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儿童常见呼吸道病原免疫预防专家共识重点内容摘要随着社会的发展及经济条件的改善，我国儿童常见呼吸道病原免疫预防水平取得了长足的进步，儿童呼吸道感染发病率及死亡率在过去十几年中大幅下降，但与国际领先水平国家相比，尚存在一定差距，这与公众对疫苗接种认知不足、接种人员预防接种服务水平参差不齐等诸多因素有关。本共识在综合分析国内外儿童常见呼吸道病原免疫预防临床证据的基础上,结合我国临床现状及专家临床经验，就儿童常见呼吸道病原传播特点、临床表现、免疫预防等提出了建议，为进一步指导儿童常见呼吸道病原免疫预防工作提供参考。关键词儿童；呼吸道感染；免疫预防；共识呼吸道感染（respiratorytractinfections,RTI）是儿童常见的呼吸系统疾病，可引起机体产生不受控制的全身性炎症反应，进而发生感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、脑炎、多器官衰竭等症状。RTl常与呼吸道病原相关主要包括麻疹病毒（measlesvirus,MeV、流感病毒（influenzavirus水痘-带状疱疹病毒（VariCella-ZOStervirus,VZV）、冠状病毒（coronavirus,CoVX呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus,RSV腺病毒（adenovirus,AdVI百日咳杆菌（bordetellapertussisX白喉杆菌（CorynebacteriumsdiphtheriaI流感嗜血杆菌（haemophilusinfluenzae,HiX结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis,MTB脑膜炎奈瑟菌(neisseriameningitidis,Nm)及肺炎链球菌(streptococcuspneumonia,Spn)等。呼吸道病原的流行给人类带来了巨大的疾病负担，正如全球大流行的新型冠状病毒(SARS-CoV-2),截至2021年7月8日，全球累计确诊病例184820132例死亡4002209例1L疫苗接种是RTI及其严重并发症预防，减少病原传播的最经济、有效的手段，如流感疫苗、麻腮风疫苗、百白破疫苗、Hi疫苗、Spn疫苗等儿童常见呼吸道病原预防疫苗均可为儿童提供较好的免疫保护。近年来,我国各级疾病预防控制中心(简称疾控中心)在疫苗接种知识宣传、接种技术培训以及疫苗相关不良反应的管理上发挥了重要作用，我国儿童常见呼吸道病原免疫预防水平取得了长足的进步。然而，相较于国家免疫规划疫苗，非免疫规划疫苗接种率仍普遍较低。因此，提高公众对疫苗接种的认知，规范疫苗接种服务，制定相应的疫苗接种指导意见尤为必要。在综合分析国内外儿童常见呼吸道病原免疫预防临床证据的基础上，结合我国临床现状及专家临床经验，制定了儿童常见呼吸道病原免疫预防专家共识。本共识适用于从事相关病原防控的各级疾控中心工作人员，预防接种点的接种人员，各级医疗机构儿科、呼吸科、感染科等医务人员。根据国内外研究进展，本共识今后亦需要定期更新、完善。1、病毒相关性疾病免疫预防1.1麻疹、流行性腮腺炎和风疹免疫预防1.1.1病原学及疾病负担麻疹、风疹和流行性腮腺炎均是儿童常见的急性传染病，其中麻疹和风疹为发疹性传染病。这3种疾病不仅在全球流行广泛，而且也是威胁我国儿童健康的重要传染病。三者的病原体均为RNA病毒，且均只有1个血清型。麻疹的病原体为MeV,MeV属副黏病毒科MeV属。目前全球发现A-H8个进化枝至少24个基因型2,我国流行的优势基因型为Hl型。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)估计2018年全球约近1OoO万例麻疹病例和约14.2万死亡病例3o麻疹可有喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎及亚急性硬化性全脑炎等多种并发症，其中肺炎是导致麻疹患儿死亡的最主要原因。流行性腮腺炎的病原体为腮腺炎病毒(mumpsvirus,MuV),属副黏病毒科MUV属，MuV根据SH蛋白基因的差异分为A、B、C、D、F、G、H、I、J、K、L、N12个基因型，中国的主要流行毒株为F基因型，目前全球范围内正在使用的减毒活疫苗毒株主要是A基因型，不同基因型病毒抗原产生的抗体具有交叉保护性4-5MuV可引起®膜脑炎、睾丸炎、心肌炎、胰腺炎、肾炎等严重并发症。