医保经办管理服务知识测试题.docx

XX市医保经办管理服务知识测试题一、填空题I.门诊慢性特殊疾病，是指短期内难以治愈或不能治愈、需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，无需住院治疗且已纳入职工基本医保门诊慢特病制度保障范围的疾病。2.确认慢特病后，处方药品须凭医保医师开具的处方购药，原则上每月购买同一通用名药品不超过该病种一月用药量:因公务出墓等特殊情况外出时间较长害大量带药的.需经定点医疗机构相关临床科室主任审核并在门诊病历中明确记载，一次带药量不超过12周:确实需要超过12周的,应当向同级经办机构报备。3.职工思有纳入慢特病病种保障范围多种疾病的，每人最多可申报2种,由职工自行选择相对严重的病种申报。4.申请人自医保经办机构完成备案登记次日起享受特殊疾病门诊待遇,备案登记之前发生的特殊疾病门诊医疗费用丕予报销（申请人当年慢特病待遇颤度;确认病种基金支付限额"2当年应享受待遇月数），鉴定通过的人员，其鉴定费用在年度支付限额内可以报销。5.购药时发生的与享受慢特病病种相关的支付范围内医疗费用，个人支付部分由个人与定点医药机构结算,基金支付部分由定点医药机构及时与医保经办机构结算。职工个人支付部分，可优先用个人账户支付。6在市外居住1年以上的参保职工，经医保经办机构审核确认后，其在所选城市的定点医药机构发生的基金支付范围内的就医、购药费用，持异地定点医药机构就医购药的门诊病历、处方、费用清单及发票,在参保地医保经办机构审核结算。7非慢特病定点医药机构发生的就医、购药费用或基金支付范围外就医、购药费用，基金不予支付。8.慢特稿待遇蜜格认定后超过一1年未就确认病种进行就医、检查化览、购药，或中断就医、检查化验、购药超过年.需要继续享受慢特病待遇的人员。9.本规程下发之后鉴定（复鉴）确认的慢特病，自一定通过后长期有效,不再复鉴。10.城乡居民门诊慢特病病种共4类52种。11城乡居民患有纳入慢特病病种保障范围多种疾病的，每人可申报1种.由患者自行选择相对严重（或费用较多）的病种申报。12.定点医药机构必须开通医保电子凭证支付结算业务,优先推荐参保人员使用医保电子凭证结算.主动无偿向参保人提供查询服务，不得无故拒绝参保人合理的使用需求。13.按DRG付费应遵循总额f页算、按月结算、年终清算和实行全市统一分组、统一权重、统一费率、统一清算、分级经办、动态调整、的原则。14.年初预留DRG区域年度总额预算的及%作为住院风险金，剩余部分作为DRG付费区域年度预算总额可使用资金。15.DRG的基础权重等于该DRG中病例的例均费用除以所有病例的例均费用。16.医保经办机构每月按照各DRG付费医疗机构应结算总额的2fi%进行拨付：lfl%作为预留考核金。17QRG付费月度结算正常倍率金避;病组权重X费率X调整系数。二、单选题1.职工慢特病费用从（C）中列支。A.城乡居民基本医疗保险统筹基金B.城乡居民大病保险筹基金C.职工基本医疗保险统筹基金I）.职工补充医疗保险统筹基金2负责慢特病鉴定工作的医疗机构应成立签定工作领导小组，至少（B）开展一次慢特病警定工作。A.每周B.每月C.每季度D.每半年3.申请人对慢特病笠定结论有异议的，应在收到认定结论之日起（C）个工作日内提出复查书面申请。A.5B,10C.15D.204.职工涉嫌套取架取医保基金行为的，按相关法律法规处理，并取消慢特病待遇资格.纳入医保失信人员予以管理。对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等违规手段骗取慢特病待遇的，一经查实，按（D）等规定处理。A.行政处罚法B.社会保险法C.民法典I）.医疗保障基金使用监督管理条例5城乡居民门诊慢特病基金支付疑用从（A）中列支。A.城乡居民基本医疗保险统筹基金B.城乡居民大病保险筹基金C.职工基本医疗保险统筹基金D.职工补充医疗保险统筹基金6.个人账户按比例或定颗划转。即在职职工按其缴费基数的（B）划转：退休人员从统筹基金中每人每月按（）元标准定额划转；在职人员退休后，从退休次月起按退休人员标准划转。A.1.5%、95B.2%、90C.2.5%、95D.3%,907.参保人员放弃职工基本医疗保险关系的，正常参保缴费期间产生的医疗费按规定报销结束后，本人可持（C）等资料，提出申请领取个人账户余颗基金，经办机构审核后，将个人账户余额基金转入其提供的银行账户，同时注销其医疗保险个人账户。