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EAU男性性功能障碍指南：阴茎弯曲和异常勃起2023阴茎弯曲先天性阴茎弯曲先天性阴茎弯曲少见，其发病率不足1%。先天性阴茎弯曲是由于阴茎海绵体白膜的不对称生长而引起，与尿道畸形无关。先天性阴茎弯曲主要为腹侧弯曲，也可为侧面弯曲，很少为背侧弯曲。通过治疗史与性生活史足以诊断先天性阴茎弯曲。阴茎勃起时的体格检查有助于详细了解阴茎弯曲情况和排除其他疾病（证据等级3）手术纠正是先天性阴茎弯曲的唯一治疗措施，应在患者青春期以后实施。若患者已成年，则随时都可以手术纠正（证据等级3）。先天性阴茎弯曲患者手术纠正时，推荐使用Nesbit或其他折叠技术（证据等级3,推荐等级B）o阴茎硬结症流行病学、病因学、病理生理学阴茎硬结症是一种结缔组织病，其特征是阴茎白膜形成纤维化损害或斑块，从而导致阴茎畸形（证据等级2b）。相关合并症或危险因素（如糖尿病，高血压，血脂异常和Dupuytren挛缩）对阴茎硬结症的病理生理学影响仍不清楚（证据等级3）。阴茎硬结症的发生可分为两个阶段。第一阶段是急性炎症阶段（阴茎勃起疼痛，出现软结节/斑块）；第二阶段是纤维化/钙化阶段，阴茎形成坚硬的可触及的斑块（疾病稳定期）（证据等级2b）。阴茎硬结症自发消退不常见（3%13%）,大多数患者会疾病进展（30%-50%）或疾病稳定（47%67%）。疼痛通常在疾病的早期阶段存在,但是在90%的患者中往往会随时间消退（证据等级2a）。诊断阴茎硬结的超声测量是不准确的，且依赖于操作者经验（证据等级3）。需用多普勒超声明确ED相关阴茎血管参数（证据等级2a）0推荐证据等级推荐等级询问明茎硬结症患者的治疗史和性生活史时，应包括疾病的持续时间，阴茎疼痛情况，阴茎畸形改变情况，因阴茎B奇形而导致阴道插入困难程度，以及是否勃起功能障碍。2bB阴茎硬结症患者的体格检查包括触及结节的评估，阴茎长度，阴茎勃起时弯曲程度（患者自行拍照，负压辅助勃起或药物诱导勃起），其他相关可能疾病（DUPUytrenLedderhoSe病）*2aB在日常临床工作中不推荐使用阴茎硬结症特异性问卷，2aB在日常临床工作中不推荐使用超声测量硬结大小.3C阴茎硬结症患者评估ED时可使用多普勒超声，以明确ED相关阴茎血管参数:2aB治疗非手术治疗阴茎硬结症患者的保守治疗主要用于疾病早期（证据等级3）。口服对氨基苯甲酸钾可能会使阴茎结节显著减小，阴茎疼痛显著减轻,阴茎弯曲度显著减少（证据等级1b）。病变部位注射维拉帕米治疗可能会使阴茎弯曲度显著减少，阴茎结节显著减小（证据等级1b）。病变部位注射梭菌胶原酶治疗可显著减少阴茎弯曲角度、结节长度和宽度（证据等级1b）。病变部位注射干扰素治疗可能改善阴茎弯曲，结节大小和密度，以及阴茎疼痛（证据等级1b）。局部使用15%维拉帕米凝胶可能改善阴茎弯曲和结节大小（证据等级1b）,维拉帕米5mg联合地塞米松8mg经电离子透入疗法，可能改善阴茎弯曲和结节大小（证据等级1b）。体外冲击波治疗不能改善阴茎弯曲和结节大小，但或许可以用于缓解阴茎疼痛（证据等级1b）。病变部位注射备类药物治疗不能改善阴茎弯曲、结节大小以及阴茎疼痛（证据等级2b）推荐证据等级推荐等级对于不适合手术治疗或不愿接受手术治疗的阴茎硬结症患者，可使用保守治疗。3C不推荐体外冲击波治疗用于改善阴茎弯曲和结节大小。