2023足跟疼痛诊疗思路.docx

2023足跟疼痛诊疗思路疼痛是继脉搏、血压、呼吸、体温之外的第五大生命体征。足跟疼痛指多种病因导致的足跟周围疼痛，主要包括足跟跖侧疼痛和足跟后侧疼痛（跟腱病变X足跟疼痛的患者约占足踝外科门诊患者的1/3足跟疼痛多发于老年人、运动员、军人、肥胖者。由于足跟疼痛发病机制不明确，临床治疗也比较困难。长期的足跟疼痛会影响患者的生活和活动，可能改变患者行走或站立的姿态和步态，进而导致脊柱和其他关节的问题。足跟的疼痛可能是急性的,也可能是慢性的。急性疼痛通常是由于创伤、扭伤或者其他外伤引起的,慢性疼痛可由多种因素引起。因此，正确的诊断是治疗足跟疼痛的关键。足跟的跖侧疼痛从跖筋膜解剖结构来看,足跟跖侧有很多重要组织,包括足底神经、脂肪、跟腱，因此跖侧疼痛致病的原因十分广泛。跖侧疼痛最常见的病因是生物力学相关性疼痛，神经源性疼痛，自身免疫性相关炎性疼痛，肿瘤、感染性、精神性原因等也会造成跖侧疼痛。生物力学相关性疼痛跖筋膜炎、跖筋膜断裂、跟骨疲劳性骨折及足跟脂肪垫炎均属于生物力学相关性疼痛。跖筋膜炎发生于跖筋膜的内侧，是发生在跟骨结节相连接部位的炎症。跖筋膜炎是由于反复发生的跖筋膜微损伤导致的退变。特点为患者晨起下地第一步时,足跟产生剧烈的疼痛。行走后疼痛可能会加重,也可能会痛，休息后再次行走时疼痛加重。诊断主要依靠超声、核磁共振成像（MRl）检查及临床医生的检查。跖筋膜炎需要同跖筋膜断裂相鉴别。跖筋膜断裂是剧烈运动后突发的足跟跖侧疼痛。患者也可能在多次足跟封闭治疗后、冲击波治疗后出现剧烈疼痛，经B超检查发现跖筋膜出现了断裂。若患者是存在过度运动史的青年学生、运动员、军人，休息后足跟疼痛减轻、活动后疼痛加重，要考虑可能是跟骨疲劳性骨折。跟骨疲劳性骨折在早期X光片上不会有明显改变，可能两周后才能在X光片上出现较为明显的骨折线。MRl可以早期发现及诊断骨折问题。同样是足跟疼痛，足跟脂肪垫炎则好发于老年人、肥胖人群。老年人脂肪垫容易萎缩变薄，肥胖人群的脂肪垫厚度相对于体重而言较薄，脂肪垫缓冲地面冲击力能力不足，跟骨失去脂肪垫的缓冲作用，会导致足跟中部的钝痛。神经源性疼痛神经疼痛的特点是针刺、烧灼及异物感，疼痛的范围不以关节、骨骼、肌肉为界、可以是神经支配区域疼痛。神经源性疼痛越来越引起临床医生的重视，其中，足跟跖侧的神经源性疼痛常包括附骨管综合征及腰靓部根性疼痛。足底外侧神经第一支卡压是一种特殊类型的跑骨管综合征。附骨管综合征为各种原因所致的踝关节屈肌支持带下方压力异常增高，胫后神经及其分支收到卡压，水肿变性。症状特征为神经支配区域的感觉异常，烧灼样疼痛，可放射至足跟部，运动后疼痛加剧。足底外侧神经第一支为胫后神经的分支，从足跟内侧走行至足跟夕M则。在足跟内侧，神经走行于拇展肌和足底方肌之间；在足跟外侧，走行于趾短屈肌和小趾展肌之间。在这两个部位都容易受到卡压。其症状表现与足底筋膜炎症状非常相似，经常难以鉴别。附骨管综合征的诊断及鉴别需要结合临床医生查体，肌电图、X光片、超声检查及MRI检查。肌电图检查可判断局部神经支配肌肉是否存在异常、X光片可查看跟骨骨刺大小、超声检查判断造成神经卡压的两块肌肉是否存在明显的增厚、MRl杳看屈肌支持带下方是否有占位病变，邻近肌肉是否有水肿等。自身免疫-代谢相关炎性疼痛很多免疫相关性疾病会导致筋膜和骨接合处炎症，从而引发疼痛。代谢相关炎性疼痛大多发生双侧疼痛,好发于年轻人群,很多人伴有焦虑,此时，要跟精神性的疼痛相鉴别。另外，痛风所致的急性足跟疼痛，患者常有高瞟吟饮食史，可突然发生足跟剧烈疼痛，常有夜间疼痛，不负重休息时疼痛无明显减轻。体检时足跟部肿胀压痛明显，局部皮温可有增高。尿酸盐结晶长期在跖筋膜止点沉积可导致慢性炎症，这种慢性疼痛和跖筋膜炎疼痛难以鉴别。必要时，可以请风湿免疫科及疼痛科医生会诊，协同诊治。治疗原则明确病因的躯体性疼痛患者，首先要针对病理生理变化去除病因。若严格执行保守治疗半年，患者仍然存在顽固性足跟疼痛时，可选择手术治疗。足跟跖侧疼痛患者优先选择保守治疗措施。跖筋膜拉伸按摩是足底筋膜炎的一线治疗方法。