氏劳动关系合同书、个人放弃基本医保承诺书B.劳动关系合同书、个人放弃补充医保承诺书C.解除劳动关系合同书、个人放弃基本医保承诺书D.解除劳动关系合同书、个人放弃补充医保承诺书8.参保人员委托他人刷卡购药的，应同时出示委托人（D）.定点单位应登记刷卡人身份证号和有效联系方式.必要时应与参保人核实确认。A.医保卡原件B.医保卡复印件C.银行卡复印件D.身份证原件9.定点医药机构刷卡销货后，对销售情况和刷卡消费情况认真记录，并且自出售时间之日起（D）留存备查。A.1年B.2年C三年D.永久10经办机构封定点医药机构的登记备案信息应进行认真审核，对个人账户刷卡交易行为进行严格监管。对违反规定或不配合脏督检查的应（D）刷卡基金拨付，并责令其限期整改。因违规刷卡给参保人造成损失的定点医药机构，应承担相应的（）；情况严重的，依法依规予以处理。A.终止、赔偿责任B.终止、法律责任C.暂停、法律责任D.暂停、赔偿责任11.维护基金安全是医保部门的（B）A.政治任务B.首要任务C.第一任务D.重要任务12.DRG付费中，医保经办机构与医疗机构结算.依据（B）数据进行结算？A.参保缴费B.医保结算清单C.医保结算D.病案首页13.坚持基本医保（C）功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；A.基本保障B.主要保障C.主体保障I）.基础保障14.直接救助，不设年度救助起付标准，年度救助限瓶为（C）万元，重特大疾病年度救助限额为（）万元。A.3万元，6万元B,6万元，8万元C.5万元，8万元D.3万元，8万元15.对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施全省统一的（B）资助政策。A.分层资助B分类资助C分段资助D.平均资助16.我市居民医保普通门诊年度限额是（B）元？.60B.120C.240D.48017.小明今年35岁，参加了我市的职工医保，在市人民医院住院总费用IooOo元，政策范IS内费用8000元，基本医保可以给他报销（A）元？A.5950B.4000C.5980D.696018.我市城慎职工基本医疗保险最低缴费年限是（A）年？.18B.20C.25D.3019.大病保险的支付限额是（D）元？A.60000B.20000C.260000D.不设封顶线20.-个自然年度内，居民基本医保支付限额为（B）元？A.50000B.60000C.80000D.20000021.我市参保职工，办理了长期异地就医备案后，在市外三级医疗机构就诊，住院起付标准为（C）元？A.200B.500C.1000D.150022.同时患“两病”的年度支付限额合并为（D）元？A.60B.400C.800I）.120023.DRG付费医疗机构收治的住院病例无法入组的按照固定权重RW=（B）进行结算。A.0.2B.0.3C.0.4D.0.524.费用极高病例是指住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的病例，设定一级、二级医院为（B）倍，三级医院（B）倍。.2.5.2.0B.2.0.2.5C.2.5,3.0D.3.0,2.525.费用极低病例是指住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的病例，设定为（C）倍。.0.2B.0.3C.0.4D.0.526.关于DRG分组的核心思想，以下哪个说法是正确的（A）A、临床过程相似，资源消耗相近B、将疾病陵机分组C、照搬美国或者澳大利亚的分组即可D、以上都不对27.关于DRG分组，以下说法正确的是（八）A、一般对普通住院疾病进行分组B、分组时的覆要率要达到百分之百C,分组一旦确定，永远不能修改D、以上都不对28.DRG的入组率跟（A）有关系。A病案首页质量B.疾病严重程度C.住院时间长短D.费用29.组内变异度的简称是（B）A.RIVB.CVCCMID.DRG三、多选题1.职工慢特病的政策规定和经办程序全市统一，管理经办分级负责。实行（ABCDE）年度限额管理的方式。A.职工自愿申请B.医疗机构鉴定C.经办机构确认D.购药处方管理E.支付即时结算2.职工慢特肩一类病种包括（ABCD）A恶性肿瘤（含白血病）B.