2023机械通气重症患者气管切开时机的研究进展.docx
2023机械通气重症患者气管切开时机的研究进展摘要随着重症医学发展，越来越多的患者需要长期气管插管和机械通气。当预计机械通气的时间超过数周，应当考虑气管切开，但是何时进行气管切开仍存在争议。虽然有许多随机对照研究和荟萃分析探讨气管切开的时机，大部分并不能证明早期气管切开的好处。早期行气管切开与晚期相比，早期行气管切开可增加患者机械通气的舒适度，镇静药物的使用有减少的趋势，但是早期气管切开并不能降低呼吸机相关性肺炎的发生率及机械通气的时间，对重症监护病房留治时间和住院时间均无影响，且不能降低重症机械通气患者的死亡率。针对特定人群的研究提示急性神经系统疾病的患者可能从早期气管切开获益。关键词机械通气；气管切开术；时机AbstractAdvancesintreatingthecriticallyillhaveresultedinmorepatientsrequiringprolongedairwayintubationandrespiratorysupport.Ifmechanicalventilationisprojectedtobelongerthanseveralweeks,tracheotomyisoftenrecommended.Thereiscontroversy,however,overtheoptimaltimingoftheprocedure.Whiletherehavebeenmanyrandomizedcontrolledtrialsandseveralmeta-analysisontracheotomytiming,mostwereinsufficientlypoweredtodetectimportantdifferences.Comparedtolatetracheotomy,earlytracheotomycouldimprovepatientcomfortandpossiblyreducetheadministrationofsedatives,butitsuggestedthatthetimingoftracheotomydidnotreducetheincidenceofventilator-associatedpneumonia,thedurationofmechanicalventilation,thedurationofintensivecareunit(ICU)andhospitalstay,orthelongtermmortalityincriticallyillpatients.Studiesonspecificpopulationindicatedpatientswithacuteneurologicaldiseasemaybenefitfromearlytracheotomy.KeywordsMechanicalventilation;Tracheotomy;Timing随着重症医学的发展，在重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内，越来越多的患者需要长期机械通气。2006年中华医学会重症医学分会的机械通气临床应用指南中推荐：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开1。随着气管切开技术的日益革新，尤其是自引入床旁经皮气管切开术以来,气管切开的手术例数逐年增多，而近1/3长期机械通气患者接受了气管切开术2。施行气管切开术的最佳时机是一个饱受争议的话题。1989年美国呼吸疾病指导委员会推荐：对于留置经喉气管导管超过21d的患者应该施行气管切开术3。随着美国胸科协会、美国呼吸疾病指导委员会、美国重症医学协会2001年制定的指南推荐：机械通气后初始病情稳定后，对于预期需长期机械通气的患者(>14d)应当考虑气管切开4,使原有的概念被摒弃。根据欧洲的调查显示，气管切开术多数是在715d进行，其次是在第1周(<7d)和第3周(>1521d)5但是,目前临床研究对于如何定义"早期"气管切开的标准并不统一，有的早至48h以内，也有晚到2周以后。而近期的较大样本临床研究的对'早期"的定义主要是8d以内，而"晚期"主要是10d以后6-8。这些研究的终点主要包括舒适度、呼吸机相关性肺炎、ICU留治时间、住院时间、死亡率等，因此本文也将从这几方面进行阐述。1早期气管切开与舒适度气管切开比长期持续气管插管能减少患者的不适感。一些回顾性研究报道,近半数经历过气管插管的患者，在气管插管时有焦虑恐怖的体验。最主要的原因是不能有效交流。而气管切开能让患者通过较为清楚的言语进行交流，有效地降低了焦虑感，增加自我控制感9。一项对早期气管切开和持续气管插管的随机对照研究中,Blot等报道气管切开的患者的口腔舒适度评分、口腔清洁度感觉、对自身形象改变的认知、安全感以及总体舒适度比持续气管插管更佳。