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2023美国儿科学会新生儿高胆红素血症临床指南修订：胎龄35周及以上新生儿高胆红素血症的管理摘要在2004年胎龄35周及以上新生儿高胆红素血症临床指南的基础上，美国儿科学会于2022年9月对此指南进行了更新与修订。更新后的指南从高胆红素血症的预防、评估与监测、治疗、出院后随访、医院管理策略和流程五个方面进行了论述，全文包含25项诊治及管理要点。本文对修订后的指南进行全文翻译，希望为国内新生儿高胆红素血症的管理提供借鉴，减少胆红素脑病/核黄疸的发生。80%以上的新生儿生后会出现不同程度的黄疸(I胆红素水平过高会导致急性胆红素脑病及核黄疸。核黄疸是一种永久性致残性神经系统疾病，其主要特点为手足徐动型脑性瘫痪、上视麻痹、乳牙牙釉质发育不良、感音神经性耳聋/听觉神经病变/听神经病谱系障碍、头颅MRl特征性改变。因此密切监测新生儿黄疸程度并给予适当治疗至关重要。本指南的核心是针对医院和其他分娩地点出生的新生儿建立黄疸管理体系，提供必要的医疗保健指导，最大限度地降低核黄疸的风险。本文更新并取代2004年美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)的胎龄35周及以上新生儿高胆红素血症管理临床实践指南。与既往临床实践指南一样，本临床实践指南解决新生儿黄疸预防、风险评估、监测和治疗等方面的问题。指南制定过程AAP成立了临床实践指南委员会（以下简称委员会），其成员包括新生儿科医生、住院医生、儿科初级保健医生、一位护士和母乳喂养专家，部分成员有丰富的新生儿高胆红素血症管理经验。本委员会在2014-2022年致力于评估新的证据，并对2004年指南进行更新，以便提供更明确和有效的指导。本指南经过了新生儿高胆红素血症相关的临床医生、专家的同行评审；此外，核黄疸患儿的家长也参与了指南的评审。委员会发现，在美国和其他临床资源丰富的国家，高胆红素血症和核黄疸风险的临床管理可能与临床资源有限的国家大不相同。资源丰富的国家母婴早期出院情况较少见，对高胆红素血症的处理与资源有限的国家也存在差异。委员会建议在美国境外参考本指南时，应注意结合当地特点。对于已明确有益的证据或临床经验，本指南提供了具体推荐意见；而当证据或临床经验利弊不确定时，则给出不同的治疗决策供选择。本指南的核心是推荐意见委员会各工作小组根据AAP政策声明"临床实践指南的分类建议"来报告综合质量证据和临床推荐程度。为了便于识别，推荐意见以"诊治及管理要点"体现。在全篇指南中，"父母"一词指代新生儿照料者，"母亲"一词指代分娩母亲和(或)母乳喂养者。既往指南2004年指南主要适用于胎龄35周及以上新生儿。此胎龄范围的新生儿绝大多数在健康新生儿管理机构或母婴照护单元，接受普儿科医生、初级保健医生的管理及随访。2004年指南推荐了一级预防(如母亲Rh血型检测及治疗)和二级预防(如危险因素评估、密切监测高胆红素血症进展以及必要的治疗)。2009年的一篇评论对2004年临床实践指南中的部分内容进行了进一步说明和修订，包括澄清概念上的区别，"高胆红素血症的危险因素"指增加后续发生高胆红素血症的风险,而"高胆红素血症神经毒性的危险因素"指胆红素神经毒性增加的风险。有新的推荐意见建议对出院新生儿普遍筛查血清总胆红素(totalserumbilirubin,TSB)或经皮胆红素(transcutaneousbilirubin,TcB)o虽然上述推荐意见的直接影响力难以判断，但采用出院前普遍筛查及出院后密切随访方案后,至少在美国三大医疗系统中，出院后危险性高胆红素血症(TSB30mg/dl)的发生率有所降低。指南变更证据2004年指南发布后，关于高胆红素血症检测和治疗的证据大量涌现。委员会回顾了北加利福尼亚新生儿联盟以及母乳喂养医学学会的相关指南，由于新证据没有确定临床风险与受益的治疗阈值，委员会在2004年AAP指南的基础上根据2004年后发表的证据，在认为安全的情况下，小幅提高了光疗阈值。以小时胆红素浓度曲线为基础，委员会参考最新临床研究修改了风险评估方法，并且提出了迅速处理胆红素水平升高的方法，称之为"治疗升级"。