2023胆源性胰腺炎内镜治疗现状和发展趋势.docx

2023胆源性胰腺炎内镜治疗现状和发展趋势摘要急性胆源性胰腺炎(ABP匿急性胰腺炎的最主要类型，占急性胰腺炎50%以上。ABP以胆道疾病为诱发因素，其中胆道微结石是最常见的原因。鉴于消化内镜治疗在胆胰疾病中的广泛应用其在ABP的诊疗全过程中所起的作用越来越重要。从内镜下辅助ABP治疗决策、ABP病因治疗、处理ABP并发症、预防ABP复发以及进行ABP肠道营养5方面对内镜治疗ABP进行剖析：超声内镜(EUS)可从病因诊断和预后判断辅助ABP治疗决策；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是目前伴随胆管炎或者胆管梗阻的ABP首选治疗方式；EUS或ERCP下建立通道引流减压及后期内镜下清创可缓解胰周液体积聚和胰腺坏死所带来的严重并发症；腹腔镜下胆囊切除术可显著降低ABP的复发率；内镜下放置肠内营养管可保证ABP肠道屏障功能障碍的营养供给。随着内镜微创理念的普及、内镜微创技术的成熟、内镜器械的研发，有望建立内镜贯穿ABP诊治全过程的微创"升阶梯"治疗模式。急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)是一种由胆道系统疾病引起的急性胰腺炎症(acutepancreatitis,AP),占AP发病总数的30%70%,其中严重并发症发生率为20%40%1-2OABP的病因主要包括胆道结石、蛔虫、异物、内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)术后、感染、胆道术后瘢痕狭窄、先天性胆总管囊肿、先天性胆胰管合流异常、胆胰肿瘤、Oddi括约肌功能不全等3-4o其中，上述病因中以胆系结石最为常见，尤其是微结石(直径5mm)是ABP的主要诱因5o胆道微小结石通过Oddi括约肌时造成黏膜损伤进而引起胆胰管共同开口的水肿、狭窄，胰液流出不畅进一步造成胰管内部压力增高，胆汁流入胰管，胰酶进入腺体间质激活后发生自身消化，最终导致急性胰腺炎的发生。由此可见，解除胆胰管梗阻是治疗ABP的重要策略。随着内镜微创手术的广泛开展，多数ABP病人可借助超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)或磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)明确胆胰管梗阻并通过包括ERCP、内镜鼻胆管引流(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST腹腔镜胆囊切除术(IaParoSCoPiCCholeCySteCtomy,LC)等内镜手段解除梗阻状态60除针对ABP病因治疗之外，内镜技术还在ABP相关并发症治疗方面发挥着巨大作用，如EUS下假性囊肿引流术、内镜下胰腺坏死清除术等。但这些内镜技术的适应证、治疗时机选择、不同内镜策略选择，内镜能否替代外科介入治疗等问题目前仍然存在争论。因此，本文拟对内镜治疗ABP的现状进行阐述,并对未来内镜治疗的发展趋势进行讨论。1内镜对于ABP治疗决策的判定1.1EUS诊断ABP病因的作用ABP的诊断标准是在诊断AP基础上证实胆总管结石或符合以下1项以上指标：(1)胆总管直径大约7mm或者胆总管直径增加4mm。(2)血清胆红素41molLo(3)血清碱性磷酸酶和丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍以上7-8oEUS和MRCP作为非侵入性成像技术，能够在ERCP之前明确胆管微结石及胆胰管汇入异常情况，如证实有结石或存在胆胰汇入异常的病人，可首先行ERCP取石，如无结石和胆胰汇入异常则可避免不必要的ERCP操作及带来的并发症9L由于EUS对于微小结石和胆泥的诊断较MRCP更准确，因此对于带有禁用磁共振检查的金属植入物以及重症监护室(ICU)病人无法行MRCP检查者，推荐在行ERCP之前常规行EUS检查10-1ILEUS应作为ABP的首选检查方法，EUS检查结果阴性者可考虑行MRCP作为补充12o尽管EUS具有诸多优点，但EUS在基层医院应用并不广泛，其检查质量极大依赖内镜医师的技术水平，同时具有胃肠道旁路手术史的病人无法进行EUS,以上情况可使用MRCP进行检查1301.2EUS预测ABP病程演进的价值治疗AP的效果取决于在疾病早期区分轻型胰腺炎和重型胰腺炎，目前多使用Ranson.ImriexApache口等评分系统。然而，上述评分系统相对复杂，部分方法在入院时并不可用14-15L近年有报道称，EUS在预测ABP严重程度方面具有价值，即建立EUS严重度评分(severityindex,SI),其敏感度为89.7%、特异度为84.2%,阳性预测值为88.9%,阴性预测值为91.2%,同时SI在区分轻型和重型AP的准确率为87.9%,能够准确预测90%AP病人的严重度和死亡率160除此之外，EUS还可动态观察实质异常表现，包括：胰腺周围炎症特征，游离或包哀液体积聚、胆胰管异常等。