记录详实。