一、高胆红素血症的预防(一)预防同族免疫性溶血相关的高胆红素血症预防高胆红素血症要从孕期开始，识别及治疗有可能产生红细胞抗体、导致新生儿溶血的孕妇(如同族免疫性溶血病)0如果母亲孕期未进行抗红细胞抗体筛查，分娩后应尽快评估和治疗。美国妇产科学会推荐孕妇检测ABO血型及RhD血型并进行抗体筛查，以决定是否在孕期应用RhD免疫球蛋白(RhDimmunoglobulin,RhIG),以及评估胎儿或新生儿发生自身免疫性溶血的可能性。识别带有母亲抗红细胞抗体新生儿的方法以及早期治疗流程见图1。1HrnURAMBB«*mvM>tcwBRrMnctrw4eBca1*<WMMSfiMfW*诊治及管理要点1：如果母亲抗体筛查阳性，或因为母亲产前未行抗体筛查而情况不明，新生儿应完善直接抗人球蛋白试验（directantiglobulintest,DAT）,并尽快采集脐带血或外周血明确新生儿血型。（综合证据质量等级B,推荐）DAT可以明确高危新生儿是否存在溶血导致的高胆红素血症。DAT阴性新生儿按常规管理。孕期接受过RhIG治疗的母亲抗RhD抗体筛查可能阳性，新生儿DAT可能阳性，但此种情况通常不会发生溶血。如果新生儿由于母亲孕期接受RhIG治疗而DAT呈阳性，并且母亲在接受RhIG治疗前没有RhD抗体，则新生儿按DAT阴性管理。如果母亲接受RhIG治疗后，新生儿DAT阳性是由于RhD抗体之外的其他抗体引起，仍应视为DAT阳性。如果母亲血型为RhD阴性,应检测胎儿Rh血型以决定母亲是否需要注射RhIGo如果母亲血型为0型RhD阳性且母亲抗体筛查阴性，可通过脐带血检测新生儿血型和（或）DATo如果能依照临床实践指南进行新生儿胆红素检测以及风险评估，并且安排合理的出院后随访,则可以不检测新生儿血型或DAT,否则应进行相关检测。（二）提供喂养支持纯母乳喂养与新生儿高胆红素血症密切相关，母乳喂养新生儿的黄疸按发生时间分为两类，必须鉴别这两类黄疸以给予恰当的治疗。母乳喂养量不足导致的高胆红素血症称作"母乳喂养性黄疸"，通常在生后35d达高峰，常伴有体重过度下降。这种黄疸与母乳喂养不足有关，而非母乳本身导致，更应称为"摄入不足性高胆红素血症"。每日母乳喂养少于8次与TSB升高密切相关，喂养量减少与热卡摄入减少、排便频率下降有关，造成胆红素肠肝循环增加。与喂养量不足所致黄疸不同，母乳喂养充足并体重增长的高胆红素血症被称为"母乳性黄疸"或"母乳性黄疸综合征"。这种高未结合胆红素血症最长持续3个月，绝大多数非病理性，不会出现直接/结合胆红素水平升高。一项研究对母乳喂养为主的新生儿在生后28d行TcB检测，34%5mg/dl,9%>10mg/dl,1%12.9mgdl尽管本指南未全面介绍新生儿早期喂养，但充足的喂养是预防高胆红素血症的重要环节。AAP推荐产科对母乳喂养提供支持，包括全面促进母乳喂养，开展循证的、以家庭为中心的母乳喂养支持。临床医生应鼓励所有母亲在生后1h内进行母乳喂养，并且按需多次喂养（每24h至少喂养8次）。充分吸吮的征象包括尿量正常、排过渡便、与小时龄及分娩方式相符的生理性体重下降、母亲无不适、随母乳量增加能够听到吞咽声。母乳喂养充分的新生儿不应额外补充配方奶。诊治及管理要点2:不应通过口服补充水或糖水来预防高胆红素血症或降低胆红素水平。（综合证据质量等级B,强烈推荐）如情况允许，应与婴儿父母讨论风险和受益，共同决定是否临时补充捐赠母乳或婴儿配方奶。二、高胆红素血症的评估与监测（一）识别高胆红素血症的危险因素存在高胆红素血症风险的新生儿（表1）需要更密切地监测。明确危险因素后要对新生儿进行体检、评估实验室检查结果、询问有关血液系统疾病或新生儿黄疸家族史。表1严重高胆红素血症发生的危险因素危险因事学小（W：管势小于40周ST哈的每*小1匿.风险创融加：）生后24h内士变善疸工院前TC减TSB浓RS比元/国值任何原因引趾泄血.已磔北虹索伎速：!乳而用电泡IQffT（出生24h内TSMcRBWKffnfir>0.3mfldl:StN后NJE加>0.2mfldl）占院WtW元疗父号或元第Ia济得接受元疗s左*史琼示存在ift传也纥铀原氨.G6PM乏症一兜毋套展养lS人不足头破血IeSe明昱箫密，氏行合征一情员腼亲新注：TCB力迳Sfi红更T5B为血清融参工天G6PD方三fB6平假脱氢餐葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD）缺乏症是一种X连锁隐性遗传病，可降低机体抗氧化应激的能力，被认为是美国乃至全世界最重要的导致核黄疸风险的高胆红素血症病因之一。