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析C.器官移植抗排异治疗D.血友病3.慢特病基金的支付应当同时具备以下条（ACD）A.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目.医疗服务设施和支付标准、医用耗材目录等规定的费用：B.符合其申报病种相关治疗的所有费用；C.符合慢特肩门诊报销相关疾病编码、检查编码、用药编码范围内的费用；D符合慢特病确认病种范围的必要检查、治疗和用药费用；4.职工申请享受慢特病待遇时需提供以下资料（BCD）A.申请人参保证明B.申请人身份证（或社保卡）原件及复印件C.（XX市职工基本医疗保险门诊慢特病待遇申请鉴定表D.申请人自申报之日起前两年内在二级及以上公立定点医疗机构就医、且主要诊断与申报病种一致的住院病历首页、出院记录或门诊病历，以及检查化验报告单及相关病检资料等。5.定点医药机构可根据业务量，可按（ABC）时限与医保经办机构结算。A.月B.季度C.半年D.全年6.目前，职工慢特病以下病种属于免检的有（ABCDEFG）A.急性心肌梗塞介入治疗术后B.重症帕金森氏病C重症肌无力D.重型系统性红斑狼疮E.脑梗塞（脑出血恢复期）F.强直性脊柱炎G.性再生障碍性贫血7.（A）对全市职工慢特病政策执行和基金使用管理情况进行监督；（C）负责W本县（区）职工慢特房政策落实和基金使用管理情况进行监督。A.市医疗保障局B.市医保中心C.县区医疗保障局I）.县区医保经办机构8.（B）负责全市职工慢特病的具体管理和经办业务指导工作，承办市本级职工慢特病政策落实、基金使用管理和市管定点医疗机构基金结算工作；（D）负责本县（区）职工慢特病政策落实、基金使用管理和所属定点医药机构基金结算工作。A.市医疗保障局B.市医保中心C.县区医疗保障局D.县区医保经办机构9定点医药机构及其相关科室.从业人员有下列情形之一的，视其违规情况，予以通报批评.责令限期整改、追回相关基金、按协议约定加倍扣款、暂停或取消医生的医保处方权、取消职工慢特病服务资格等处理，涉嫌违反法律法规的，进行行政处罚或移送司法机关处理。（ABCDEF）A.给职工出具虚假住院或门诊病历、检查化验报告单及相关病检资料；B.认定医师或审核人员弄虚作假，造规为职工认定慢特病待遇资格；C.骸意加大药量，开与病情无关的药品、检查化验、治疗项目：D.协助他人骗取职工慢特房待遇；E.串换药品、以药换物、虚开发票套取医保基金：F.其他违反职工基本医疗保险法规规定，造成医保基金损失。10.城乡居民门诊慢特病管理实行全市（ABCD）政策。A统一标准B.-病一策C即时结算D.年度封顶IL个人账户经办规程主要是对全市职工基本医疗保险个人账户基金的管理使用进行规范，包括个人账户的（ABCD）等。此建立.管理良基金来源匚使用和转移接续D,对账和查询12.个人睐户基金可用于在定点零售药店购买（ABD）发生的由个人负担的费用。A.药品B.医疗器械C.保健品D.医用耗材13.个人账户基金不得用于（BCD）等不属于基本医疗保障范围的支出。A.意外伤害B.公共卫生费用C.体育健身D.养生保健14.条件具备后，可用于支付参保人员本人及其（ABD）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用.也可以用个人账户基金为（同上）缴纳城乡居民基本医疗保险费。A配偶B父母C.岳父母D.子女15.参保人员在定点医药机构刷卡消费时，定点医药机构应认真查睑参保人员的身份信息，对本人持卡涓费超过（B）元及持他人卡消费超过C）元的，应建立个人账户刷卡专用登记簿，并按顺序登记，记载情况相关资料保存3年以上。A.100OB.2000C.300D.50016.下面那种情形属于过度医疗（ABCD）A.套餐式检查B.无指征检查C预防式检查D.体检式检查17.省局要求不断强化日常监管，组织开展"三个全覆盖"检查I）"三个全覆盖"是指BC）A.日常稽核全度盖B.自查自纠全消盖C.抽查复查全陵盖D.专项检查全厦盖18.2021年以来医保局等部委在全国范围内组织开展打击诈骗医保基金专项整治行动。专项行动以打击"三假"为重点，"三假"是指（ABD）A.假病人B.假病情C.假治疗D.假票据19.协议期内谈判弱品的支付标准包括（CD）。A.不明确部分B.药品目录外部分C.