1bC可使用阴茎牵引装置和负压装置减少阴茎畸形，增加阴茎长度C2bC不推荐病变部位注射苗类药物用于改善阴茎弯曲、结节大小和阴茎疼痛,仙M不推荐维生素E联合他莫昔芬口服治疗用于改善阴茎弯曲和结节大小。2bB不推荐提供其他口服药物（如肉碱乙酰酯、己酮可可碱、秋水仙碱）。3C推荐证据等级推荐等级阴茎硬结症稳定（无阴茎疼痛、畸形加重）至少3个月后才能手术，通常在症状发生12个月后，畸形可导致性交障碍。3C手术前需评估阴茎长度，弯曲程度，勃起功能（包括ED患者对药物治疗反应），患者期望.3C先天性阴茎弯曲患者，以及阴茎长度足够，弯曲度60°,不伴特殊畸形的阴茎硬结症患者，白膜缩短术尤其是折叠缩短术是其第一治疗选择。2bB阴茎长度不足，弯曲度60°,存在特殊畸形，勃起功能正常的阴茎硬结症患者可选择移植手术。2bB阴茎硬结症伴对药物治疗无反应的ED患者，可选择阴茎假体植入伴或不伴其他手术（折叠术或移植术）。2bB手术治疗阴茎硬结症的治疗询问病史告知患者阴茎硬结症是良性疾病告知现有治疗方案共同抉择治疗方案疾病活动期（阴茎疼痛，阴茎畸形 加重，结节无钙化灶）疾病稳定期（无阴茎疼痛，无阴茎畸形加重，结节钙化灶）保守治疗弯曲度30° ,不严重的畸形，不伴ED弯曲度30° ,严重的畸形，伴ED无需进一步治疗手术治疗图1阴茎硬结症的治疗策略阴茎异常勃起缺血性异常勃起流行病学、病因学、病理生理学缺血性异常勃起是明茎异常勃起最常见的类型，约占总病例的95%（证据等级1b）。缺血性异常勃起在绝大多数患者中是自发性的，然而在儿童患者中镰状细胞釜血是其最常见病因（证据等级Ib）（I局部海绵体注射罂粟碱类药物后，缺血性异常勃起较常发生（高达35%）,而单一注射前列腺素E1后却罕有发生（1%）（证据等级2a）.服用PDE5Is药物的患者少有发生阴茎异常勃起，仅有零星病例报道（证据等级1a）o诊断推荐推荐等级详细询问病史有利于鉴别阴茎异常勃起类型。B体格检查范围应包括生殖器、会阴以及腹部。B实验室检查包括完全血细胞计数，白细胞计数以及细胞分化，血小板计数，以及凝血常规。根据病史、临床和实验室发现，决定进一步实验室检查。对于儿童患者，应对所有可能病因进行全面评估。B根据阴茎动脉血气分析鉴别缺血性和动脉性异常勃起。B应用阴茎和会阴彩色多普勒超声检查，以区别缺血性和动脉性异常勃起，作为动脉血气分析的替代或辅助手段。B对于长时间缺血性异常勃起的患者，阴茎MRl可以预测海绵体平滑肌活力，评估勃起功能是否能恢复，B介入栓塞用于治疗动脉性异常勃起时，应行选择性会阴部血管造影。B鉴别诊断-缺血性异常勃起动脉性异常勃起阴茎海绵体十分坚硬常常少有阴茎疼痛吊吊少有阴茎动脉血气异常常常少有血液异常常常少有近期海绵体注射药物治疗有时有时会阴创伤少有常常治疔缺血性异常勃起是急症，需及时干预（证据等级2b）。缺血性异常勃起的治疗目的是恢复阴茎无痛性松软状态，以避免对阴茎海绵体的慢性损伤（证据等级3）。勃起功能的保留与缺血性异常勃起的持续时间相关（证据等级2b）0去氧肾上腺素由于其与其他药物相比在心血管系统方面具有更好的安全性，因此是治疗缺血性异常勃起的推荐药物。去氧肾上腺素通常在生理盐水中稀释，浓度为100500g/mL,每隔三至五分钟以200g剂量直接阴茎海绵体注射。一小时内最大用量为1毫克。高心血管风险的患者应给予较低的剂量。强烈建议监测患者生命体征（证据等级2b）。分流术对缺血性阴茎异常勃起的疗效仍不明确。必要时可阴茎海绵体活检以诊断平滑肌坏死。某一类型分流术是否优于其他分流术没有明确推荐（证据等级3）o长时间的缺血性异常勃起，勃起功能障碍不可避免。