2023桡骨头骨折的诊治.docx
2023横骨头骨折的诊治挠骨头骨折是临床上比较常见的肘部创伤之一成人多见,青少年少见。挠骨颈骨折则儿童多见，属骨篇分离损伤。据统计资料显示挠骨头骨折约占全部肘部创伤的11%.全身骨折的08%,约1/3合并肘部其他部位的损伤。由于挠骨头切除后存在比较多的并发症,包括肘、腕部疼痛，肘及前臂活动范围受限，肘关节外翻不稳定，提携角增加，肌力及握力下降，下尺挠关节半脱位，异位骨化等。既往对挠骨头骨折大多进行简单的单纯挠骨头切除术，现在已经受到了严格限制。随着对肘关节功能解剖研究的进一步深入以及患者对肘部功能的要求越来越高。现在临床上更加重视维持肱挠关节的完整性,即尽最大努力恢复挠骨头的原始解剖形态，以维持肘部稳定性。挠骨头位于尺骨近端的C形切迹中，在前臂旋转活动中始终保持与尺骨接触。在肘关节屈伸、前臂旋转的任何角度都有应力传导。完全伸直位挠骨头传导的应力最大，前臂旋前也增加了肱挠关节的接触和应力传导。挠骨头属关节内结构，参与肘关节屈伸、前臂旋转活动。一、损伤机制挠骨头骨折成人多见，青少年少见；挠骨颈骨折则儿童多见，属命分离损伤。常由间接外力致伤，譬如跌倒时手掌撑地，肘部处于伸直和前臂旋前位，外力沿纵轴向上传导，引起肘部过度外翻，使得挠骨头外侧与肱骨小头发生撞击，产生挠骨头或颈部骨折。骨折块常向外下或后外下旋转移位，很少出现向近端或向内侧的移位。有时骨折块可向内侧移位至指深屈肌的深面。外力较大时尚可产生肘脱位。直接外力也可造成骨折。挠骨头骨折并发肘内侧牵拉伤较多见，可合并MCL损伤、内侧关节囊撕裂和内上既撕脱骨折，还可伴有尺骨上端骨折或鹰嘴骨折，与Monteggia骨折脱位相似，也是Monteggia骨折脱位的一种特殊类型。合并下尺挠关节脱位，则称为ESSeX-LoPreSti损伤，它是由较严重的暴力造成了下尺挠关节的稳定韧带和前臂骨间膜广泛撕裂及挠骨向近端移位。还可合并肱骨小头骨折、外上踝骨折及腕舟骨骨折。二、骨折分型目前临床上较为流行的分类方法是改良的Mason分型法（图1）:I型：挠骨头或颈骨折，无或微小移位。U型：挠骨头或颈骨折，移位2mm。In型：挠骨头和挠骨颈严重的粉碎性骨折。IV型：伴发肘关节脱位及前臂骨间膜损伤的MaSonln型骨折。图1挠骨头骨折的Mason分类三、临床表现及诊断1.症状和体征：无移位或轻度移位骨折，其局部症状较轻，临床上容易漏诊，需引起注意。移位骨折常引起肘外侧疼痛，肘屈伸和前臂旋转时疼痛加重，活动受限。合并MCL损伤多见，肘内侧出现明显触痛、肿胀和瘀斑，伸肘位外翻应力实验阳性。应检蛰前臂和腕关节是否出现疼痛、肿胀，若腕关节出现疼痛，有可能合并急性下尺挠分离、前臂骨间韧带及三角纤维复合体损伤。横骨小头骨折的临床特点1外伤史，肘外侧疼痛、局部肿胀。22局部压痛，功能障碍，尤其前臂旋后功能受限最明显，偶可触及骨擦感。2放射学检查：(1)普通X线片：正、侧位X线片常可明确诊断。若只出现"脂肪垫征"，而无明显可见的骨折，行挠骨头位X线检查有助于诊断。腕部和前臂出现疼痛，还需拍摄旋转中立位腕关节和前臂X线片。(2)CT扫描：在轴位、矢状面及冠状面对挠骨头骨折进行扫描，有助于评估骨折范围、骨块大小、移位和粉碎程度等。考虑行ORlF时，应常规行CT扫描，三维重建图像也有助于制定术前计划。四、治疗1.保守治疗：多用于MasonI型骨折的治疗。现多数学者已放弃早期石膏管型固定、制动24周的作法，而是采取早期活动（制动35天），相信早期活动可以帮助塑形和调整轻度的运动不协调,而不会引发较大的骨折移位。急性期抽出关节内积血并注射局麻药物可减轻疼痛、辅助早期活动。多数MaSonl型骨折患者经23个月的功能锻炼预后良好。伸肘轻度受限较为常见，部分患者偶有疼痛。但确有少数患者虽然骨折对位对线良好却预后较差此种情况由关节软骨游离碎片嵌顿引起可能性大。2.切开复位内固定术：对于手术治疗适应证的掌握，各家的主张不同。一般认为下列几种情况应列为手术指征：挠骨头颈部的粉碎骨折；超过1/3关节面的边缘骨折，特别是累及尺挠关节的骨折；骨折块嵌入肘关节间隙；挠骨颈骨折有成角，影响前臂旋转功能者。切开复位内固定术多用于MaSoniI型和MaSonln型移位骨折的治疗。手术通常取后外侧入路，根据骨折情况选用交叉克氏针、微型螺钉、Herbert螺钉或微型"T"或"L"型接骨板固定。但既不影响近侧尺挠关节活动又要达到坚强的内固定却较困难。典型的U型骨折Herbert螺钉固定可取得极佳的临床效果,固定固定螺钉的尾部及接骨板应置于挠骨头的前外1/3的安全区，以免在前臂旋转时撞击尺骨关节面致关节疼痛及旋转受限。术中应注意不要过分暴露挠骨颈远侧或过度牵拉旋后肌,以免损伤骨间背侧神经。切开复位内固定术禁用于老年患者及潜在骨性关节炎和肱骨小头损伤者。如图2所示。图2晓骨头骨折术后正侧位X线片3.挠骨头切除假体置换术：MasonHI、IV型挠骨头粉碎性骨折，当骨折块大于3块时，进行切复内固定效果不佳，可以选择挠骨头假体置换术。金属假体置换后虽可有轻度肘、腕关节功能障碍，但其远期效果良好。Harrington建议不可重建的挠骨头骨折合并肘关节脱位、内侧副韧带损伤、尺骨近端骨折、冠状突骨折是金属假体置换的适应证，如图3所示。图3挠骨头行置换术术后X线侧位X线片引用格式：骨科学作者：裴福兴陈安民出版社：人民卫生出版社出版时间：2016/6/1ISBN:97871172232872实用骨科学（第2版）作者：田伟出版社：人民卫生出版社出版时间:2016-11ISBN:97871172281763简明临床骨科学作者：郝定均出版社：人民卫生出版社出版时间：2014-09-01ISBN:9787117195386