基金支付D.参保人员支付20.2021版“药品目录"中，中成药部分药品处方中含有牛黄指经人工.培植和体外培育，含夭然和天然的药品不予支付。（CD）A.地黄B.白砒C牛黄D.矗香21.医疗保障要按照“先保险后救助"的原则，强化（ACD）制度综合保障。坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障。A基本医保B大病保险C重病保障D.医疗救助22.医疗保障待遇清单主要包括哪些内容？（ABCD）A.基本制度B.基本政策C.医保基金支付的项目和标准D.不予支付的范围23.职工医疗保险的险种有哪些？（ABC）A.城镇职工基本医疗保险B.城镇职工补充医疗保险C.生育保险D.大病保险24.医疗保障中常说的"两病"是指（C）.A.糖尿病B.心脏病C,高血压D.白血病25.我市参保居民在市内就医就诊，一级、二级、三级定点医疗机构的住院甄用起付标准分别为（ACD）。A.300元B.500元C.600元D.1000元26.医保"三大目录"是指（ABC）OA药品目录B.诊疗项目目录C.医用耗材目录D.医疗保障目录27."三重保障制度”是指（ABC）K基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险28.参加基本医疗保险可享受哪些待遇？（ABCD）A.住院费用保障B.门诊慢特病费用保障C.使用谈判药品费用保障D.生育费用保障29.DRG付费中对因病施治但费用异常等特殊病例ACD）,实行特病单议。A.费用极高病例B.费用极低病例C.未入组病例D.进入历史空组病例30.DRG的分类基础是诊断和操作，分组结果是要保障同一个DRG组内的病例临床过程相似，资源消耗相近。因此，以下哪些情况不适用DRG（ABCD）。A.长期住院病例（260夭）氏门诊病例C康复病例D.某些诊断和治疗方式相同但资源消耗和治疗结果变异显著的病例，如"精神分裂"等四、判断题1.职工慢特病的鎏定由市内二圾及以上公立定点医疗机构负责，原则上将申请资料交由参保地确定的鉴定机构申请进行鉴定。2.异地长期居住的人员，没有相关病历资料的，可以按指定项目到当地二级以上公立医疗机构检查.化验，将资料交至参保地医保经办机构安排鉴定.（）3.城乡居民门诊慢特病病种范围内检查化您、治疗和药品费用的结算管理，按相关规定执行；院前急救纳入门诊慢特病待遇范围结算.（）4.个人账户基金纳入市级财政专户管理.按规定编制基金预算和财务决算报告.()5.个人账户为实际账户.实行钱账分管.按规定为个人记利息。(X)6.参保人员个人账户医疗消费支出采取划账的形式，由经办机构定期与定点医药机构统一进行结算.()7.个人账户原则上可以提取现金，可以用于支付范围以外的其他消费支出.(X)8.参保人员劳动关系或参保状态发生变化时，经办机构要及时予以变动处理。个人账户有余额的，办理个人账户余额划转手续，市域内调动的，可以办理个人账户余额转出手续。(X)9.参保人员因去世等原因终止.放弃参加职工基本医疗保险关系的，不得申请办理参保人员个人账户余颖一次性支取手续.CX10.参保人员去世的，去世前产生的医疗费按规定报销结束后，个人账户基金由其法定继承人持死亡证明和其他证明资料到经办机构申请领取去世人员个人眠户余额基金。()11.2021版"药品目录"中，不含基金不予支付内容.(X)12.地、州、市可通过变通的方法增加目录内药品.(×)13.天然枭香和天然牛黄在药品目录中可以支付.(×)14.民政部门认定的低保对象参加城乡居民医保应该公平普惠政策，全部给予等额资助，确保参保率。(X)15.过渡期内脱贫人口不属于农村低收入人口.()16.严格执行待遇清单制度，坚持基本保障标准，避免过度保障.()17.为防止漏保，可以同时参加职工医保和居民医保.()18.参保职工在市外就医，住院起付标准和市内一样II(×)19.参加居民医保，只有农村低收入人口才能享受政府补贴，其他人员要全额缴费。(×)20.参加基本医疗保险后，所有的医疗费用都能纳入报辆范围，按比例报销(X)21.我市基本医疗保险实行市级统筹。(X)22.各地可以根据实际，出台医疗保障待遇清单之外的医保政策，补充完善医疗保障制度.()23.大病保险对所有参保人员实行公平普惠保障.(X)24.医疗救助只对医疗费用按比例报销。(X)25.职工医保的门诊慢特病保障水平全部高于居民医保。