2023非酒精性脂肪性肝病防治新路径——多学科协作（MDT）管理.docx

2023非酒精性脂肪性肝病防治新路径一多学科协作（MDT）管理-.NAFLD的背景非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是临床最常见的慢性肝病，其患病率近年来逐年攀升，普通成年人群患病率已超过25%NAFLD若不及时有效干预，会向非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝纤维化、肝硬化、甚至肝细胞癌进展；NAFLD还与2型糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病、结直肠肿瘤等肝外疾病的发病风险升高密切相关，临床危害巨大。NASH这一术语最早由JurgenLudwig在1980年提出，用于描述无过量饮酒且无其他导致肝脏损伤因素的脂肪性肝炎病理改变。1986年，FentonSchaffner在NASH的基础上，提出了NAFLD的概念。40多年来，随着NAFLD患病率的不断攀升及其临床危害凸显，全球学者围绕NAFLD临床与基础问题开展了大量研究工作。越来越多的研究表明，NAFLD与肥胖及其相关代谢紊乱密切关联，是多系统代谢功能紊乱累及肝脏的表现。鉴于"非酒精性"不能准确反映NAFLD疾病本质特征等理由，2020年，MohammedEslam牵头提出了将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的建议，并提出了MAFLD的诊断标准。2023年，美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝脏学会（EASL）、拉丁美洲拉美健康研究协会(ALEH)倡议将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病(MASLD).MAFLD/MASLD将之前的NAFLD排他性诊断变为更名后的肯定性诊断，强调了代谢功能障碍的重要性，有助于提高对脂肪性肝病本质特征的认识，对推动疾病防治有积极意义。3年多来，较多临床研究结果显示，MAFLD比NAFLD更能预测脂肪性肝病患者的肝脏和心血管疾病不良结局。目前，不管是更名前的NAFLD,还是更名后的MAFLD/MASLD,治疗仍缺乏有效药物，亟需寻找新的路径以提高NAFLD防治效率。二、MDT管理的理论依据NAFLD作为一个与多系统代谢紊乱密切相关的肝脏疾病，多学科诊疗(MDT)管理是提高NAFLD防治效率的有效途径。国内外指南与专家共识均直接或间接建议，NAFLD患者的管理需要多学科协作。2018年我国NAFLD防治指南建议，疑似NAFLD的患者的初筛时应该仔细考虑常见的相关合并症的存在，例如肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗或糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征和睡眠呼吸暂停综合征。NAFLD患者需要接受MDT管理的主要理由是基于越来越多的临床研究发现，NAFLD与肥胖及其相关的2型糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病等代谢疾病密切关联。以2型糖尿病为例，2型糖尿病与NAFLD均为全球高发慢性病，"糖肝共病"临床非常常见。目前逐渐被广泛接受的观点是NAFLD与2型糖尿病互为因果关系。肝脏作为机体糖代谢的核心器官之一，NAFLD的存在会加剧糖代谢紊乱，加速2型糖尿病的发生发展。临床研究反复证实，NAFLD患者2型糖尿病发病风险显著升高，伴随NAFLD的糖尿病患者慢性肾病发病率、全因死亡率均显著升高，而改善NAFLD能有效降低2型糖尿病发病风险。类似的，NAFLD与心血管疾病、慢性肾病的相互关联也日趋明晰。笔者所在团队前期系列研究发现，高尿酸血症也与NAFLD密切相关。NAFLD患者血尿酸水平显著高于对照人群,并且血尿酸水平与NAFLD发病风险、远期不良结局均显著正相关，降低血尿酸水平或许是防治NAFLD的新策略。笔者所在团队前期研究还发现，NAFLD与维生素D缺乏、甲状腺功能减低、生长激素水平低下等代谢紊乱密切相关。国内外大量临床研究还发现，NAFLD还与多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、结直肠肿瘤等肝外肿瘤均显著相关。这些研究为NAFLD患者需要接受MDT管理提供了理论依据。三、MDT管理的实施路径在临床实践过程中，具体如何开展NAFLD患者的MDT管理，目前尚缺乏统一规范。总的来说，在MDT实施过程中，需要考虑哪些患者群体应该接受MDT管理、哪些专业人员参与MDT管理、具体在哪里围绕哪些问题开展MDT管理、以及如何评价MDT管理效果等问题。鉴于有限的医疗资源，所有NAFLD患者均接受MDT管理并非切实可行，针对高危人群进行MDT管理是合理的。鉴于NAFLD是与多代谢紊乱密切相关的肝脏疾病，MDT团队需要涵盖消化、肝病、内分泌、心血管、肾脏病、呼吸、妇产科、影像等相关学科，同时也包括护理、运动营养师等干预和随访团队；MDT团队成员可根据每个患者的具体情况作相应调整。针对具体在哪里围绕哪些问题开展MDT管理的问题,固定的MDT场所是必要也是必须的；MDT需围绕NAFLD的"诊、治、防"三方面开展，形成固定的工作流程，并定期评价MDT管理效果，及时优化流程从而提高工作效率。四、MDT管理的困境挑战毋庸置疑，MDT管理对于提高NAFLD防治效率有积极意义。然而，在具体实施过程中，仍有诸多问题亟待解决。比如，在医疗资源有限的情况下，需要不断探索如何合理分配人员、时间、场地等资源，最大程度的提高MDT管理效率。其次，在普通群众对NAFLD危害认知水平普遍偏低的背景下，如何加强科普宣教，提升疾病认知和治疗依从性，让更多的NAFLD患者积极主动促进健康。再次，鉴于不同NAFLD患者之间的异质性，需要考虑如何兼顾普适性需求与个体化需求。此外，在绩效考核的大背景下，如何进一步体现公益性，更好地平衡社会经济效益，实现以MDT管理为契机，通过多学科协作，推进学科建设与人才培养高质量发展。总之，MDT管理是提高NAFLD防治效率的有效途径，充分发挥多学科协作优势，不断探索，形成规范、高效的管理路径，对于推动NAFLD防治工作有积极意义。参考文献略本文引证：震朝辉非酒精性脂肪性肝病的MDT管理J.中华肝脏病杂志,2023,31(8):810-812.