由于阴茎海绵体严重纤维化，后期阴茎假体植入困难（证据等级2b）o推荐推荐等级缺血性异常勃起应尽早治疗（4-6小时内），并采取逐步治疗的策略。B首先，通过阴茎血液抽吸直到获得鲜红色血以减轻阴茎海绵体压力。C继发于海绵体内注射血管活性药物的缺血性异常勃起，海绵体内注射拟交感神经药是首选治疗方案，而不是血液抽吸。C血液抽吸后仍持续异常勃起，继续下一步，即海绵体内注射拟交感神经药物。B血液抽吸和海绵体内注射拟交感神经药物后仍持续异常勃起的患者，在考虑手术治疗前可重复上述治疗多次.C治疗镶状细胞性贫血引起的缺血性异常勃起与特发性缺血性异常勃起相同。需加以其他辅助措施（峥脉补水，碳酸氧盐碱化血液，输血换血），但不要延误阴茎的初始治疗。B只有在血液抽吸和海绵体内注射拟交感神经药物失败，或缺血性异常勃起持续72小时才进行手术治疗.C先行阴茎远端分流手术，若失败再行近瑞分流手术。C缺血性异常勃起持续36小时或术前其他治疗干预均无效时，应与患者商讨是否手术治疗同时行阴茎假体置入术.B初始保守治疗龟头涂抹局麻药经龟头插入大口径蝴蝶管至阴茎海绵体。0.9%生理盐水冲洗海绵体冲洗疗法抽出海绵体积血直到获得鲜红色的动脉血海幺帛体内治疗海绵体内注射善工腺素意体激动剂手术治疗现有一线方案为去氧肾上腺素200IJg3-5分钟一次直到消肿（去氧肾上腺素的最大剂量是1小时Img）手术分流若异常勃起超过36h,可考虑阴茎假体植入图2缺血性异常勃起的治疗策略动脉性异常勃起动脉性异常勃起常发生在会阴钝伤或阴茎外伤后（证据等级2）o动脉性异常勃起不是急症，主治医生可自行决定进行确切的治疗（证据等级2b）。会阴冰敷或会阴特定部位挤压的保守治疗可能会成功，尤其是在儿童中。雄激素剥夺疗法可以使动静脉痿闭合，减少自发性和睡眠相关的勃起证据等级3）。使用临时或永久材料的动脉栓塞成功率很高。在保留性功能方面，没有明确的最佳栓塞材料（证据等级3）.选择性动脉栓塞后复发的异常勃起，可重复栓塞（证据等级2b）。当栓塞失败时，动静脉痿的选择性手术结扎可作为最后的治疗选择（证据等级3）o推荐推荐等级动脉性异常勃起不是急症，主治医生可自行决定进行确切的治疗。B会阴冰敷或会阴特定部位挤压是保守治疗的第一选择，尤其是对儿童患者。雄激素剥夺疗法仅适用于成人。C使用暂时或永久材料行选择性动脉栓塞治疗。B栓塞后复发患者可再次行选择性动脉栓塞治疗。B栓塞失败的患者，选择性手术结扎动静脉痿可作为最后的治疗选择。C间歇性异常勃起与缺血性异常勃起相似，因为它是低流量，缺血性的，如果不加治疗会导致严重的阴茎损伤，镰状细胞贫血是最常见的原因。但也可能是特发性的，在极少数情况下还可能是神经系统疾病引起的（证据等级3）。间歇性异常勃起间歇性异常勃起治疗的首要目的是预防其再次发生，通常可以通过药物治疗获得（证据等级2b）oPDE5I在减轻和预防间歇性异常勃起方面具有矛盾的作用，主要是在特发性和镰状细胞釜血相关的异常勃起患者中（证据等级3）0其他全身性药物（地高辛，-受体激动剂，巴氯芬，加巴喷丁，特布他林）的疗效证据非常有限（证据等级3）。推荐推荐等级急性期的治疗与缺血性异常勃起相似。B频繁复发的患者，激素疗法（主要是促性腺激素受体激动剂或拮抗剂）和/或抗雄治疗可预防复发。在性成熟之前不要使用它们。C只有在阴茎处于松软状态的间歇期，才能使用PDE5I治疗。C地高辛，-受体激动剂，巴氯芬，加巴喷丁或特布他林仅用于非常频繁和难以控制地复发的患者。C家中自行海绵体注射拟交感神经药物可用于治疗急性发作，直到缺血性异常勃起缓解。C