多数患儿无阳性家族史，故识别新生儿G6PD缺乏症存在难度。遗传背景为高发区域的人群（如撒哈拉以南的非洲、中东、地中海、阿拉伯半岛和东南亚），可能有助于预测患病风险。了解人种相关的遗传病史，明确遗传的相关信息对评估G6PD缺乏症风险有提示意义，可改善健康结局。总体上，13%的非裔美国男性和4%的非裔美国女性患有G6PD缺乏症。当出现以下临床事件时，应提高对G6PD缺乏症的警觉性。由于胆红素生成增加以及结合减少，G6PD缺乏症新生儿更可能在出院前接受光疗，并且再住院、再治疗的风险升高。如出现严重高胆红素血症或非典型高胆红素血症，或者配方奶喂养的新生儿出现TSB升高或黄疸消退延迟，应考虑G6PD缺乏症的可能。G6PD缺乏症新生儿可能突然出现严重高胆红素血症，并且难以提前预测或避免。即使考虑发生了急性溶血事件，实验室检查也可能无阳性结果。临床医生应当认识到，当溶血正在发生或刚刚结束以及换血治疗后，G6PD活性检测均可能出现假阴性结果。如果高度怀疑G6PD缺乏症但G6PD活性正常或接近正常，应在3个月后复查.（二）需要治疗情况的识别尽管不同实验室TSB检测存在一定差异,但实际上所有治疗相关的研究均是基于医院实验室的TSB检测。诊治及管理要点3:以TSB指导光疗以及升级治疗，包括换血治疗的决定。（综合证据质量等级X,推荐）根据胎龄、小时龄TSB以及是否存在胆红素神经毒性的危险因素,决定是否开始光疗或升级治疗（表2）。若存在高胆红素血症神经毒性的危险因素，需降低光疗的阈值，且需升级治疗。临床医生能够判断目前存在胆红素神经毒性的危险因素非常重要，例如临床情况不稳定或存在脓毒症。尽管酸中毒可能提示临床不稳定，但目前尚无充分证据证实特定的PH阈值可增加胆红素神经毒性风险。小胎龄、同族免疫性溶血性疾病是进展为更严重的高胆红素血症及导致胆红素神经毒性的危险因素。虽然目前尚不确定非同族免疫性溶血是否增加胆红素神经毒性风险，仍应假设这种风险存在。其他重要的神经毒性危险因素与新生儿严重疾病相关（如脓毒症）o低白蛋白血症使未与白蛋白结合的胆红素水平相对升高，可能增加神经毒性风险。大部分临床实验室不能直接检测未与白蛋白结合的胆红素浓度，即使能够检测，也无充足的证据根据未与白蛋白结合的胆红素浓度指导临床诊疗。为弥补这一不足，本指南将血清白蛋白低于3.0g/dl作为高胆红素血症神经毒性的危险因素（表2）。尽管目前没有充分证据推荐所有新生儿检测白蛋白水平，但在升级治疗时推荐检测。表2高胆红素AD症神经毒性的危哈因索m<ws½3as4ji!cam4三iS<3.0Qdl电0H*匠住鼻。iW11:D*11as:.G6P0½定3M便寤m性雯惠si»24*srw兄事不18定左：*三元I7*（K2.3）QML*（B5.6）W:»9DAT力UfWX=言，G6P0-6-MmSM（三）目测评估TSB水平有些研究通过观察黄疸从头向脚的发展过程或目测评估TSB浓度与测定TSB浓度的关系，分析了目测评估TSB的准确性。尽管统计学呈现显著相关性，但也有实际TSB或TcB与目测的胆红素数值相差1315mg/dl的情况。比较一致的情况是，如果新生儿根本没有黄疸或者临床医生目测评估TSB<4mg/dl,TSB不太可能12mgdl目测评估TSB的方法主要用于门诊指导3d或3d以上足月新生儿是否需要监测TcB或TSB,此部分新生儿黄疸治疗阈值较高，区分轻症黄疸并非很重要。尽管如此，后文还会提到所有新生儿均应至少检测1次TcB或TSB（诊治及管理要点5）o诊治及管理要点4:出生后，所有新生儿应至少每12h进行一次目测评估黄疸，直至出院。一旦发现生后24h内出现黄疸，应尽早完善TcB或TSB检测。（综合证据质量等级X,强烈推荐）尽管生后24h内出现黄疸的病因可能不明，但最大可能是溶血。漏诊严重溶血所致黄疸的后果很严重，提示早期TSB与TcB检测非常重要。推荐的目测评估黄疸并不能取代至少一次的TSB或TcB筛三,后文会详细描述。目测评估黄疸是TSB或TcB检测的补充。