2023食管裂孔疝的手术干预策略.docx

2023食管裂孔疝的手术干预策略摘要食管裂孔疝（HH）是一种常见疾病，患者腹腔内容物通过扩大的膈肌食管裂孔突入胸腔，常见临床症状为反酸、烧心、暖气、咳嗽、胸痛等。目前不同类型食管裂孔疝的综合治疗尚未形成统一标准，其临床处理策略仍面临严峻挑战。外科医师治疗HH时应遵循个体化方案，为患者制订最合理临床治疗策略。关键词疝；食管裂孔；腹腔镜手术；机器人手术；内镜手术食管裂孔疝（hiatalhernia,HH）是一种普通外科常见疾病，患者腹腔内容物通过扩大的膈肌食管裂孔突入胸腔，常见临床症状为反酸、烧心、暧气、咳嗽、胸痛等UHH是一种多发性疾病，欧洲国家及美国的发病率为30%50%2,我国HH发病率为3.3%,主要分为4种类型：I型为滑动性HH,为常见类型（占比95%）3;当食管裂孔足够宽，使胃贲门突出，导致胃食管连接处（gastroesophagealjunction,GEJ）迁移到膈肌上方时，会发生I型HH4;II型为食管旁疝（占比10%）,位于膈肌食管膜，导致胃底突出，但GEJ处于正常解剖位置5-7;In型为I型HH和II型HH的组合89;IV型为1种较大的膈疝，可容纳腹腔其他内脏（包括胃、结肠、脾等）7,10。HH与胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）密切相关,并对患者生命质量造成不容忽视的影响，甚至可导致严重健康问题，如食管炎、巴雷特食管、疝囊嵌顿和吞咽困难等11-13o目前国内外对于HH的外科手术治疗仍存在争议，笔者复盘数百例手术视频，结合国内外文献和临床实践,重点探讨HH的手术干预策略。一、HH的非手术治疗HH伴GERD的非手术治疗选择较多11,14-16o第1步为提供生活方式建议，包括不吸烟、健康饮食、少量咖啡，若患者超重，则需降低体质量141,第2步为选择H2受体拮抗剂、抗酸剂和质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI）等药物，进行对症治疗17P9）随着时间推移,部分患者对药物治疗不耐受，仍需外科手术治疗。二、HH的手术指征结合美国HH治疗指南和笔者团队的临床实践经验，总结HH的手术指征包括：（1）药物治疗效果欠佳或无效200（2）患者要求行手术治疗。（3）HH症状明显，尤其是急性梗阻症状或发生胃扭转。（4）有典型食管症状和食管外症状如反流性咳嗽、反流性哮喘、非心源性胸痛和反流性咽喉病，但需确认与食管旁疝有关。（5）当HH引发如食管炎、食管溃疡和出血、气胸、异位脱垂等,需紧急手术干预。三、HH外科手术治疗的发展HH外科手术治疗是将胃还纳回腹腔，并修补膈肌缺损。HH外科手术治疗近年来获得不断发展和创新，目前常见的手术干预方法包括腹腔镜手术、机器人手术系统辅助手术，以及内镜手术技术。（一）腹腔镜手术最早应用于HH治疗的外科手术为经胸或经腹修补术，但患者术后复发率较高，且GERD症状持续存在21o随着腹腔镜HH修补术和腹腔镜胃底折叠术的出现，外科医IJ巾可通过腹腔镜或其他微创手术工具，可视化下行修补术，避免大切口开放手术22-25o与开放手术比较，腹腔镜HH修补术和腹腔镜胃底折叠术以微创方式对GEJ抗反流屏障进行解剖重建,优势为创伤小、术后疼痛感低、患者恢复时间短、切口疝和切口感染发生率低,因此,逐步成为HH手术治疗的首要选择,且适用于多数HH患者，尤其是轻、中度HH患者17,26-28o1.腹腔镜HH修补术：目前腹腔镜技术是修复HH的标准手术方式。