2008年起含腮腺炎成分疫苗加入国家计划免疫，2008年我国共报告流行性腮腺炎310826例，2009年共报告299329例，2020年共报告129120例，患病人数呈下降趋势6-81风疹也称为德国麻疹，由风疹病毒(rubellavirus,RV)引起，RV为披膜病毒科RV属，RV有2个分支共13个基因型，其中12个为正式基因型(1B、1C、1D、1E、1F、1G、IH、11、1J、2A、2B、2C),另外1个为临时基因型(1a入当前我国流行的优势基因型为1E、2B基因型91风疹通常是一种自限性疾病，但可以并发心肌炎、关节炎、肾炎、肝炎及脑炎等。妊娠前12周的RV感染对宫内发育的胎儿可能是灾难性的，可导致流产、早产、宫内胎儿死亡、宫内发育迟缓和先天性风疹综合征(congenitalrubellasyndrome,CRS),出生的第1年死亡率很高,85%有低出生体质量。2008年起含风疹成分疫苗加入国家计划免疫，2009年共报告风疹69860例，发病率较2008年降低42.25%;虽然2019年较2018年风疹感染人数增加28609例，但在2020年又降至2201例，发病率为0.1568/106-8,10-11J11.1.2流行病学及临床特征麻疹和风疹传染源均为感染病毒的患者，流行性腮腺炎传染源为腮腺炎患者和健康病毒携带者，3种疾病均主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过接触传播。麻疹在人群中普遍易感，冬春季是发病高峰。麻疹好发于6月龄5岁儿童。我国1978年开展计划免疫后，麻疹的发病率得到了有效控制，然而局部地区仍有小范围流行，主要与少数儿童未接种麻疹疫苗或未进行强化再接种有关。麻疹的潜伏期为618d,平均为Iod左右，前驱期主要为发热和上呼吸道及眼结膜炎所致的卡他症状，此期具有诊断意义的是麻疹黏膜斑(Koplik斑X出疹期体温升高，淡红色斑丘疹自耳后发际开始，渐及额、面、颈，延至躯干及四肢，疹间皮肤正常。恢复期皮疹按出疹的先后顺序消退，疹退后皮肤有棕色色素沉着。出疹前后5d有传染性，有并发症患者可延长至出疹后Io5流行性腮腺炎终年均有发病，在春、冬季节多发，主要发生在316岁的儿童和青少年，我国流行性腮腺炎疫情呈现高度散发与局部暴发并存状态,学校为该病的主要发生场所120造成该病流行的主要因素为该病的疫苗接种率低，且该病疫苗首次接种的保护效果不稳定。流行性腮腺炎潜伏期为1425d,平均18d。腮腺炎早期为一些非特异的症状，如发热、头痛、呕吐、肌痛、厌食和全身不适等。随后出现腮腺肿痛，可表现为单侧，70%-80%的患者双侧腮腺肿大，腺体肿胀约3d内达到峰值，维持2d后慢慢消退。风疹一年四季均可发病，但以冬春季为主，多见于学龄前期或学龄期儿童。传染源为风疹患者，潜伏期一般为1421d前驱期症状轻微，可出现低热、头痛、眼痛、咽喉痛，耳后和枕部淋巴结大是风疹最具特征性的临床表现。发热12d后出现淡红色斑丘疹，最早见于面部,1d内可遍布全身，多在3d内消退，疹退后不留色素沉着。孕早期RV感染可导致多种出生缺陷，白内障、先天性心脏缺陷和感觉神经性耳聋是CRS的典型三联征，还可致视网膜病变、腭裂或唇裂、小头畸形以及肝炎、间质性肺炎和脑膜炎等1301.1.3免疫预防指导建议MeV、RV和MUV具有稳定的抗原性，接种疫苗是预防这3种传染性疾病最有效的措施。WHO建议所有儿童接种2剂次含麻疹疫苗measlesvaccine,MCV）,在麻疹死亡风险性高的国家，推荐9月龄接种第1剂MCV,1518月龄接种第2剂MCV（2剂间隔最短为4周）；在婴儿麻疹感染危险性较低的国家，可在12月龄接种第1剂MCV,1518月龄接种第2剂MCV14但近年数据显示，在已经消除或接近消除国家及地区出现了疫情反弹的情况15,2016年至2017年全球报告的麻疹病例增加了31%160儿童进行风疹疫苗接种减少RV传播，更重要的是预防CRS0自1969年风疹减毒活疫苗问世到2016年将风疹疫苗作为儿童期免疫计划的WHO成员国数量达到152/194个(78.4%)17o目前的策略是在适当的时间间隔接种2齐IJ,很多国家的经验表明，由于风疹的既往病史不是免疫的可靠指标，所有没有疫苗禁忌的儿童均应该接种。维持儿童风疹疫苗的高接种率可降低其流行，减少育龄期妇女的感染机会。风疹疫苗可以作为单一成分皮下注射,1971年美国默克公司研制并推广了麻疹-流行性腮腺炎-风疹(measles-mumps-rubellavaccine,MMR)三联疫苗，并具有很高的稳定性和安全性，目前更多使用的是MMR组合疫苗。