2内镜在ABP病因治疗中的作用多项研究表明，ERCP相较于保守治疗能够降低伴随胆管炎或者胆汁淤积的ABP病人病死率17-20d虽然ERCP对ABP的治疗具有积极意义,但ERCP治疗仍需从以下几个方面进行规范II2.1ERCP治疗的适用人群ERCP作为复杂胆胰疾病的重要诊断和治疗手段，在紧急处理ABP中尤为重要。有报道称，合并胆管炎或者持续胆管梗阻情况下，早期行ERCP治疗可显著降低病死率17o多个国际指南也推荐将ERCP联合EST用于无法接受胆囊切除术的ABP病人12,21-22o然而，美国胃肠病协会指南明确提出不建议对不伴随胆管炎的ABP病人常规行急诊ERCP23L由于ERCP术后胰腺炎发生率高达2%4%,因此，ERCP相关不良事件也需进一步关注24JOERCP治疗ABP的相关推荐有：早期ERCP不推荐于轻型ABP;对合并胆管炎或者持续性胆管梗阻的ABP病人应该早期采取ERCP;具有ABP重型化倾向的病人不宜接受早期ERCP不伴随胆管炎的病人行ERCP临床收益较/N12,25-27Jo2.2ERCP治疗的时机目前尚无专门研究评估ABP伴或不伴胆管炎行ERCP的最佳时机,仅有研究提出ERCP可在病人入院24-72h开展28-310同时，有报道行ERCP治疗中位数时间是入院后3h,到达急诊科20h,发生症状29h32-330美国消化内镜协会认为早期ERCP是指48h内的操作，并指出紧急ERCP对于合并胆管炎的ABP病人大有裨益34-35o但也有研究指出，紧急ERCP联合EST需在ABP病人入院24h内开展,但并没有优于保守治疗，因为ERCP开展于入院后24h仍错过了影响疾病进程的关键时间点26Jo动物研究表明激活的胰酶可在10min内发生化学性诱导胰腺炎(36-37JO因此，急诊ERCP仅适用于EUS诊断明确具有胆结石或者胆泥的ABP病人。然而，EUS开展仍具有局限性，尤其在疾病发生的初期往往治疗中心没有条件开展EUSo因此，建议早期ERCP仅适用于合并胆管炎的ABP病人，而对于不伴胆管炎或胆管梗阻病人仍需后续研究进一步明确。2.3ERCP治疗的操作目前ERCP及其相关治疗技术包括EST、ENBD、内镜下胆管支架引流术(endoscopicbiliarystenting,EBS)和内镜下取石术(endoscopiclithotomy,EL)等技术38-390ERCP治疗ABP的策略是针对胰胆管系统早期减压、取出残余结石、阻止复发400针对胆管结石可行EST及EL治疗，如果怀疑结石可先行EUS明确后再行EST及EL取石完成后建议行ENBD解除壶腹部的痉挛和梗阻，降低胆管和胰管压力。有研究报道，EST使用后，不论是否发现结石均可使并发症发生率降低至10%41-42EST治疗ABP的机制可能是释放胆胰系统的压力，进一步促进后续胆总管结石的排泄，有效预防ABP复发以及其他胆道相关并发症40,43L总之，ERCP+EST是安全的，对于原发ABP具有治疗作用，同时对复发性ABP具有预防价值。然而，EST可能不足以预防其他类型的胆道并发症，尤其是急性胆囊炎及重症胆管炎，临床上往往需尽快充分引流，降低胆胰管压力。3内镜在ABP并发症治疗中的作用vanSantvoort等44的随机对照研究结果显示，胰腺坏死治疗目前遵循升阶梯的治疗策略，以降低总体并发症发生率。其中，内镜相关的主要治疗方式包括积液引流术和坏死清除术。积液引流主要包括3种方式即：内镜下经消化道透壁引流、EUS引导下经消化管壁穿刺引流和ERCP下经乳头引流。在ABP发病后1214d,应该避免使用介入性治疗手段，引流最好在发病后4周后进行45o如果在前30d病人发生了胰腺坏死感染，应该首先尝试经皮引流或者EUS引导下引流461其中ERCP经乳头引流仅适用于与胰管相通的潴留性囊肿，该类假性囊肿多发生于胰腺体尾部，其中50%与胰管相通470由于内镜下经消化管壁的透壁引流假性囊肿和包裹性坏死（walled-offnecrosis,WON）具有出血、穿孔等严重并发症风险，目前基本被EUS引导下的精确引流所取代48o通过对WON范围、位置和成分的充分评估，EUS可精准地施行穿刺引流术。因此，EUS引导下穿刺引流与外科手术和经皮穿刺引流相比，具有住院时间短、病人精神压力小、住院费用低、引流部位多、生活方便等优势。