手术操作步骤包括：（1）患者仰卧位，取'大"字且头高足低位（约30°）,主刀医师站于患者两腿之间。（2）经脐下缘气腹针穿刺入腹腔，输入CO2并维持气腹压力为12mmHg（1mmHg=0.133kPa（3）以10mm戳卡穿刺入腹腔，插入腹腔镜，于左右锁骨中线平肋缘下2cm分别做大小约12mm、5mm主操作孔，剑突下2cm及左侧腋前线各做大小约5mm助手操作孔。（4）主刀医师以超声刀沿小网膜打开并游离胃小弯侧网膜组织,暴露右侧膈肌角；继续游离食管前组织并注意保护迷走神经；向左侧游离,暴露食管背侧至左侧膈肌角附近。（5）以超声刀于脾胃韧带无血管区打开,向贲门侧游离，以血管夹夹闭胃短血管，直至脾上极；游离切断胃膈韧带和食管膈韧带，暴露左侧膈肌角。笔者建议：此过程中于血管后方钝性分离会师，以减少对其他器官的损害。（6）彻底剥离疝囊并将疝内容物完全牵拉至腹腔。（7）使用可吸收缝线关闭膈肌角以缩小食管裂孔，使其通过食管后留有051.0cm为宜，以防止术后吞咽困难。（8）裁剪复合型补片为"U"字型，并铺平于食管裂孔处，调整补片上缘低于膈肌角后用可吸收固定器固定。腹腔镜HH修补术的关键步骤为将疝内容物还纳至腹腔，但部分患者疝囊与周围组织粘连严重，有研究结果显示：切除疝囊有助于增加食管活动度，减缓胃张力，从而降低术后复发率29-31L但切除疝囊可能导致严重并发症，如胃食管出血或穿孔，为最大限度降低过度牵拉食管的风险，笔者建议：术中采用Penrose引流管用于牵拉食管，可对疝囊产生恒定张力，将伤害食管和迷走神经的风险降至最低。笔者认为：当疝内容物较少时，可完整切除疝囊，将术后复发风险降至最低；若发现疝囊与周围组织粘连严重，为避免术后严重并发症，可选择切除部分疝囊。有研究结果显示：基于补片的HH修补术效果优于非补片手术治疗32-331Draaisma等34的研究结果显示：使用合成补片的术后复发率为044%,中位复发率为7%复发率的差异可能与不同研究随访时间不同相关，随访时间较长的研究复发率较高34-36此外，研究者对于HH复发的定义不同也可能导致复发率的差异，有研究者将HH复发定义为有症状的复发或经影像学检查确认的复发。有研究结果显示：采用经影像学检乏确认复发时，接受生物补片修复患者的复发率为54%37JeOelschlager等38对HH修补术后患者随访6个月，结果显示：单纯膈肌缝合术后影像学检查确认的复发率为24%,而接受生物补片患者的复发率为9%o而上述患者随访5年后，复发率分别为59%和54%370当随访时间延长后，生物补片的低复发率似乎并不具备绝对优势。1项前瞻性随机双盲临床试验研究结果显示：术后随访6个月，生物可吸收补片复发率（30.8%）高于非可吸收合成补片复发率（12.8%）39o另1项研究结果显示：多数患者的术后并发症与手术期间使用补片无关，但有12例患者发生与补片相关并发症40O目前，与补片相关的最常见并发症为GEJ狭窄，这可能与补片收缩有关。有研究结果显示：聚丙烯材质的补片收缩率为70%,而由胶原蛋白制成的生物补片,由于后期可被身体吸收,可降低补片相关并发症发生率40-41oMuller-Stich等42开展的1项大型Meta分析结果显示:HH患者与补片相关的并发症发生率为1.7%。StadlhUber等40的研究结果显示:27例与补片相关的并发症患者中，7例与生物补片有关，并发症包括狭窄、纤维化，其中1例患者的补片侵蚀食管。尽管如此，使用补片修补HH仍是一种相对安全的手术，因为临床上HH的患者病死率仅为0.29%且死亡原因均与补片无关。