如果治疗效果不理想，可以配合使用足跟垫、夜间支具以及进行腓肠肌-跟腱离心牵拉训练。针刀可起到局部筋膜的松解作用；冲击波可促进局部新生血管再生，改善神经细胞膜通透性，降氐炎性介质释放，减轻疼痛缓解炎症（需警惕跖筋膜断裂风险）；肉毒素可松解足底筋膜。富含血小板血浆（PRPX经皮射频消融等疗法也取得了良好的疗效。可根据患者的具体病因选择适合的治疗方案。皮质类固醇激素局部封闭治疗可缓解跖筋膜炎症，但会加重跖筋膜退变，导致跖筋膜断裂风险，需谨慎使用。顽固性足跟疼痛长期保守治疗无效，怀疑患者存在足底外侧神经第一支卡压综合征时，可选择在关节镜下松解跖筋膜，切除骨赘；患者合并腓肠肌紧张时，可行腓肠肌松解术。足跟后侧的疼痛年龄、肥胖、后足力线异常、肌肉/肌腱收缩弹力及力量下降、强直性脊柱炎、痛风等全身性疾病是足跟后侧疼痛的常见内因。运动准备不足，长期的运动过量，局部不正确皮质激素注射、雌激素替代治疗或者嗟诺酮药物不正确使用等外部因素，也可能导致患者跟腱出现问题。发病时间越长.疼痛症状对患者的情绪、睡眠等身心影响越大，缓解足跟后侧疼痛症状对患者生活质量提高意义重大。足跟后侧疼痛多为跟腱病变，常见的跟腱病变包括腱周炎症、非止点性跟腱炎（24%X止点性跟腱炎（50%）及跟腱断裂。跟腱的病理解剖特点导致它更易受到伤害。患者足力线异常可导致跟腱作用力矩增大,方向改变；足行走时地面应力分布异常，增加跟腱作用应力；跟腱止点近端26cm为缺血区，跟腱慢性炎症长期未得到有效治疗，应对突发暴力创伤时，可能会出现跟腱断裂。跟腱病变表现为穿鞋后跟摩擦疼痛不适；晨起活动后突然出现短暂剧痛休息后缓解；长时间行走或跑步后疼痛加剧。长此以往，出现静息疼痛，穿鞋后摩擦疼痛不适。腱周炎症患者和腱病患者可根据疼痛点的位置进行鉴别。腱周炎症患者背伸跖屈踝关节时，疼痛点固定；腱病患者背伸跖屈踝关节时，疼痛点上下移动。足部属于运动系统，要仔细检查疼痛部位、疼痛范围和运动的关系。在检查时，应做提踵试验,评估后足肌力、距下关节活动度。影像学检查相互结合，对找到诊断依据、制定诊疗方案至关重要。影像学检查各有特点和侧重，要结合分析。X光片要求拍足负重正侧位及跟骨长轴位，以检查后足力线。做MRI,判断跟腱退变范围及长度。实验室检查也是不可或缺的，有些足跟后侧疼痛需要化验检查协助确诊，风湿免疫疾患引起的足跟疼痛需要检验尿酸、血沉、C反应蛋白，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽（抗ccp）抗体及HLA-B27,治疗原则据文献报道，足跟后侧疼痛保守治疗有效率为24%45.5%保守治疗推荐作为第一步治疗，可联合应用多种无创-有创治疗方式。患者采用保守治疗6周以上未取得疗效的话,医师要与患者充分沟通是否开展手术治疗。表1手术治疗时机分类手术指征/禁忌证绝对指征急性跟腱断裂慢性完全/部分跟腱断裂跟腱再断裂相对指征慢性脏病（6月）慢性腱周炎症+腱病（6月）长期保守治疗失败（6月）禁忌证/相对禁忌老年患者极少活动者全身健康不佳皮肤条件差系统性疾病跟痛症合并后足力线异常的患者，需要纠正力线异常。跟骨截骨可用于纠正后足内翻或外翻畸形。严重慢性跟腱病变或跟腱慢性断裂常需行跟腱重建手术，常选择拇长屈肌腱（FHL）转位重建。FHL转位重建优势明显，拇长屈肌腱收缩力量仅次于跟腱，步态周期中与跟腱同时段收缩，可避免神经血管束损伤，术后对跖屈拇趾几乎没有影响。在手术治疗的同时，也要关注患者情绪，制定综合的治疗方案，治疗的最终目的是缓解症状，改善预后及提高生活质量。小结无论是跟腱病变，还是足跟跖侧病变，足跟疼痛,以目前的检验手段，其确切病因还不够清晰明确。足部结构精密复杂，查体也常常触摸不到深部结构，在影像引导下，可帮助判断疼痛的准确部位以协助诊断，MRI对明确诊断和治疗手术均有重要价值。对于足踝疼痛患者的治疗，魏芳远教授主张先进行保守治疗，进行手术或综合治疗。保守治疗有时候需要包括疼痛科,风湿免疫科,康复医学科等多个学科协作，多学科协作诊治跟痛症，有利于发现导致跟痛症的病因，最大程度避免临床漏诊和误诊，精准解决