2023髋臼盂唇损伤诊断与治疗.docx

2023能臼盂唇损伤诊断与治疗髓臼盂唇损伤是引起髓关节疼痛的常见原因，可以导致髓关节功能障碍,如不及时治疗及合理治疗，最终可引起骰关节软骨损伤和骨性关节炎。本文围绕髓臼盂唇损伤的诊断及治疗展开综述。一、解剖髓臼孟唇是纤维软骨结构，包绕在能臼周围，止于靓臼横韧带，位于髓臼前上后的3/4的区域。能臼盂唇横截面形态大部分呈三角形分为软骨面、关节囊面和游离缘体部。靓臼盂唇组织形态主要由1型胶原纤维组成，少量3型纤维穿插其中，1型纤维平行排列，与横韧带相延续。髓臼血供主要来源于相邻的关节囊血管支，包括闭孔动脉、臀上动脉和臀下动脉。嵌臼盂唇微观血供来自滑膜缘和骨性臼缘，其中盂唇软骨移行区血供最差。关节囊面的外周1/3有明确血供，关节软骨面及游离缘2/3无血供。二、生物力学髓臼盂唇的功能是增加能关节的稳定性，它可以进一步加深髓臼，有研究表明可以使骰关节稳定性提升21%。同时，嵌臼盂唇具有"密封圈"(sealfunction）机制，可以封闭髓关节，维持关节液压膜及维持关节负压。三、病因导致璇臼盂唇损伤的主要因素包括解剖结构异常、功能异常、创伤和关节退变。临床上移解剖结构异常导致的损伤最为常见，包括璇关节发育不良（DDH）和嵌关节撞击综合征（FAIX对于年轻患者，髓臼盂唇损伤多为运动伤导致，包括髓关节过度屈曲内外旋的运动，如跨栏、体操、足球等。四、临床评估1、临床表现患者典型表现为疼痛，通常活动后腹股沟区或大转子附近、嵌关节后方区域疼痛。Byrd描述了C字征：当患者被要求指出疼痛位置时，患者手叉腰，在大转子上方形成字母C的形状（C-Sign疼痛位置相对固定，部分患者有关节弹响或交锁。28%无症状人群存在践臼盂唇异常。2、体格检查前方撞击试验：仰卧位，检查者将髓关节屈曲至90。,同时内收、内旋或将骰关节屈曲至90。，同时外展、外旋。出现嵌关节或腹股沟区疼痛或卡压症状为阳性。后方撞击试验：仰卧位，患肢从床缘自由垂下，尽量后伸并外旋髓关节,出现璇关节或腹股沟区疼痛为阳性。"4"字试验：仰卧位，两腿并拢伸直，检查者将疼痛一侧的腿慢慢拾高并让膝盖打开向外侧屈膝，把这一«勺脚踝放到对侧腿的膝盖上端，然后缓慢归位，重复操作。若有活动障碍和异常疼痛则为阳性。3、影像学检查影像学检查包括：X线、CT、MRI、MRA等。影像检查首先要获得中心定位理想的前后位骨盆X片以及骰关节轴位片,可以有效的判断骨性异常，排除骨关节炎。MRl是目前临床常用的诊断盂唇损伤的方法，有重要价值，且有助于诊断软骨损伤及在蹴关节镜术前排除其他疾病。MRA是目前最敏感的检查方法，具有对比好、诊断率高的优势，为践臼盂唇损伤诊断的金标准。但MRA属于有创检查，需结合患者情况选择。五、分型1、MRACZemy分型正常盂唇，为附着于能臼缘的均匀三角形低信号；I期，盂唇退变，为盂唇内高信号未达到关节面过关节囊面；口期，部分盂唇损伤，为盂唇内高信号达关节面；In期，完全撕裂，为盂唇与髓臼缘分离。注：每一期又分为A、B两类，A代表靓臼盂唇大小正常、盂唇旁沟存在；B代表盂唇增厚、变形，盂唇旁沟消失。2、根据损伤部位分为：骨性附着部撕裂和实质部撕裂。3、根据关节镜检杳结果的损伤形态分为：放射瓣状撕裂、放射纤维状撕裂、边缘纵行撕裂以及不稳定撕裂。六、鉴别诊断需要与嵌关节滑膜炎、圆韧带损伤、软骨损伤、FAl等疾病相鉴别。正常人群中有41%-43%MRl检查有盂唇损伤，但无症状。在无症状的孟唇损伤人群中，仅2%在2年的随访中出现相关症状，通过关节腔注射麻醉剂，可鉴别症状来源。七、治疗方法1、非手术治疗适用症状不严重者，通过休息、控制体重、减少活动量、避免引起戮关节不适的动作、理疗、康复锻炼、口服或关节内注射药物等方式。