笔者认为：HH的补片修补在短期内较为安全，但需更多的长时间随访以分析补片相关的并发症。考虑到成本效益和短期效果，合成的不可吸收补片可能是修复HH的更优选择。2腹腔镜胃底折叠术：大多数HH患者主要表现为梗阻症状和吞咽困难，但有13%60%的患者会发生GERD43440HH伴GERD的发病原理为解剖结构破坏，胃疝进入胸腔使His角变平，导致食管下括约肌功能障碍，即使将胃疝还纳至腹腔，食管下括约肌的功能通常仍然被破坏并导致胃酸反流，因此，多数外科医师会在行HH修补术后追加行胃底折叠术45o笔者结合美国胃肠内镜外科医师学会工作指南及临床实践，总结行胃底折叠术的手术指征包括：（1）药物治疗效果欠佳或无效20o（2）不能耐受药物，发生不良反应。（3）患者要求行手术治疗。（4）I型HH且疝囊长径3cm,或口IV型HHo（5）发生合并症，如食管狭窄、巴雷特食管等。（6）伴有反流性哮喘、反流性咽喉炎等食管外综合征者。但是，追加行胃底折叠术不会降低HH术后复发率，因此，胃底折叠术主要目的是为预防胃酸反流或治疗已发生的反流。目前，已有多篇系统评价分析效果最好的胃底折叠术，结果显示：胃底折叠度越高,反流控制效果越好,但同时会增加患者术后吞咽困难的风险46-51o临床上常用的胃底折叠术包括：（1）360。胃底折叠术（Nissen手术工该手术适用于严重的GERD患者，包括严重反流和食管炎症。笔者团队于术中行补片固定后，选择行360。胃底折叠术时，通常牵拉胃底从食管后方绕行，胃底左、右侧无张力包绕食管下段全周，可有效预防胃内容物反流进入食管K2）270。胃底折叠术（Toupet手术%该手术适用于轻、中度的GERD患者，术中将胃底包绕腹内食管后3/4周，较Nissen手术胃底包裹程度少。（3）180。胃底折叠术（Dor手术L该手术适用于轻度GERD患者。1项Meta分析结果显示彳亍NiSSerl手术患者的术后吞咽困难率为12.6%,其中8.9%的患者出现中度或重度吞咽困难，这可能是再次手术的指征52o为减少吞咽困难，部分研究推荐行Toupet手术，其中1项Meta分析结果显示：患者总并发症发生率为6.3%,且所有并发症都很轻微，并可在手术期间得到控制，再次手术的中位时间为380d53另有1项研究结果显示腹腔镜HH修补联合Nissen手术的再次手术率为13.6%,中位随访时间为3.7年的患者预后与随访时间5年的患者预后比较，差异无统计学意义54o我国1项回顾性研究结果显示：行Nissen手术和行Dor手术都可客观控制反酸,并缓解患者的临床症状，但是对于严重反酸患者行Nissen手术的效果更优55oHopkins等56对行Nissen手术和Dor手术的患者进行10年随访，结果显示：两组患者对手术满意度均较高,Dor组与NiSSen组比较前者有更多患者(48.75%tb30.56%)需继续使用PPl控制症状。胃底折叠术在滑动性HH修补中是需要追加的抗反流手术，同时可考虑在食管旁疝修补术中追加胃底折叠术，其中NiSSerI手术对于严重反酸患者的帮助较大。因此，笔者建议：当出现严重反酸时需行胃底折叠术，对于食管旁疝患者可根据实际情况考虑是否行胃底折叠术，若患者发送持续性吞咽困难，可考虑行Toupet手术而不是Nissen手术,但具体手术方案应根据患者病情和医师掌握的手术技能综合考虑。急性嵌顿常见于食管旁疝，典型症状为疼痛、呕血和深度呕吐，若患者胃腔内压力没有降低，需行急诊手术治疗57-591，Sihvo等60的研究结果显示：发生急性嵌顿的患者中，563例行手术治疗，67例选择保持治疗，病死率分别为2.7%,16.4%;进一步分析发现通过手术干预可避免13%的患者死亡。