（四）TcB水平TSB水平可根据TcB检测结果来估计。来自2家制造商的经皮测胆仪（Draeger,Inc.JM仪器;Philips,IncBiIiChek仪器）已经被广泛研究。这些设备通过检测穿过皮肤后反射出光线的黄色程度客观评价皮肤颜色,再通过计算预测出TSB值。虽然TCB检测不能直接评估胆红素水平，但可有效、可靠的筛选出需要进行TSB检测的婴儿，能够减少取血。新生儿出院前和随后的公共卫生访视中普遍使用TcB筛查，能够减少取血频次，并降低TSB20mg/dl的风险。TCB测定值与TSB具有良好的相关性,TSB<15mg/dl的新生儿，TcB与之相差在3mg/dl以内。TcB测定值和TSB之间平均差异的大小可能与皮肤中黑色素浓度和使用的经皮测胆仪有关。例如，对于皮肤中黑色素浓度较高的新生儿，BiIiChek仪器可能会在胆红素水平高时（如15mg/dl以上）低估TSB1-2mg/dl;相反，JM仪器可能高估TSB0.72.5mgdlo推荐使用TcB检测时需要考虑皮肤中黑色素浓度带来的不确定性。诊治及管理要点5:TCB或TSB应在生后2448h检测，如早于此时间出院，应在出院前检测。（综合证据质量等级C,推荐）检测TSB的血液样本可以在新生儿筛查时采集以避免额外足跟取血。在家中出生的婴儿也应在出生后2448h进行胆红素检测。诊治及管理要点6:如果TcB超过光疗阈值或仅比光疗阈值低3mg/dl以内，或者TcB>15mg/dl,则应检测TSB0（综合证据质量等级C,推荐）诊治及管理要点7:如果检测过多次TcB或TSB,医生可以通过计算胆红素每小时升高的速率判断新生儿是否有更高的患高胆红素血症的风险。黄疸进展快（生后第一个24h内升高速率2每小时0.3mg/dl;或出生24h后升高速率每小时0.2mg/dl）是异常的，常提示溶血。这种情况下，如以前未进行DAT检测，则应进行。（综合证据质量等级D,可供选择）如果有条件，矫正环境一氧化碳后测定的呼气末一氧化碳是一种评估潜在溶血的有效方法。当血红蛋白分解为胆红素时，一氧化碳与胆红素等摩尔量产生。诊治及管理要点8:如果无法为新生儿安排门诊随访并进行胆红素检测，建议推迟出院。（综合证据质量等级D,可供选择）TSB低于光疗阈值的新生儿，TSB浓度越接近光疗阈值，后期需要光疗或升级治疗的可能性越高。一旦出现与光疗无关的TcB或TSB自发下降超过6h,此后发生高胆红素血症的风险很低，无需进行额外的胆红素检测，除非出现黄疸加重或急性疾病。（五）评估升高的直接/结合胆红素浓度在一些实验室中检测TSB也会同时检测直接或结合胆红素浓度。有必要了解直接胆红素与结合胆红素的不同。胆红素在肝脏中与葡萄糖醛酸结合成为水溶性，便于排出。检测胆红素浓度时，结合胆红素和少量的未结合胆红素会在没有添加催化剂的化学反应中直接反应，这就是"直接反应"或"直接"胆红素的检测方法。在检测直接胆红素后，加入催化剂并再次检测胆红素可以得到总胆红素。直接胆红素浓度高于结合胆红素且变异性更大,并随着TSB的增加而增加。直接胆红素的参考范围也因临床实验室不同有所差异。北美和欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学学会联合建议将血清直接胆红素10mg/dL结合胆红素0.3mg/dl定义为异常。由于胆道闭锁的发病率较低（约1/14OOO）,且上述两个临界值位于人群的第95百分位，因此几乎所有（99%）仅出现一次直接胆红素或结合胆红素高于临界值的患儿并非胆道闭锁。如果在数天至2周内复测，对胆道闭锁和其他病理性胆汁淤积症的阳性预测作用则大幅提高。直接胆红素或结合胆红素浓度升高提示胆汁淤积的可能，需进一步评估。直接胆红素浓度大于总胆红素的20%不再被认为是诊断胆汁淤积的必要条件。此外，除胆道闭锁外，引起新生儿高直接胆红素血症的其他疾病需要及早治疗，包括尿路感染、同族免疫溶血性疾病、脓毒症和一些先天代谢缺陷病。诊治及管理要点9:对于生后34周仍有黄疸的母乳喂养婴儿,以及生后2周仍有黄疸的配方奶喂养婴儿，应检测总胆红素和直接（或结合）胆红素浓度，以明确是否存在胆汁淤积。（综合证据质量等级X,推荐）当出现黄疸消退延迟时，临床医生还应关注新生儿筛查结果，因为有些在新生儿期筛杳出的疾病（如半乳糖血症、甲状腺功能减退症、酪氨酸血症）会导致持续性黄疸。