美国J用学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)推荐接种2剂次疫苗用于风疹预防，1215月龄接种第1剂，46岁接种第2齐I18o流行性腮腺炎疫苗使用前，超过90%的儿童在20岁前都感染过，而在全球范围内引入腮腺炎疫苗后，大大降低了感染的发生以及引起严重并发症的风险，流行性腮腺炎疫苗最初以单价疫苗的形式生产，目前绝大部分国家使用MMR0我国于2002年开始生产MMR疫苗，由于MMR具有一次接种可预防3种疾病的优点，同年便获批在国内上市使用，2008年加入国家计划免疫。2剂MMR疫苗至少间隔1个月皮下注射。据报道，单剂MMR疫苗的有效率为85.4%(95%CI:67.3%93.4%)(对防控腮腺炎感染作用有限。2剂MMR疫苗的有效率为88.5%(95%C1:78.1%93.9%)19,不如预期的高。因此，即使发达国家疫苗覆盖率高的青少年人群中也时有MuV感染暴发。已有文献提及对风险人群使用第3剂MMR来控制腮腺炎暴发200孕妇意外接种麻疹、风疹及腮腺炎减毒活疫苗不是终止妊娠的绝对指征,但2017年WHO关于MCV的意见书指出，慎重起见妊娠期间避免接种MCV及其联合疫苗。夏蝉等21报道对近3个月无生育计划的育龄期妇女接种MMR,可提升其待产时麻疹IgG抗体水平，并有利于提升出生婴儿的胎传麻疹抗体水平。对于麻疹抗体阴性或低IgG抗体水平(<200IUmL)的育龄妇女建议接种MCV,接种后3个月内避免怀孕。鉴于RV有致胎儿畸形的风险，对育龄期妇女血清RV-IgG检测未达到有效抗体滴度水平者，建议强化接种1剂MMR22,接种后至少1个月内避免妊娠。参考国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明(2020版)及特殊状态儿童预防接种的专家共识23J,建议(1)如无禁忌证，建议8月龄儿童接种第1剂MMR,18月龄儿童接种第2剂MMR。(2)扩大国家免疫规划前出生的<18周岁人群，如未完成2剂含麻疹成分的疫苗接种，建议补种MMRo(3)MMR疫苗可与其他国家免疫规划疫苗同时在不同部位接种，特别是免疫月龄有交叉的甲肝疫苗、百白破疫苗等。(4)如需接种多种疫苗但无法同时完成接种时,则优先接种MMR疫苗，若未能与其他注射类减毒活疫苗同时接种，则需间隔之28do(5)注射免疫球蛋白者应间隔3个月接种MMR,接种MMR后2周内避免使用免疫球蛋白。(6)对已知疫苗成分过敏或既往接种同种疫苗后有严重过敏反应；对于原发性免疫缺陷病(补体缺陷除外)；母亲感染人类免疫缺陷病毒(HIV)所生儿童或有其他暴露风险并经医疗机构诊断出有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)或免疫抑制相关症状的原则上不予接种。(7)正在接受化疗、放疗及中等或大剂量全身糖皮激素泼尼松及其他等效药物2mg/(kgd)或220mg/d治疗的儿童，MMR减毒活疫苗暂缓接种。(8)中度或严重感染性疾病通常推迟接种，待恢复后再进行接种。1.2流感免疫预防1.2.1病原学及疾病负担流感病毒属于正黏病毒科，是分节段的单股、负链RNA病毒，根据病毒核蛋白和基质蛋白，分为甲、乙、丙、丁(A、B、C、D)4型，根据表面血凝素(hemagglutinin,HA)和神经氨酸酶(neuraminidase,NA)的不同，甲型流感病毒可分为多个亚型24o目前引起全球和我国流感季节性流行的病毒包括2009新型甲型HlN1、甲型H3N2、乙型ViCtoria系和Yamagata系。每年流感季节性流行在全球可导致300万500万重症病例，29万65万呼吸道疾病相关死亡25o不同流感病毒的型别和亚型之间无交叉免疫，人群可反复感染发病。每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%30%,在暴发流行季节，儿童流感的感染率可高达50%左右25.-项关于流感罹患率(包括有症状和无症状的感染)的系统性回顾性研究提示，18岁以下儿童流感罹患率约为22.5%,而成人流感罹患率约为10.7%260与其他人群相比，学龄儿童的流感感染率最高，尤其在流感流行初期，多数流感病例发生于学龄儿童，而且儿童感染流感后排泄病毒时间较长，因此，流感在社区、学校和家庭的持续流行和传播中，儿童起了重要作用270我国每年报告的流感暴发疫情中，90%以上均发生在学校和托幼机构25o大量证据表明，流感是导致儿童就诊和住院的重要原因。