瑞士1项研究结果显示：354例食管旁疝合并急性嵌顿的患者行腹腔镜食管旁疝修补术，术后复发率和病死率均与患者年龄呈正相关,与70岁患者比较,70岁患者的术后复发率和病死率更高611上述研究结果支持早期行修补术可作为有症状患者的更安全治疗途径。笔者建议：当患者发生急性嵌顿时，行急诊腹腔镜食管旁疝修补术是较好选择，若患者270岁，治疗时机的选择需谨慎。（二）机器人手术系统辅助手术腹腔镜手术不仅有二维手术视野的影响，也不利于对严重粘连或解剖异常区域的识别。近年来，机器人手术系统辅助腹腔镜手术已广泛应用。机器人手术系统可提供3D手术视野，其由手术医师控制的摄像头可满足精细化解剖所需要的视野角度。此外，机器人手术系统的操作臂可模仿人手腕运动，在相对狭窄的空间中进行缝合操作时更具优势。机器人手术系统辅助手术可提供更灵活和精确的操作，降低术者的手臂振动和操作难度，有助于提高手术的准确性和安全性。Mertens等62报道20112017年荷兰Meander医学中心行机器人手术系统辅助首次和复发性HH修补术和抗反流手术患者情况，结果显示:211例患者行首次HH修补术，其中84.4%为In型或IV型HH,而151例患者行复发性HH修补术；根据Clavien-Dindo并发症评分系统，行首次HH修补术的患者中，36例（17.1%）出现Nl种术后早期并发症，共发生47种并发症；行复发性HH修补术的患者中，16例（10.6%）出现1种术后早期并发症，共发生22种并发症。另1项回顾性研究报道达芬奇机器人手术系统辅助手术、传统腹腔镜手术、开放手术治疗食管旁疝的安全性和可行性，结果显示：与开放手术比较，机器人手术系统辅助手术的手术时间平均延长38min,术中出血量平均减少217mL,但这2项指标与腹腔镜手术比较，差异均无统计学意义；此外，3种手术方式的术中并发症发生率比较，差异亦无统计学意义，而机器人手术的患者住院时间比开放手术减少5d630Brenkman等64的回顾性研究报道30例HI型HH患者行机器人手术系统辅助腹腔镜修补术联合Toupet手术，结果显示：手术时间为118(62-173)min,术中出血量为20(10-934)mL,术后6例患者发生不同程度的并发症，在中位随访时间11个月后，1例患者出现复发情况，但患者的总体生命质量评分令人满意。1项大型队列研究结果显示：行传统腹腔镜手术和行机器人手术系统辅助手术患者出现复发需行再次手术的中位时间分别为19年和2.0年，与传统腹腔镜手术比较，机器人手术系统辅助手术患者术中转为开放手术概率更低(1/45比5/30,P=0.035),中位住院时间更短(3d比4d,P=0.042),2种手术方式的病死率和并发症发生率比较，差异均无统计学意义65o笔者认为：与腹腔镜手术比较,机器人手术系统辅助手术操作更精细，疗效更好。但是，前者的手术费用较高，需要更多的技术支持，并且需要更多的研究数据支撑其远期疗效。(三)内镜手术技术1.经口内镜胃底折叠术：当PPI治疗失败时，通常会考虑行内镜手术，目前可选择的手术设备有3种，分别为EsophyX装置、Medigus超声外科内窥镜系统、GERDXTM系统66-711ESoPhyX装置通过内窥镜应用聚丙烯紧固件，可形成210270。的胃底折叠。Medigus超声外科内窥镜系统可在超声引导下应用多组金属缝线将胃底缝合至膈下食管。GERDXTM系统可行多组缝合以达到全厚度的胃底折叠术。