黄疸消退延迟的配方奶喂养婴儿或母乳喂养婴儿出现高直接或结合胆红素血症时，建议咨询消化科医生或其他专家。三、高胆红素血症的治疗（一）光疗光疗通过各种光化学反应使胆红素更易排出体外来降低胆红素浓度。光疗的有效性取决于光疗强度和新生儿暴露在光疗下的体表面积（如双面光疗）。目前暂无光疗的标准方案，不同单位使用的光疗仪器也各不相同。有关光疗的机制和治疗策略等更全面的信息，可以参考2004年AAP胎儿和新生儿委员会指南的附录及其他近期的综述。一般公认的方法是对新生儿尽可能多的体表面积进行强光疗。强光疗需要窄光谱LED蓝光灯，辐照度至少为30W/（Cm2nm）,波长约475nmo波长460490nm以外的光会额外产热，可能有潜在的危害。强光疗的优点在于其能够快速降低TSB,缩短治疗时间。光疗的目标主要是预防TSB进一步升高以防出现需要升级治疗的情况，包括换血治疗。推荐的光疗阈值（图2、3）远低于引起胆红素神经毒性或发生核黄疸的胆红素浓度。由于关于胆红素与轻微不良结局相关性的研究结果存在矛盾，尚无证据表明光疗可以改善或预防轻微不良结局，反而有一些证据表明光疗可能会略微增加儿童期癫痫的风险（参阅同期发布的报告），因此不应仅为预防轻微的不良神经发育结局而进行光疗。委员会认为，只有TSB大于等于光疗阈值时，光疗的益处才能大于儿童期发生癫痫的潜在风险。24；:1，pE=0<O122436486072R496IOS12013214415614SIM)1922042162282402522642762RR)312324336(h)(Id)(2d)(3d)(4dl<Sd>(6d)(7d)(8dl(M)(IOd)(Ild)(12d)(13d)(I4d)H-小时龄iw÷*rr三n*2"5三三*tw力zjb«»:t惬用0c碎a*cc串s0*is三rw三w三BOT*工1»«*0«:，：；£！色)1”m*r7at*三*aMhbeecMUft=5Mnr9(BelPo*s*en«9«i*««>«：v*csff*e9*MaMa3*3.owjm*m«W4*«*m»9Kkt*cm«才*2,*»»千.工k*kbtt.*2不>0MML三B;FWM>bfma怀««»»<1野11<5己IaMCtIIutG4%WS20=Plu-d 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<14d)H龄一小时龄MlROH«JL»*不*1阍WeI*«.*»1-5HW5ftl<tf*ft8：新的证据表明，胆红素浓度只要未达到2004年换血阈值以上，就不会引起胆红素神经毒性。因此委员会决定将光疗阈值小幅度上调。随着光疗阈值的提高，合理地遵循现行指南对新生儿出院前及出院后定期随访时进行胆红素水平筛查非常重要。尽管有证据表明直接暴露于日光可降低TSB浓度,但由于在实践中将婴儿安全地暴露在室内或室外阳光下并同时避免晒伤有一定难度，因此不建议此种做法。尽管在一些光疗设施有限的地区能够安全地应用过滤后的阳光，本指南并非为此种情况而制定。需注意本指南及其光疗和换血阈值不适合筛查、随访、治疗资源有限的低、中收入国家。诊治及管理要点10：基于胎龄、高胆红素血症神经毒性危险因素和新生儿小时龄，推荐TSB水平达图2或图3中阈值时进行强光疗。（综合证据质量等级X,推荐）本指南中的光疗阈值综合考虑了胎龄和其他神经毒性的危险因素。图2为除胎龄外无已知的高胆红素血症神经毒性危险因素时建议的光疗阈值。如果存在除胎龄以外的高胆红素血症神经毒性危险因素，应使用图3建议的光疗阈值。尽管胎龄39周的新生儿发生高胆红素血症的风险低于胎龄38周的新生儿，但没有证据表明其发生神经毒性的风险更低，因此，胎龄238周的新生儿在图3中被归为一组。使用图2或图3时，不应从TSB中减去结合或直接胆红素。如果直接或结合胆红素超过TSB的50%,建议咨询相关专科医生（如儿科胃肠病专家或新生儿科医生）。与2004年的指南相似，这些阈值是基于专家对新生儿光疗的受益是否大于风险的判断而制定，并非依据强有力的证据。临床医生和家庭可以根据新生儿个体情况及治疗意愿选择是否在较低胆红素水平进行治疗。