与经皮穿刺引流相比，EUS引导下穿刺引流具有更低的再治疗率，住院时间更短、腹部影像学随访检查次数更少490EUS引导下穿刺引流技术首次成功报道于1996年适应证如下:症状性胰腺假性囊肿（腹痛、早饱、恶心呕吐）合并感染性坏死、周围脏器受压导致梗阻症状（胃流出道、胆道、肠道ICT或EUS证实感染性坏死或WON紧邻胃壁或十二指肠壁50-51oEUS引导下穿刺引流方式包括单纯塑料支架引流、塑料支架联合鼻囊肿引流、金属支架引流、金属支架联合鼻囊肿引流、EUS穿刺引流联合ERCP弓1流等52O既往研究发现，放置金属覆膜支架比塑料支架具有更佳的引流效果，其穿孔率及支架阻塞率更低，但是具有较高的移位风险53O然而，新近研究却证实，金属支架并不比塑料支架具有更好的效果，反而金属支架可能具有更高的出血风险54oEUS引导下穿刺引流的并发症主要有出血、穿孔，还有少见的空气栓塞及误穿结肠、胆囊等毗邻器官等55o关于EUS引导下穿刺引流时机，普遍认为需要等待胰腺假性囊肿及WON形成成熟厚壁方可进行。最新研究显示，早期进行EUS穿刺引流并非不良事件的独立危险因素,因此建议可早期行EUS穿刺引流而不必等待发病4周以后56L当内镜下引流术效果有限，囊腔内坏死物堵塞引流管或者伴随感染的情况，需要及时采取内镜下坏死清除术。关于引流时长与坏死清创时机尚无确切报道，需根据病人情况，尽快清除坏死物，促进新鲜肉芽组织生长。内镜下坏死清创术主要依靠前期引流建立的通道，主要包括经皮穿刺引流后窦道和经EUS引导下穿刺引流后窦道内镜下清创术。随着内镜技术和相关器械的不断发展，内镜直视下清创术可通过使用冲洗吸引器、网篮、球囊、钳子、圈套器等多种器械联合清创操作57-580内镜下清创术一般需分次完成，要求操作尽量轻柔，不勉强一次取尽坏死物；较小的脓肿分隔区域，内镜避免强行进入，可选择小儿胃镜；联合冲洗吸引，适当联合其他清创方式，达到贯通引流的目的；尽量避开搏动明显的潜在血管区域。4内镜在预防ABP复发中的作用虽然已证明ERCP能够显著缓解早期ABP的病情，但预防ABP复发仍需尽早施行LC59-60oLC能够降低胰腺炎的复发率和其他胆石相关并发症的发生率16,61o针对LC的治疗时机，美国消化病学会和美国消化内镜医师协会均推荐轻型ABP病人在出院前行LC,针对重型ABP病人推荐延迟行LC直至ABP严重程度显著下降62-631因ABP复发往往在出院后的第一个月发生，所以推荐LC在发病4周内的住院期间完成4,12,64o尽管早期行LC的益处已被广泛证实，但许多病人由于各种原因无法接受该手术。有研究发现只有51%的ABP病人在住院期间接受了LC650另外有研究显示，在初发ABP的病人中2年内仍未接受LC的病人占24.7%66o研究报道显示，如果不接受手术治疗，在随访1214个月期间，ABP的复发率预估为12%15%67-6805内镜在ABP肠内营养中的作用ABP重症病人可出现肠道屏障功能障碍，由此易导致菌群易位和坏死病灶继发感染。目前，肠内营养已被广泛重视，其在保护肠黏膜功能、促进肠蠕动和预防肠道异常细菌增殖等方面使病人获益7,69B尽管最新指南推荐早期（24h内）开始经口饮食，但临床实践中发现，经口饮食往往因腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻难以被病人接受，转而放置肠内营养管701虽然多项RCT研究并未发现鼻空肠营养管和鼻胃管在临床效果上有明显差异，但考虑到重症胰腺炎病人可能存在上消化道水肿狭窄，推荐早期放置鼻空肠营养管23o推荐在内镜和透视联合引导下放置营养管，内镜直视下先将导丝放入十二指肠水平段，进一步在透视下使导丝越过屈氏韧带，保留导丝退出内镜，完成导丝口鼻交换，经导丝放置营养管71o这种方式成功率高、操作简便、痛苦较小，一般无需麻醉，多可在镇痛、镇静下完成操作。总而言之，随着消化内镜技术的不断进步，确诊ABP后，推荐以内镜为中心的微创"升阶梯"治疗模式。首先，通过EUS明确胆管炎症、胆管结石、胆管梗阻等病因,为后期行ERCP治疗提供依据。其次,采用ERCP作为胆管炎或者胆管梗阻的ABP首选治疗方式，应该尽早进行。值得注意的是，对于不伴胆管炎或者胆管梗阻的ABP病人，ERCP的治疗价值仍然存在争议。内镜下治疗ABP的原则是清除结石以通畅胆胰管引流，减轻胰管内压力。再者，一旦ABP病人发生严重并发症，如胰周液体积聚和胰腺坏死，内镜能够进行ERCP引流或者经消化管壁的EUS引导下穿刺引流,同时经过已建立的通道行内镜直视下坏死物清除术。最后，为促进ABP病人快速恢复，可以借助内镜下放置鼻空肠营养管进行营养支持。总之,随着内镜微创理念的普及，内镜微创技术的成熟、内镜器械的研发，内镜在ABP疾病演进全过程均具有核心治疗作用和广阔发展前景。