有研究结果显示：经口内镜胃底折叠术的并发症发生率为3.2%,与腹腔镜Nissen手术相似720目前大部分专家认为经口内镜胃底折叠术手术适应证包括：(1)日常应用大剂量PPI治疗。(2)有部分临床症状。(3)食管具有有效蠕动性。(4)HH缺损直径2cm。(5)Hill分级为I级或II级。(6)GEJ轻、中度退化的慢性GERDo(7)未合并严重胃部疾病。(8)GERD健康相关生命质量评分15分(Il项随访6年的研究结果显示：经口内镜胃底折叠术后，75%80%的患者反流症状明显缓解，不再依赖PPI治疗，且患者均无手术相关并发症73L笔者认为：当患者不愿终身服用PPI治疗，或不适合外科手术时，经口内镜胃底折叠术可能是治疗HH合并GERD的一种更安全、有效的方式。2.内镜下胃底折叠术：内镜下胃底折叠术与经口内镜胃底折叠术在手术设备上的区别为前者具有超声波传感器，可帮助医师确定何时达到适当的绛合间隙Il内镜下胃底折叠术是将胃底包裹在食管下部，并选择22个点将胃底与食管下部进行绛合，通过捆绑食管下部周围的胃底，增加贲门压力，恢复His角和瓣阀，建立有效屏障预防胃食管反流。内镜下胃底折叠术通过超声波传感器确定钉盒与内窥镜远端之间的距离(即钉入组织的厚度),可有效避免因钉入组织不足或过多而带来的并发症。内镜下胃底折叠术已显示出治疗HH合并难治性GERD的临床疗效。我国1项多中心前瞻性研究结果显示：应用Medigus超声外科内窥镜系统行经口无切口胃底折叠术治疗难治性GERD随访6个月后，77.8%(42/54)的患者GERD健康相关生命质量评分降低N50%,74.1%(40/54)患者停止PPl治疗,11.1%(6/54)患者药物剂量减少50%,术后酸暴露时间恢复正常的患者比例为46.9%(23/49),术后较常见疼痛不良反应，但多数患者于术后48h症状消失,1例患者发生气腹,2例患者发生纵隔气肿合并胸腔积液741另1项随访5年的研究结果显示:1例患者(1/16)发生皮下气肿，10例（10/13）患者于术后3年W5年GERD健康相关生命质量评分改善均250%,12例（12/13）患者无需每天服用PPI,其中11例（11/13）患者完全停止PPI治疗75Ol项针对Medigus超声外科内窥镜系统行经口无切口胃底折叠术治疗GERD随访3年的研究结果显示：2/3的患者停止PPI治疗，1/3的患者于术后1年仍存在食管炎70o虽然上述研究的随访时间不同，但总体有效率为72%78%笔者认为：应用超声外科内镜下吻合器行胃底折叠术是1种相对有效的手术，特别是对于使用PPI治疗6个月的HH合并难治性GERD患者，但其临床疗效仍需长时间随访数据验证。此外，该手术方式在控制食管炎和改善食管功能方面的效果稍显不足，且需考虑术后相关并发症影响，如吞咽困难、胃灼热、纵隔感染、气胸、胸腔积液、腹胀、胸痛和腹泻等74-76L四、结语HH的手术治疗已取得一定进展，经胸或经腹的开放手术逐渐被腹腔镜手术和机器人手术系统辅助手术取代。不同的手术方法适用于不同类型的患者，医师需根据患者具体情况和手术经验选择最合适的手术方式。已有的研究结果显示：上述提到不同手术方式的学习曲线较为漫长，外科医师在开展100例次手术后患者手术时间、并发症发生率、术后复发率和临床疗效才能有所改善77301有研究结果显示：1家医学中心每年的抗反流手术量50例次是患者术后复发的独立危险因素81L因此，笔者认为：由掌握抗反流手术技能的外科医师开展手术较为合适。未来，随着新技术的不断涌现，更多的新手术方式可能会进一步改善HH的治疗效果，并为患者带来更好的生命质量。