例如，如果当前胆红素水平增长速率提示出院后超过光疗阈值的可能性很大，则可以选择出生后住院期间在光疗阈值以下即开始光疗，以降低再入院的风险。如果决定低于光疗阈值时开始光疗，需要考虑过度治疗给新生儿和家庭带来的风险。如果可以的话，光疗时最好母婴同室。为了保证住院患儿光疗的有效性，医院应根据制造商的建议验证光疗设备是否能提供预期的辐照度。虽然我们鼓励在接受光疗的新生儿中常规检测辐照度，但美国缺乏相关研究。荷兰的研究发现，光疗强度不理想的情况十分常见。因不同的辐照度检测设备可能有不同结果，因此应遵循制造商关于如何及何时检测辐照度的建议。患儿在光源正下方接受到的辐照度比在周围接受到的辐照度高。本指南中建议的辐照度是指在光源中心正下方检测的辐照度。诊治及管理要点11：对于出院后TSB上升至光疗阈值以上的新生儿，如果符合以下标准，可以选择使用家庭LED光疗设备进行光疗而不必再次入院。（综合证据质量等级D,可供选择）1胎龄N38周。2.生后之48h。3.一般情况良好，喂养充足.4.无已知的高胆红素血症神经毒性危险因素（表2）。5.无光疗史。6.TSB水平高于光疗阈值1mg/dl以内（图2）。7能马上获得家庭LED光疗设备。8.能够每日检测TSBe与二次入院光疗相比，家庭光疗费用更低，对家庭生活规律和母乳喂养的影响更小，而且可能有助于增进亲子关系，减轻家庭压力。然而其有效性取决于家庭光疗设备的质量以及家庭是否能合理应用。因此考虑家庭光疗时需谨慎，不建议对有高胆红素血症神经毒性危险因素的新生儿进行家庭光疗。如果不能保证家用光疗设备的质量及其可获得性，或自行使用光疗设备及每天检测胆红素浓度的能力有限，应放弃使用家庭光疗。家庭光疗的开始时间与住院患儿相同，可以选择在更低的阈值（如低于光疗阈值2mg/dl）开始光疗，以减少再入院风险。住院或家庭光疗期间应积极喂养，以促进胆红素的清除，避免脱水。因母乳喂养而暂时中断光疗不会影响光疗的整体效果。如果胆红素浓度接近需要升级治疗的水平，应尽量减少光疗中断。虽然母乳喂养和人乳有很多益处，但短期使用配方奶喂养可能会使TSB下降更快，并降低再次入院光疗的风险。尽管证据不充分，但使用挤出的母乳可能获得与补充婴儿配方奶相似的益处，并可避免使用配方奶相关的潜在问题。使用配方奶降低胆红素水平时需要考虑非黄疸相关的母婴健康问题，权衡其对母乳喂养建立和母乳量的影响。不建议静脉输液，除非有证据表明患儿的脱水不能通过喂养纠正，或TSB超过了升级治疗的阈值。对于出院后体重下降过多的母乳喂养新生儿、母亲病史提示摄入不足所致高胆红素血症的新生儿、胆红素浓度接近或达到光疗阈值的新生儿，补充配方奶、母亲挤出的乳汁或捐赠母乳可能是避免再次入院光疗的替代方案。（二）消退延迟的高间接胆红素血症生后7d及以上的新生儿TSB持续升高并在光疗阈值以下2mg/dl范围内，考虑存在消退延迟的高间接胆红素血症，可以通过检测血清直接胆红素或结合胆红素以及总胆红素来证实。间接胆红素浓度是总胆红素浓度与直接或结合胆红素浓度之差。消退延迟的高间接胆红素血症婴儿多为母乳性黄疸，但也有其他病因，如溶血性疾病、甲状腺功能减退、存在出血、幽门狭窄合并GiIbert综合征、Crigler-Najjar综合征等。有研究表明，长期暴露于高间接胆红素血症可能与神经毒性风险增加相关，但其他研究尚未发现这种相关性。由于多数消退延迟的高间接胆红素血症婴儿已经出院，因此胆红素水平处于光疗阈值以下2mg/dl范围内时，可选择家庭光疗。（）接受光疗新生儿的监测诊治及管理要点12住院新生儿应在开始光疗后12h内检测TSB。开始光疗后初次检测TSB的时间和光疗期间的复查频率应根据患儿的日龄、是否存在高胆红素血症神经毒性危险因素、TSB浓度、TSB变化趋势而定。（综合证据质量等级X,推荐）检测光疗暴露部位皮肤TcB会低估TSB浓度，而测定光疗期间被不透明贴片覆盖皮肤处的TcB结果不一，其准确性存在争议。如果使用这些贴片并采用TcB评估黄疸,需要提前证实贴片皮肤处TCB与TSB之间的相关性。诊治及管理要点13对于接受家庭光疗的新生儿应每日检测TSB。如果TSB升高且和光疗阈值之间的差距缩小，或TSB高于光疗阈值1mg/dl以上，则应收住院光疗。（综合证据质量等级X,推荐）诊治及管理要点14:光疗新生儿应检测血红蛋白浓度、红细胞压积或全血细胞计数评估是否存在釜血，并为后续可能发生的釜血提供基线数据。