该研究中的13例存活的患者先后经历了气管插管和气管切开，他们认为两种人工气道方式相比，气管切开更为舒适10。镇静药物应用量的减少，也被认为是舒适度增加的依据。早期气管切开可让静脉镇静麻醉药物的使用减少6,抗精神病药物如氟哌碇醇的使用减少,深度镇静的时间减少7。然而,Wang等11的荟萃分析中两个入选的随机临床对照研究均显示，早期的气管切开可使镇静药物的使用天数明显减少，但是对其数据进行汇总分析后未发现显著差异。目前针对镇静药物使用的临床对照研究并不多，且研究对象的样本量不大，因此气管切开是否可使镇静药物的使用减少仍未能得到肯定结论。2早期气管切开与呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性炎可增加患者的死亡率，延长住院时间、机械通气时间。因此，需要充分理解气管切开与呼吸机相关曲市炎的关系。气管切开能使口腔护理和痰液引流变得方便，减少误吸的发生，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是，目前的研究结论并不一致。早期的研究报道在48h内进行气管切开术可明显地降低发生呼吸机相关性肺炎的可能性9。但Wang等11的荟萃分析提示早期气管切开比晚期气管切开，呼吸机相关性炎的发生率仅有微弱减少的趋势或者只有非常小的影响。而Trouillet等7和Terragni等8的研究也得到类似结论。TraCMan6研究显示早期气管切开并不减少抗生素的使用天数，似乎也与上述的荟萃分析的结果一致。因此，呼吸机相关性肺炎的发生率，并不会受气管切开术的本身或者其时间所影响，气管切开对呼吸机相关悔市炎的发生和过程的影响并不大。可能的原因是，气管切开破坏了气道的自然结构，减弱了气道的保护作用和咳嗽反射，而在ICU,频繁的侵入性操作会使气管切开的好处被抵消。3早期气管切开与机械通气时间、ICU留治时间、住院时间气管切开是否能让患者更早的撤离呼吸机，减少机械通气时间，仍然是具有争议性的。气管切开可能通过改善呼吸力学（如减少通气死腔、降低气道阻力、减少呼吸做功1改善患者舒适度、减少镇静药物的使用、让患者早期功能锻炼、改变临床医生的撤机行为等多方面让患者更早的撤离呼吸机12。回顾性研究和较小样本的随机对照研究13-16,显示早期气管切开可降低机械通气时间，而Terragni等8的研究、TracMan研究6和Wang11的荟萃分析均显示早期气管切开并不会显著降低机械通气时间，其中Terragni等的研究排除了慢性阻塞性肺疾病和肺炎的患者，而Traman研究中入院病例中近70%基础疾病为肺部疾病。至于涉及ICU留治时间和住院时间的多中心的临床对照研究不多，Terragni等8发现早期气管切开患者转出ICU的时间有提前的趋势，但是并没有统计学差异。但是Traman6研究显示早期气管切开对ICU留治时间和住院时间均无影响。4早期气管切开与死亡率一些早期进行的一些相对小样本的随机对照研究显示，早期气管切开比晚期气管切开可降低患者的死亡率15-16,但是随后更大样本量的研究却显示早期气管切开比晚期气管切开死亡率稍低，但是并没有统计学差异10。而TraCMan6研究中的30天全因死亡率和2年死亡率均无明显差异。Wang等11的荟萃分析,并没有发现从早期气切得到主要的好处,特别是死亡率。5不同人群与早期气管切开上述的研究并没有对病例进行亚群分析，特定的人群（如急性或慢性神经系统疾病患者、呼吸系统疾病）是否能从早期气管切开获益不得而知。而近期发表的较大样本的回顾性的研究，如Rizk等17的研究主要针对的是GCS<8分的重症颅脑损伤患者，早期气管切开的患者中，出院时功能独立的比例更高，住院时间更短，预后也似乎更好。Alali等18对急性颅脑损伤患者进行队列研究发现，早期气管切开与降低机械通气时间、降低ICU留治时间和ICU住院时间相关，但是对住院期间死亡率没有影响。仍在进行中SETPolNT19研究针对卒中患者的早期气管切开的研究，预试验的结果显示ICU留治时间无明显差异，而使用镇静药物的时间、ICU的死亡率、6月死亡率均较晚期气管切开降低。上述结果显示，早期气管切开有可能使急性神经系统疾病的患者获益；进一步亦说明早期气管切开获是否能使患者获益，需针对不同的人群进行进一步研究。6小结总体而言，根据现有的证据，早期行气管切开与晚期相比，早期行气管切开可增加患者机械通气的舒适度，镇静药物的使用有减少的趋势，但是早期气管切开并不能降低呼吸机相关性5市炎的发生率及机械通气的时间，且对ICU留治时间和住院时间均无影响，因此早期气管切开与晚期相比未见明显益处。然而针对特定人群的研究提示急性神经系统疾病的患者可能从早期气管切开获益，这可能是未来研究的方向。因此临床医师要综合考虑患者意愿、预期病程、继续保留气管导管的风险和施行气管切开的手术风险，个体化地选择气管切开的时机。