2、手术治疗适用经3-6个月正规保守治疗无效者，手术治疗分为开放手术和关节镜手术。关节镜手术治疗原则是尽可能多的保留健康的盂唇组织，恢复其密封作用，主要分为盂唇清理术、盂唇修复术、盂唇重建术、盂唇加强术。(1)盂唇清理术盂唇清理术有特定适用人群，包括对于年龄较大、影像学或临床不稳定风险低、日常生活需求低的患者，且仅限于清理简单的周缘性撕裂；对于患有骰骨关节炎并且近期可能需接受THA的患者，也可以通过清理嵌臼盂唇损伤部分来缓解症状。(2)盂唇修复术盂唇修复术是尽量保留原有盂唇组织，通过用缝线锚钉或单纯用缝线将盂唇修复至正常解剖位置,恢复密封功能。髓臼盂唇缝合修复术适用于盂唇损伤较轻、盂唇损伤位于盂唇软骨交界处、术中发现骨床处理后血运良好且盂唇组织无退变、组织完好的情况，通过带线锚钉缝合修复后，可以恢复璇臼盂唇的解剖结构完整性。(3)盂唇重建术对于不可修复的盂唇，外科治疗倾向于使用自体或同体移植物重建盂唇。盂唇重建的适应证包括：不伴有关节炎或轻度关节炎的年轻患者，或伴有盂唇不可修复、钙化、无功能的患者。目前，该手术技术和适应证有待进一步改进.髓臼盂唇重建技术常用移植物包括自体髓胫束、自体股直肌腱、自体或同种异体胴绳肌腱等。(4)盂唇加强术盂唇加强术通过清除损伤无用的盂唇结构，保留健康的盂唇组织，使用自体或同种异体移植物固定于髓臼缘侧方，形成更宽厚的盂唇，恢复密封作用。基本原则：清理损伤组织；尽可能多地保留正常组织；建立平缓的组织过渡区。八、康复1、单纯盂唇修整成形术后可完全负重。2、缝合或重建术后4-6周需拄双拐部分负重，后逐步完全负重。3、关节活动度:术后4周0-90°,6-8周0-120。4、臀中肌和腰背肌力量训练.5、缝合术后8-12周可恢复正常生活，12-24周可散步、慢跑，24周可逐步进行剧烈运动。参考文献1坎贝尔手术学（典藏版）：第13版第5卷，运动医学及关节镜/（美）阿扎（AZarF.M.）,（美）贝帝（BeatyJ.H.）,（美）卡内尔（CanaleS.T.）原著;唐佩福，王岩，卢世璧主译，-北京：北京大学医学出版社，2018.12骨科运动医学与运动创伤手术图谱/（德）伊姆霍夫（Imhoff,A.B.）,（德）福特（FeUChe,MJ.）,（德）安宝拉（AbOaIate,M.）著;陈疾忤译.北京：北京大学医学出版社，2016.13邱庭辉,潘海乐.靓臼盂唇损伤诊断和治疗的研究进展几医学综述,2017,23(15):134-138.4于士芳,王珍珍,田家玮.靓臼盂唇损伤的影像学诊断进展J医学综述,2016,22(21):122-125.5CCzerny,SHofmannzMUrban,等.MRarthrographyoftheadultacetabularCapsular-Iabralcomplex:correlationwithsurgeryandanatomy.J.AJR.AmericanjournalOfroentgenology,1999,173(02):9-345.6MintzDNfHooperTlConneIID,etal.MagneticResonanceImagingoftheHip:DetectionofLabralandChondralAbnormalitiesUsingNoncontrastImagingJ.Arthroscopy:theJournalofArthroscopicandRelatedSurgery,2004,21：385-393.7过哲程晓光.璇臼盂唇损伤的MR检查及诊断J.磁共振成像,2012,03(04):81-83.8曹建刚，陈德生.髓关节镜治疗嵌臼盂唇损伤的研究进展J中国修复重建外科杂志，2020i34(12):1607-1611