应明确需要光疗新生儿高胆红素血症的原因，抗体筛查阳性母亲、任何RhD血型类型的。型血母亲、RhD阴性母亲的新生儿均应做DAT0对于黄疸原因不明但经强光疗后TSB仍然升高、或者TSB在开始下降后突然升高、或者需要升级治疗的新生儿，均应检测G6PD活性。（综合证据质量等级X,推荐）出生24h内TSB即高于光疗阈值的新生儿可能患有溶血性疾病。如果能够检测呼气末一氧化碳可能有助于识别溶血。明确是否存在G6PD缺乏症、遗传性球形红细胞增多症或其他红细胞膜缺陷，有助于确定新生儿是否有复发溶血的风险，并为家庭提供未来妊娠风险是否增加的信息。但许多患儿难以确定高胆红素血症的根本原因。在较难治疗的情况下，如强光疗后TSB仍然升高，则提示存在溶血，可以咨询新生儿科医生或血液科医生指导治疗。当新生儿需要接受升级治疗且溶血原因不明确时，基因组测序可能会有所帮助。（四）停止光疗做出停止光疗的决定前需权衡尽可能减少光疗暴露和母婴分离与停止光疗后TSB再次上升两个方面。复发性高胆红素血症的定义为停止光疗后7296h内TSB再次达到相应日龄新生儿的光疗阈值。相比再次入院才首次接受光疗的新生儿，出生后住院期间即接受过光疗的新生儿更易发生复发性高胆红素血症。复发性高胆红素血症的危险因素包括光疗开始的日龄较小（生后48h内）、溶血性疾病、胎龄38周以及光疗停止时TSB高于光疗阈值。尽管很多研究都发现了这些黄疸复发预测因素但复发的总体风险在不同研究中可相差5倍从4.6%到约24%虽然多数复发风险差异可能与危险因素的差异有关，但还与不同研究者采取较短光疗疗程和判断较低复发风险的标准不同有关，因此无法就何时停止光疗提出强烈建议。诊治及管理要点15:当TSB低于开始光疗时的光疗阈值至少2mg/dl时，可以停止光疗。如果有复发性高胆红素血症的危险因素（如胎龄38周、生后48h内光疗、溶血性疾病），则可选择接受更长时间的光疗。（综合证据质量等级C,可供选择）（五）光疗后随访停止光疗后随访并检测胆红素的时机应根据高胆红素血症的复发风险决定。除诊治及管理要点16所述的特殊情况外，应至少在12h、最好是24h进行随访，以便有足够的时间观察胆红素浓度变化，判断是否有复发性高胆红素血症。复发性高胆红素血症应按此前关于开始光疗的建议进行治疗（诊治及管理要点10）诊治及管理要点16:基于复发性高胆红素血症风险决定光疗后胆红素的复查。1出生后住院期间胆红素水平超过光疗阈值的新生儿,且在生后48h内接受光疗、DAT阳性，或存在已知或可疑溶血性疾病，应在终止光疗后612h复杳TSB,并在光疗停止后第二天复查TSBo2.出生后住院期间胆红素水平超过光疗阈值的所有其他新生儿，均应在光疗停止后第二天复查TSBo3出生后住院期间接受过光疗、出院后因超过光疗阈值再次入院的新生儿，应在光疗停止后第二天复杳TSB。4出院后因胆红素水平超过光疗阈值再次入院、但在出生后住院期间未接受光疗的新生儿，以及超过光疗阈值而接受家庭光疗的新生儿，应在光疗停止后12d复查胆红素水平，或者在光疗停止后12d进行临床随访，以确定是否需要复查TSBo评估是否需要复查TSB时需要考虑的复发性高胆红素血症危险因素包括：光疗停止时TSB与光疗阈值的差值、胎龄38周、喂养和体重增长是否充分，以及其他高胆红素血症和高胆红素血症神经毒性危险因素。光疗停止超过24h后，可选择检测TcB替代检测TSBe（综合证据质量等级X,推荐）（六）升级治疗及换血治疗升级治疗指对于胆红素浓度较高或迅速升高需要避免换血或需要换血，以及可能需要预防核黄疸的新生儿采取重症监护。图4概述了升级治疗的方法。执行该流程图需要掌握新生儿换血的胆红素阈值。换血阈值以下2mg/dl是升级治疗的阈值。在确定治疗方案时，应参照总胆红素浓度，不应减去直接或结合胆红素浓度。诊治及管理要点17:当新生儿TSB达到或超过升级治疗的阈值（定义为换血阈值以下2mg/dl）时，应升级治疗，具体见图5（无已知高胆红素血症神经毒性危险因素的新生儿）或图6（接受光疗后TSB仍升高的新生儿或有至少1个已知高胆红素血症神经毒性危险因素的新生儿）。