X)26.医疗机构级别不同，报销比例不同。(×)27.协议期内谈判药品可进行二次议价。()28.DRG需要的基础信息包括病情严重程度和复杂性、治疗方式、医疗结果及资源消耗等多个维度的信息.()五、简答题一、张先生异地就医直接结算时，系统提示：社保卡鉴权失败，原因是上传的社保卡卡识别码、社保卡卡号、发卡地行政区划代码错误或该社保卡信息未上传，请问这是什么原因，该如何解决？答：这是参保人便用的社保卡和国家社保卡库中的社保卡信息不一致或社会卡异常，应该联系卡管中心解决，如短时同决社保卡问题.参保人也可以使用电子医保凭证结算。二、李先生异地就医直接结算时，系城提示：未备案或备案巳过期，但李先生办理入院手续后在线上申请了备案，且备案巳审核通过，请问这是什么，该如何解决？:住院时间必须包含在备案有效期内，因该参保人先办理的入院后线上申请的备案，因此住院时间未包含在备案有效期内.因此提示未备案或备案已过期。李先生应该联系参保地经办机构修改备案时间后再办理异地直接结算手续.三、李先生患有恶性肿瘤，已申报门诊慢特病，现长期在省外居住，请问李先生在居住地因恶性肿瘤门诊治疗时相关费用是否可以直报，如果可以需要办理什么手续？答：可以在当地开通了跨省门诊慢特病直接报铺的定点医药机构报销.报销前需办理异地就医备案。四、通过国家医疗保障信息平台和甘肃省医疗保障信息平台申请的异地就医备案分别在什么地方审核.答：通过甘肃省医疗保险信息平台申请的异地就医备案在："医保业务基础-个人待遇管理-个人待遇申报审批管理-异地安置S记审核"模块下审核。通过国家医疗保障信息平台申请的异地就医备案在："医保业务基础-个人待遇管理-个人待遇申报审批管理-异地就医网上备案信息下载"模块下先下载.后在"医保业务基础-个人待遇管理-个人待遇申报审批管理-异地就医网上备案审核"模块下审核六、参保人员是否可以线上申请撤销异地就医备案，如果可以经办人员在什么地方审核？答：参保人员可以线上申请撤销异地就医备案，经办人员在：医保业务基础-个人待遇管理-个人待遇申报审批管理-网上备案撒销申请信息审核"模块下审核.七、经办人员为某单位办理了参保登记后.税务部门未查询到访单位参保信息，不能缴纳医疗保障费，请问这是什么原因，该如何解决。答：经办人员办理单位参保登记时，有时因系统原因未向税务发送该单位参保信息，经办人员可在："医保业务基础一缴费管理-税务代征-单位税务重发"模块下重新向税务部门发送读单间参保信息。八、经办人员是否可以直接为参保人申请跨省医保关系转移接续？答：可以，参保人在新参保地办理了参保登记后，参保人可线上申请或由经办人员直接在"甘肃省医疗保障信息平台-医保业务基础-参保管理-关系转移接续中的转入地申请(新)或转出地申请(新)"模块下申请。九、张先生在2022年10月以前在平凉参加职工医疗保险.后因个人原因离职.2023年4月在XX重新缴纳职工医疗保险，如果其4月住院，当次费用是否可以报销？答：不可以，根据规定，参保人员中断缴费超过3个月的，自参保之日起3个月后开始享受相关待遇。十、李先生XX市退休职工，其单位缴纳"企业补充医疗保险”，2023年5月21-5月26日在西安市三级医院就医，本次医疗费用共计250000元，目录外50000元，此人本年度住院颤度未使用，请分别计算其办理的异地就医备案类型为：异地安置、转外就医、其他跨省临时外出人员时其基本医疗保险及企业补充医疗保险报销金额？答：异地安置：基本医疗保险(250000-50000-1000)*0.87二60000元(已达到封顶线)企业补充医疗保险：(250000-50000-1000)-60000=139000元50000*0.8+(139000-50000)*0.85=115650元转外就医：基本医疗保险：(250000-50000-1000)*0.82二60000元(巳达到封顶线)企业补充医疗保险：(250000-50000-1000)*(l0.05)-60000=129050元50000*0.8+<129050-50000)*0,85=1071925元其他跨省临时外出就医人员基本医疗保险：(250000-50000-1000)*0.67二60000元(已达到封顶线)企业补充医疗保险：(250000-50000-1000)*(1-0.2)-60000=99200元50000*0.8+(99200-50000)*0.85=81820元