据估计，每年有10%15%的儿童因流感感染而需就诊，国内一系列儿童急性呼吸道感染的病原学研究表明，门急诊就诊的儿童流感样病例或急性呼吸道感染病例中流感检测阳性率为3.2%25.8%,住院儿童急性呼吸道感染病例中为1.4%35.4%28ID流感相关住院集中在O5岁儿童和65岁老年人，季节性流感导致的儿童死亡率为1/10万人年,而超额死亡集中在65岁老年人28Io孕妇患流感可对胎儿和新生儿产生影响，出现死产、婴儿死亡、早产和出生低体质量等29o1.2.2流行病学及临床特征流感病毒潜伏期17d,常见14d,平均2d,从潜伏期末至发病急性期均具传染性，儿童及免疫力低下的人传染期更长。流感患者和隐性感染者为主要传染源，可通过飞沫传播，或直接/间接接触患者口、鼻、眼分泌物传播，人群普遍易感。我国流感病毒通常每半年或1年流行1次，流行高峰多发于冬春季，甲型H3N2在冬、夏季最为流行用型H1N1pdmO9.乙型Yamagata和Victoria则常在冬、春季流行30-31JO由于流感的表现与普通感冒及上呼吸道感染十分相似,无十分明显的特征。因此最初发生的病例不易诊断，需要根据流行病史、临床症状、体征及病原学检验综合进行诊断。流感确诊有赖于实验室诊断,主要方法包括病毒核酸检测、病毒分离培养、抗原检测和血清抗体检测。临床实验室T殳采用病毒核酸检测和病毒抗原检测的方法，用于快速检测流感病毒，血清抗体一般用作回顾性检测。儿童患流感时其临床症状常因年龄不同而各具特点，年长儿症状与成人相似，多表现为普通流感型，起病急骤，有高热、畏寒、头痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等，不久即出现咽痛、干咳、流鼻涕、眼结膜充血、流泪、畏光以及局部淋巴结大，肺部可出现粗啰音，可伴随腹痛、恶心、腹泻、腹胀等消化道表现，在婴幼儿和学龄前儿童更常见。婴幼儿临床表现与其他呼吸道病毒感染相似，不易区分，炎症涉及上呼吸道、喉部、气管、支气管、毛细支气管及肺部，病情较严重，幼小婴儿可有严重的喉、气管、支气管炎伴黏稠痰液，甚至发生呼吸道梗阻现象。新生儿患者往往出现嗜睡、拒食及呼吸暂停，婴儿流感表现易激惹、喂养困难或单纯发热，临床类似细菌感染所致脓毒症，学龄前和学龄儿童流感以发热和呼吸道症状常见。儿童甲型和乙型流感临床症状和表现无明显差异，丙型流感大多表现为轻症上呼吸道感染。无并发症的流感发热一般持续34d,热退后全身中毒症状减轻，但干咳及体力衰弱可持续12周。流感可引起多种并发症，常见并发症主要包括中耳炎、鼻窦炎、细支气管炎、喉气管支气管炎和肺炎，在婴幼儿更常见，还可引起热性惊厥和脑病等神经系统并发症、心脏损伤、急性良性肌炎等，罕见并发横纹肌溶解综合征。危重症患者可发展为多器官衰竭、坏死性脑病和弥散性血管内凝血(DIC)等，导致死亡。1.2.3免疫预防指导建议每年接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可明显降低流感发病率，还可降低流感相关并发症发生率，减少流感相关住院及死亡32-340随机对照试验显示，接种灭活流感疫苗对于儿童实验室确诊流感的保护效力为43%91%35,2012年Meta分析显示，6月龄7岁儿童接种流感疫苗的保护效果为83%361开展基于学校的流感疫苗接种可有效减少学龄儿童流感感染的发生，在流感病毒疫苗株与流行主导株匹配的流行季，开展北京市流感疫苗大规模集中接种，可使流感集中发热疫情的发生风险大幅降低(OR=0.111)37o中国香港特区2017年至2018年季节研究中纳入1078名6月龄17岁儿童,研究对象接种的大多为四价灭活流感疫苗，结果显示流感疫苗对确诊流感住院总的保护效果为65.6%,对甲型流感的保护效果为66.0%,对乙型流感的保护效果为65.3%38o美国开展的一项病例对照研究分析了2010年至2014年间流感疫苗对儿童的免疫保护作用，发现流感疫苗可以减少65%的流感确诊病例的死亡，且对健康儿童的保护效果高于伴有基础疾患的儿童39o全球已上市的流感疫苗主要分为流感灭活疫苗(inactivatedinfluenzavaccine,IIV)和流感减毒活疫苗(IiVeattenuatedinfluenzavaccine,LAIV)250根据生产工艺，又可分为基于鸡胚、基于细胞培养和基因重组的流感疫苗，其中基因重组流感疫苗尚未在我国上市。