参考文献1SchulzC,SchirraJ,MayerleJ.IndicationsforendoscopicretrogradecholangiopancreatographyandcholecystectomyinbiliarypancreatitisJ.BrJSurg,2020,107(1):11-13.2LevyEBoruchowiczA,HastierRetal.Diagnosticcriteriainpredictingabiliaryoriginofacutepancreatitisintheeraofendoscopicultrasound:multicentreprospectiveevaluationof213patientsJ.Pancreatology2005,5(45):450-456.3郑西，何文华，吕农华2018年国际急性胰腺炎研究进展J.中华胰腺病杂志,2019,19(4):241-244.4LankischRApteM,BanksRAcutepancreatitisJ.Lancet,2015,386(9988):85-96.5AlmallouhiE1RahwanM,KutluayE.MyoclonicstatusepilepticusasaninitialpresentationofacutebiliarypancreatitisJ.JNeurolSd,2018,392:139-141.6PapapanagiotouA,SgourakisG,PeristerakiS,etal.PotentialpredictionofacutebiliarypancreatitisoutcomeonadmissionJ.Pancreas,2018,47(4):454-458.7李兆申重视急性胰腺炎的诊断与处理J.中国实用内科杂志,2014,34(9):833-835.8中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志帽辑委员会，中华消化杂志编辑委员会一中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)J.I轴肝胆病杂志，2013,29(9):656-660.9AnderloniA,RepiciA.RoleandtimingofendoscopyinacutebiliarypancreatitisJ.WorldJGastroenteroll2015,21(40):11205-11208.10AnderloniA,BallareM,PagliaruloM,etal.ProspectiveevaluationofearlyendoscopicultrasonographyfortriageinsuspectedCholedocholithiasis:resultsfromalargesinglecentreseriesJ.DigLiverDis,2014,46(4):335339.11AnderloniA,GaleazziM,BallareMzetal.Earlyendoscopicultrasonographyinacutebiliarypancreatitis:AprospectivepilotstudyJ.WorldJGastroenterolf2015,21(36):10427-10434.12WorkingGroupIAPAPAAcutePancreatitisGuidelines.IAPAPAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitisJ.Pancreatology,2013r13(4suppl2):e1-15.13林钏，李家速，刘枫.2019年美国胃肠内镜学会指南:内镜在胆管结石评估和治疗中的作用摘译J.临床肝胆病杂志,2019f35(7):1472-1475.14MitchellRByrneM1BaillieJ.PancreatitisJ.Lancet,2003f361(9367):1447-1455.15WhitcombD.Clinicalpractice.AcutepancreatitisJ.NEnglJMed,2006l354(20):2142-2150.16GreenR,CharmanS,Palser工EarlydefinitivetreatmentrateasaqualityindicatorofcareinacutegallstonepancreatitisJ.BrJSurg,2017f104(12):1686-1694.17BanksBFreemanM.PracticeguidelinesinacutepancreatitisJ.AmJGastroenterol,2006,101(10):2379-2400.18PetrovMfUchuginaA,KukoshM.Doesendoscopicretrogradecholangiopancreatographyreducetheriskoflocalpancreaticcomplicationsinacutepancreatitis?AsystematicreviewandmetaanalysisJ.SurgEndoscf20022(11):2338-2343.19MalliA,DurkinC,GroceJfetal.Unavailabilityofendoscopicretrogradecholangiographyadverselyimpactshospitaloutcomesofacutebiliarypancreatitis:Anationalsurveyandpropensity-matchedanalysisJPacreasf2020f49(1):39-45.20vanGeenenE,vanSantvoortH,BesselinkM,etal.Lackofconsensusontheroleofendoscopicretrogradecholangiographyinacutebiliarypancreatitisinpublishedmeta-analysesandguidelines:asystematicreviewJ.Pancreas,2013,42(5):774-780.21WorkingPartyoftheBritishSocietyofGastroenterology;AssociationofSurgeonsofGreatBritainandIreland;PancreaticSocietyofGreatBritainandIreland;AssociationofUpperGISurgeonsofGreatBritainandIreland.UKguidelinesforthemanagementofacutepancreatitisJ.Gut,2005,54(suppl3):iii1-9.22GreenbergJ,HsuJ,BawazeerM,etal.Clinicalpracticeguideline:managementofacutepancreatitisJ.CanJSurg,2016,59(2):128-140.23CrockettS1WaniS,GardnerTetal.AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteGuidelineonInitialManagementofAcutePancreatitisJ.Gastroenterologyl2018,154(4):1096-1101.24PraseedomR,PowellJ,SiriwardenaA.EffectofendoscopicsphincterotomyandintervalcholecystectomyonlateoutcomeaftergallstonepancreatitisJ.BrJSurgz1998,85(9):1305.25WilliamsE,BeckinghamLElSayedG1etal.Updatedguidelineonthemanagementofcommonbileductstones(CBDS)J.Gutl2017f66(5):765-782.26SchepersN,HallenslebenN,BesselinkM,etal.Urgentendoscopicretrogradecholangiopancreatographywithsphincterotomyversusconservativetreatmentinpredictedsevereacutegallstonepancreatitis(APEC):amulticentrerandomisedcontrolledtrialJ.Lancet(London,England),2020,396(10245):167-176.27王春友，杨明.急性胰腺炎诊治指南(2014)解读急性胰腺炎外科诊治现状与进展J.中国实用外科£,2015,35(1):8-10.28ChenEHuBfWangC,etal.PilotstudyofurgentendoscopicinterventionwithoutfluoroscopyonpatientswithsevereacutebiliarypancreatitisintheintensivecareunitJ.Pancreas,2010,39(3):398-402.29FanS,LaiE,MokF,etal.EarlytreatmentofacutebiliarypancreatitisbyendoscopicpapillotomyJ.NEnglJMedJ993f328(4):228-232.30NeoptolemosJ,Carr-LockeD,LondonN,etal.Controlledtrialofurgentendoscopicretrogradecho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