（综合证据质量等级X,推荐）8 6 4 2 0 82 2 2 2 2 I-E)*MBaf<导12 24 36 48 60 72 M % 108120132 144 156 14« 180 19220421622«2402522M2762R« 300312324336 (h) (Id) (2d) M (4d) (5d) (6d)"d) (Sd) 9d) (IOd) (Ild) (I2d) (3d) (I4d)U状一小时龄、7IWM»«£JL£6TUWQWHi(Kg»，6Me己B*KlLBfiMflM冠24UPE工£W 拦 M0122436486072M96108120132144156148180192204216228240252264276288300312324336(h)(Id)(2d)(3d)(4d)5d)(W)(7d)(Sd)(9d)(IOd)(IId)(I2d)(I3d)(I4d)日一T卜时-IMM*OUfi«1LmBfm9tsKIhser4U*«?fWI*4S*HM2»74mBMR2JLXfi7Wt>Mft4M19WHtA*MMU6crUtTI0ftMtSa<启动升级治疗是医疗紧急情况。升级治疗于新生儿TSB首次达到升级治疗阈值时开始，于TSB恢复到升级治疗阈值以下时结束。升级治疗的新生儿在新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunit,NlCU）可以得到最佳管理。如果新生儿所在医疗机构缺乏紧急换血设施，则应咨询新生儿科医生是否需要紧急转运至可以进行换血治疗的NICUe如有可能，应在转院期间持续进行强光疗和静脉补液。尽可能直接将新生儿送入NICU,而不是通过急诊转入，以免延误治疗。诊治及管理要点18:对于需要升级治疗的新生儿，应立即进行TSB和血清直接胆红素、全血细胞计数、血清白蛋白、血生化指标以及血型和交叉配血检测。（综合证据质量X级，推荐）诊治及管理要点19:需要升级治疗的新生儿应接受静脉补液和紧急强光疗。应咨询新生儿科医生有关紧急转诊到能进行换血治疗的NICU的事宜。（综合证据质量等级C,推荐）诊治及管理要点20:从升级治疗开始至结束，应至少每2h检测一次TSB0-旦TSB低于升级治疗阈值，则应按照"（三）接受光疗新生儿的监测"部分所述进行管理。（综合证据质量等级X,推荐）诊治及管理要点21:对于TSB达到或超过升级治疗阈值、患有同族免疫性溶血病（如DAT阳性）的新生儿，可给予静脉输注丙种球蛋白（intravenousimmuneglobulin,IVIG）0.51g/kg,输注时间2h以上。间隔12h可重复给药。（综合证据质量等级C,可供选择）IVIG在降低换血几率方面的有效性尚不明确Il-些观察性研究发现,IVIG与新生儿坏死性小肠结肠炎的发生相关,技术报告中也对IVIG的潜在益处和风险进行了详细综述。需要考虑的因素包括对光疗的反应、TSB的升高速率以及能否提供及时的换血治疗。即使应用IVIG治疗，也应继续遵循指南中升级治疗提到的各个方面。诊治及管理要点22:对于出现急性胆红素脑病体征（如肌张力增高、弓背、颈后伸、角弓反张、哭声尖或反复呼吸暂停）的新生儿，应进行紧急换血。（综合证据质量等级C,推荐）诊治及管理要点23:如果TSB达到或超过换血阈值，应对新生儿进行紧急换血治疗。如果在准备换血但尚未开始换血时TSB降至换血阈值以下，并且新生儿没有出现急性胆红素脑病的体征，则可在继续强光疗的同时推迟换血，并每2h检测一次TSB,直至低于升级治疗阈值。（综合证据质量等级C,推荐）红细胞压积接近40%、含有白蛋白的新鲜冰冻血浆能促进胆红素的清除，因此换血时推荐交叉配型相合的洗涤红细胞与解冻的成人新鲜冰冻血浆混合，至红细胞压积接近40%o胆红素/白蛋白比值B/A,TSB(mg/dl)除以血清白蛋白(g/dl)可与TSB联合应用于评估是否需要换血。换血治疗的B/A阈值受胎龄和存在的高胆红素血症神经毒性危险因素影响，除上述换血标准外，下述情况可考虑换血治疗：1.B/A比值8.0,胎龄38周且无高胆红素血症神经毒性危险因素。2.B/A比值N7.2,胎龄A38周且有至少1项高胆红素血症神经毒性危险因素。3.B/A比值27.2,胎龄35-37周且无高胆红素血症神经毒性危险因素。4.B/A比值26.8,胎龄35-37周且有至少1项高胆红素血症神经毒性危险因素。四、出院后随访(一)出院