按照疫苗所含组分，流感疫苗包括三价和四价疫苗，三价疫苗组分含有A(H3N2)亚型、A(H1N1)亚型和B型毒株的一个系，四价疫苗组份含A(H3N2)亚型、A(HINI)亚型和B型ViCte)ria系、Yamagata系毒株。LAIV在欧美被批准用于249岁健康人群2014年美国疫苗接种咨询委员会AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices,ACIP)推荐三价LAlV用于儿童接种，2018年至2019年季节四价LAIV被美国ACIP推荐用于217岁儿童接种35,40.2019年经美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA毗准用于635个月婴幼儿高剂量0.5mL)四价灭活疫苗（Fluzone）41o流感病毒不断变化，通常每年至少需更换一种疫苗株组分，因此流感疫苗需每年接种42LAAP推荐所有无医学禁忌证的6月龄以上儿童每年接种流感疫苗，可用疫苗包括四价灭活流感疫苗（IIV4,如FluzonexFIuLavakFIUarix、Afluri1三价灭活流感疫苗（nV3四价流感喷雾疫苗（FIuMist）41o儿童流感疫苗接种次数主要基于儿童年龄及既往疫苗接种史，9岁以上儿童只需接种1剂次；而6月龄8岁儿童首次接种或既往接种2剂次以下流感疫苗的应接种2剂次，间隔4周，对IIV或LAIV均建议上述原则25L我国批准上市的流感疫苗为UV3、IIV4和鼻喷LAIVoIIV3包括裂解疫苗和亚单位疫苗，可用于6月龄人群接种；IIV4为裂解疫苗，可用于36月龄人群接种。IIV3、IIV4对A、B型流感均具保护力43-44,但IIV4对B型流感的免疫原性优于11V3我国一项随机、双盲、对照m期研究显示，IIV4相较于I1V3,具有良好的免疫原性和安全性，对B/Victoria和B/Yamagata毒株的免疫原性优于IIV34502020年至2021年国内批签发的流感疫苗供应主要来自华兰生物疫苗有限公司、深圳赛诺菲巴斯德生物制品有限公司、长春生物制品研究所有限责任公司等9家公司。目前国内使用的nV4来自华兰生物疫苗有限公司，自2018年至2019年流感季节开始在成人中使用，尚未批准用于儿童接种2802020年我国新上市冻干鼻喷三价减毒活疫苗（LAIV3）被推荐用于317岁儿童接种,由长春白克生物科技股份有限公司生产。鼻喷是呼吸道黏膜免疫主要的接种方式，该免疫方式通过模拟自然感染的过程进行免疫，可同时诱导黏膜局部及全身免疫应答。我国一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照In期临床研究数据显示，317岁受试者接种1剂次LAIV3对A、B型流感总体疫苗效力为36.0%(95%CI:12.2%53.3%),不良反应多为发热、流涕/鼻塞等46o我国推荐首次接种或既往接种2剂次以下流感疫苗的6月龄8岁儿童应接种2剂次(间隔4周)；2019年至2020年或以前接种过2剂或以上流感疫苗的6月龄8岁儿童，则建议接种1齐IJ；9岁及以上儿童仅需接种1齐!J,并建议最好在10月底前完成免疫接种25Jo对于6月龄及以下婴儿，目前尚无可直接接种的流感疫苗，该人群可通过母亲孕期接种和对婴儿的家庭成员、看护人员接种流感疫苗，以预防流感25o孕妇罹患流感及严重并发症风险直接影响胎儿健康。相较于未感染流感的孕妇，流感感染者早产及新生儿低出生体质量风险显著增加47o西班牙一项回顾性研究显示，孕妇于孕期进行流感疫苗接种，可有效预防W6月龄婴儿流感感染，有效率为61%(95%C1:27%79%)480灭活流感疫苗可与其他灭活疫苗及减毒活疫苗同时或依次接种，而LAIV则需要间隔一定时间后才能接种其他减毒活疫苗25o流感疫苗接种是安全的，但也可见不良反应，通常是轻微的，并在几天内自行消失，极少出现严重异常反应。接种nV部位可发生红晕、肿胀、硬结等局部反应以及发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等全身反应，接种LAIV后可发生发热、流涕、鼻塞等类似上呼吸道感染等反应。流感疫苗接种禁忌证为对疫苗中所含任何成分(包括佐剂、甲醛、裂解剂及抗生素)过敏者。此外，LAIV接种禁忌证包括基础免疫力低下或者免疫缺陷者及其密切接触者、24岁患有哮喘的儿童、接种LAIV可能诱发喘息发作的人群、孕妇和使用阿司匹林或含有水杨酸成分药物治疗的儿童及青少年。中华人民共和国药典(2015版和2020版)均未将对鸡蛋过敏者作为禁忌.对于伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病患者，建议症状消退后再接种，既往接种流感疫苗后6周内出现吉兰-巴雷综合征不是禁忌证，应特别注意25o流感疫苗在我国大多数地区属于非免疫规划疫苗，除北京、青海、深圳等地对部分高危人群实施免费接种外其余地区公民需自愿、自费接种。2018年开展的一项调查研究显示，我国6个省份全人群最近1年流感疫苗接种率为5.7%(570/10037)49o北京市自2007年起在全市中小学校开展流感疫苗免费接种，覆盖率维持在50%左右，但国内大部分地区儿童流感疫苗接种率不容乐观50o成都市6-35月龄儿童季节性流感疫苗接种率2015年至2018年分别为22.41%、16.26%、21.64%和10.63%51o山东滨州市5岁以下儿童流感疫苗接种率从2015年的42.29%下降至2017年的20.21%520儿童流感疫苗接种率与当地的经济水平、卫生政策、宣传、家长认识水平等有关53o对2011年至2016年国家健康访问调查数据显示，接种流感疫苗的父母其子女接种可能性更高，疫苗费用纳入保险也增加接种可能性，而家庭成人受教育程度和丧偶/离婚/分居的婚姻状况与儿童接种疫苗意愿呈负相关540即家庭因素、疫苗费用是影响我国儿童流感疫苗接种覆盖率的最主要原因，将流感疫苗纳入免疫规划或是解决措施之一。建议(1)如无流感疫苗接种禁忌证，6月龄以上的儿童每年应接种流感疫苗，尤其是重点场所的托幼机构儿童和中小学生。(2)6月龄8岁儿童首次接种或既往接种2剂次以下流感疫苗时，应接种2剂次流感疫苗，间隔4周；既往接种过2剂次或以上流感疫苗的儿童，则建议接种1剂次；9岁及以上儿童仅需每年接种1剂次。(3)6月龄及以下婴儿：由于现有流感疫苗不可以直接给6月龄以下婴儿接种，该人群可通过母亲孕期接种和对婴儿的家庭成员和看护人员接种流感疫苗，以预防流感25o(4)孕妇：孕妇罹患流感后发生重症、死亡和不良妊娠结局的风险更高。虽然国内缺乏孕妇接种流感疫苗的安全性评价数据，但国外对孕妇在孕期任阶段接种流感疫苗的安全性证据充分，同时接种疫苗对预防孕妇罹患流感及通过胎传抗体保护6月龄以内婴儿的效果明确。因此，建议孕妇或在流感季节备孕女性接种流感疫苗，孕妇可在妊娠任何阶段接种25o(5)我国各地每年流感活动高峰出现时间及持续时间不同，为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护,建议最好在10月底前完成免疫接种25(6)通常接种流感疫苗24周后可产生具有保护水平的抗体，68月后抗体滴度开始衰减，因此，流感疫苗需要每年接种2511.3水痘-带状疱疹免疫预防1.3.1病原学及疾病负担VZV属疱疹病毒属，。疱疹病毒亚科。VZV感染局限于人类及部分高级灵长类动物，仅有1个血清型。VZV可引起2种不同的疾病,即水痘(varicella)和带状疱疹(herpesZOStenVZV原发感染引起水痘，水痘愈后残余的病毒可在背根神经和颅神经节内潜伏,当机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒再激活则引起带状疱疹。水痘病情通常是轻微的，但也可能导致严重并发症，如继发细菌感染（蜂窝组织炎、肺炎等）和神经系统并发症（脑膜炎），甚至致命55o据保守估计，全球每年水痘发病患者预计1.4亿，140万例可能发生严重并发症（需住院治疗），死亡4200例56o我国最新传染病监测数据显示，2005年至2015年共报告水痘3394432例，年均发病率为23.04/10万，发病率从2005年的3.17/10万上升至2015年的33.86/10万，水痘发病呈上升趋势57IO带状疱疹通常伴有神经病理性疼痛，而疱疹感染后神经痛（post-herpeticneuralgia,PHN）是最常见的并发症，疼痛可持续数月，严重影响患者生活质量。1.3.2流行病学及临床特征水痘是一种高度传染性疾病，在全球均有发生。VZV潜伏期为1021d,水痘及带状疱疹患者为传染源,主要经飞沫及接触传播，但一般认为带状疱疹主要因婴幼儿期患水痘后病毒潜伏性感染的再激活所致。人群普遍易感,一年四季均可发病，以冬春季为高峰。对我国2005年至2015年水痘的发病特征进行分析，每年4-6月份和11月-次年1月份为发病高峰，04岁、59岁、1014岁、15岁人群发病率分别为85.25/10万、153.78/10万、71.01/10万、4.53/10万，即59岁为易感高发人群，多为学龄期、托幼和散居儿童570典型水痘可分为前驱期和出疹期，前驱期常无症状或症状轻微，可有低热、烦躁易激惹等。出疹期皮疹首先见于躯干部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹，常伴瘙痒。12d后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。通常情况下，患儿发热程度越高，皮疹范围越大，病程一般为57de1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。水痘多为自限性疾病，10d左右可自愈。儿童患水痘通常症状不严重，但偶尔可出现多种皮肤外表现或并发症58,包括肺炎、脑炎、小脑共济失调、关节炎、阑尾炎、肝炎、肾小球肾炎、心包炎以及睾丸炎。儿童中最常见的并发症为皮肤的继发性细菌感染59o成人患者症状较重，易并发水痘肺炎。1.3.3免疫预防指导建议疫苗接种是控制水痘传播最经济有效的手段。目前已上市可用于水痘预防的疫苗均为水痘减毒活疫苗及水痘联合疫苗(麻月思风水痘疫苗)(measles-mumps-rubella-varicellavaccine,MMRV),在研的疫苗包括新型减毒活疫苗、灭活疫苗、核酸疫苗和联合疫苗等。Meta分析显示，接种1剂次水痘疫苗对不同程度水痘发病的有效，性(vaccineeffectiveness,VE)为81%(95%CI:78%-84%),对中、重度水痘为98%(95%CI:97%99%),接种2剂次水痘疫苗对不同程度水痘发病的VE为92%(95%CI:88%95%)60,但仍存在疫苗制备成本高、不适用于免疫缺陷患者及VZV潜伏、重新活化引起带状疱疹潜在风险等缺陷。AAP推荐儿童常规接种水痘疫苗，1215月龄接种第1齐!L46岁接种第2剂18,WHo建议1218月龄接种第1剂，共接种1或2剂，2剂接种间隔4周3个月(以具体接种疫苗说明书为准I610目前在中国上市的减毒活疫苗推荐接种方式均为皮下注射。健康儿童接种水痘疫苗后不良反应大多比较轻微，包括注射部位疼痛与发红、发热和轻度皮疹62,多数情况下为一过性，于23d后便自行消失。带状疱疹给患者家庭和社会带来了严重的经济负担，欧美国家通过接种带状疱疹疫苗预防疾病流行，目前全球上市的带状疱疹疫苗主要为减毒活疫苗、佐剂带状疱疹亚单位疫苗2种，佐剂带状疱疹亚单位疫苗也于近期在我国上市，但两类疫苗均用于老年人群。带状疱疹疫苗生产工艺与水痘减毒活疫苗类似其标准为每剂病毒量19400空斑形成单位pock-formingunitfPFU),约为水痘减毒活疫苗的10倍，高滴度的病毒量能诱导一定程度的病毒特异性T细胞免疫反应。目前尚无适用于儿童的带状疱疹疫苗。我国于1997年引进水痘疫苗,2000年国产疫苗上市，截至目前我国尚未将其纳入免疫规划。国外一项研究显示，将水痘疫苗纳入国家免疫计划后,5岁儿童水痘的年发病率从2011年的290/10万显著下降至2019年的24/10万(P=0.0001)63o对我国1-12岁健康儿童接种1剂水痘减毒活疫苗的保护效果进行系统评价,结果显示112岁健康儿童接种1剂次水痘减毒活疫苗VE值为75%(95%CI:68%-80%),<6岁儿童VE84%(95%CI:77%-89%)高于6岁儿童VE60%(95%CI:51%68%),即1剂次水痘减毒活疫苗可提供中等水平保护力，但26岁儿童VE明显降低，建议对<6岁儿童开展2剂次水痘疫苗接种641杭州市2014年开始对3岁或4岁儿童接种第2剂水痘疫苗，2019年调杳结果显示,1剂水痘疫苗VE为91.0%(95%CI:81.6%95.8%),而2齐IJVE为98.0%(95.5%99.2%)65L因此，建议将2剂次水痘疫苗接种程序纳入国家免疫规划。对于孕妇，WHO建议孕期禁止接种水痘疫苗，若育龄期女性接种则应推迟4周怀孕560因接种活疫苗或减毒疫苗后可能存在风险66L美国疾控中心(CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC)也建议孕妇禁用水痘疫苗67L妊娠早期无意接种水痘疫苗后不需要终止妊娠68O-项为期10年的调查数据显示，尚无证据表明活产儿罹患先天性水痘综合征，或先天性出生缺陷风险与孕妇接种水痘疫苗相关，但仍需大样本研究数据证实69Io建议(1)如无禁忌证,推荐1岁及以上健康儿童接种2剂次水痘减毒活疫苗。建议1224月龄接种第1剂，46岁接种第2剂。(2)未完成2剂者，补齐2齐IJ(14岁人群2剂至少间隔3个月，15岁人群2剂至少间隔4周(3)孕妇禁用水痘疫苗；若育龄期女性接种则应推迟4周怀孕。1.4新型冠状病毒(简称新冠病毒)免疫预防1.4.1病原学及疾病负担CoV属于巢状病毒属(NidOViraIeS)冠状病毒科家族，可分为-冠状病毒、B-冠状病毒、Y-冠状病毒和&冠状病毒。目前已知的可感染人的冠状病毒包括0属HCOV-229E、HCoV-NL63,属HCoV-OC43、HCoV-HKUKMERS-CoVsSARS-CoV和SARS-CoV-270oSARS-CoV.MERS-CoV及SARS-CoV-2均属于高致病性人冠状病毒(humancoronavirus,HCoVs),可致严重呼吸窘迫综合征，具有较高的病死率。WHO将SARS-CoV-2感染引起的疾病命名为冠状病毒疾病-2019(coronavirusdisease-19,COVID-19),并于2020年3月11日认定C0VID-19为大流行。截至2021年7月8日，CoVlD-19在全球的感染人数超过18482万例，死亡超过400万例，其中美国感染人数超过3360万，死亡人数超过60.3万1,711一项系统综述显示,7480例SARS-CoV-2感染儿童主要表现为轻凰42.5%1中凰39.6%)感染，约2%需进行重症监护，预计死亡率为0.08%;新生儿病情较为严重，常见症状为呼吸困难72o我国报道的儿童SARS-CoV-2感染病例多数为无症状感染者和轻症，重症较为少见。武汉儿童医院收治的确诊SARS-CoV-2感染儿童中，15.8%的患儿未表现出任何感染症状，且未见肺炎影像学特征73o2020年4月27日以来，欧美国家陆续报道了SARS-CoV-2感染儿童重症病例，出现了类似不完全川崎病或中毒性休克综合征的症状，即儿童多系统炎症综合征(multisysteminflammatorysyndromeinchildren,MIS-C)74oMlS-C患儿可出现循环、呼吸、肾脏、消化道或神经系统等多系统症状75o主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。一旦发生，病情可在短期内急剧恶化76o1.4.2流行病学及临床特征SARS-CoV-2自2019年12月出现以来,目前仍在全球绝大多数国家流行。SARS-CoV-2传染性强，有症状感染者为主要传染源，无症状感染者也可成为传染源。主要传播途径为飞沫和密切接触传播，密闭空间、通风不良的房间可经气溶胶传播，粪口传播有待证实。人群普遍易感。与成年感染者相比，儿童患病率低、症状较轻、致死率也相对较低73,77-781中国CDC对我国72314例COV1D-19病例进行分析显示，总病例中10岁以下儿童占比不到1%78L我国儿童SARS-CoV-2感染病例多以男童为主,1-12岁为高发人群，多数患儿与确诊或疑似患者有密切接触史，且多数为家庭聚集性发病790SARS-CoV-2感染潜伏期为114d,一般为37d。临床可表现为无症状，或表现为发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，也可能出现腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，部分出现嗅觉、味觉障碍。重症者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官衰竭等。胸部影像学显示早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。目前，尚无针对SARS-CoV-2感染的特效药物，疫苗研发正在进行之中。我国"新型冠状病毒肺炎诊疗方案"推荐的治疗方法主要包括T殳常规治疗、抗病毒治疗、抗菌治疗、免疫调节治疗等76,80o恢复期血浆治疗为免疫调节治疗中的一种方式，通过采集康复患者恢复期血浆，制备获得安全、高滴度中和抗体的生物制品，并将其输注给患者，以达到降低病毒载量的目的。主要适用于病情进展较快、重症和早期危重症患者，但其疗效和安全性尚需进一步的临床研究予以证实80-81Jo1.4.3免疫预防指导建议疫苗已经被证实是最具成本效益的疾病预防和控制措施，为全球公共卫生做出了巨大贡献。虽然儿童SARS-CoV-2感染重症病例较为少见，但因MIS-C以及伴有基础疾病的儿童重症风险高，儿童接种疫苗仍是必要的。SARS-CoV-2疫苗研发正快速进展中，疫苗研发技术路线几乎涵盖了现有疫苗研发的绝大多数技术类型，包括灭活疫苗、RNA疫苗、