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2023产褥期疼痛的常见原因及治疗对策摘要产褥期疼痛是产妇最常见主诉，是妇幼保健工作中的常见问题之一，对孕产妇的产后康复有许多负面影响，临床中对其重视程度不足。产褥期疼痛主要包括会阴疼痛、剖宫产术后伤口疼痛、子宫收缩疼痛及肌肉关节疼痛等。除外感里因素导致的疼痛后，针对产褥朗疼痛优先选择非药物治疗方案；如需药物治疗，非苗体抗炎药及对乙酰氨基酚等非阿片类口服药是治疗产褥期疼痛的首选药物。文章重点阐述了产褥期疼痛的常见原因及相应的治疗干预措施，产褥期疼痛的控制管理需要多学科共同参与。产褥期是孕产妇分娩后雌孕激素水平迅速下降，全身各系统出现显著生理变化，逐渐恢复至妊娠前状态的一段时期，也是女性面临生理机能及精神心理方面重大变化的时期，通常持续约6周时间。近年来，孕产妇作为特殊群体，对舒适化、人性化、个体化医疗服务的需求与日俱增。产褥期感染、尿潴留、尿失禁、抑郁症、盆底功能障碍等产后康复问题愈发引起关注.产褥期疼痛(postpartumperiodpain)作为一个绝大多数产妇会遭遇的难题与窘境，给广大女性同胞造成生理痛苦的同时，也直接导致产妇出现焦虑、烦躁等负面情绪，还是发生产后尿潴留和便秘的相关危险因素。严重的急性剖宫产后疼痛会使女性罹患产褥期抑郁症的风险增加3倍，干扰正常的母乳喂养和新生儿护理L2O经阴道分娩的产妇90%以上经历过不同程度的产褥期会阴部疼痛3,约47%的女性在产后48h内会经受剧烈的宫缩疼痛41因此在产后疼痛方面存在大量的治疗管理需求和缺口，我国的产褥期疼痛管理工作仍存在较大的发展进步空间。一、产褥期疼痛常见原因根据疼痛的部位、性质及病因等因素，产褥期疼痛主要包括会阴疼痛、剖宫产术后伤口疼痛、子宫收缩疼痛及肌肉关节疼痛等。1.会阴疼痛：产后会阴疼痛一般在分娩后23d最明显，3d后可逐渐缓解，约20%的女性疼痛可持续至产后10d5,6.目前认为产后会阴疼痛主要为伤害性疼痛,会阴部分布着大量的感觉神经纤维和神经节，包括躯体和自主神经交织形成丰富的神经丛，疼痛阈值较低，痛觉非常灵敏。阴道分娩过程可能产生不同程度的会阴撕裂，有时还需要行会阴切开术辅助分娩，这些都是导致会阴正常组织结构及周围神经丛受损的原因。此外,胎儿过大、产程过长导致会明充血水肿，会阴组织受压过久引起缺血缺氧等因素，也会使产妇产后发生会阴疼痛，即使会阴完整的产妇也有可能发生.Manresa等7对16项研究中3133名产妇行荟萃分析结果显示，与其做呈度的会阴创伤相比，行会阴切开术的女性产后会阴疼痛的发生率最高。Andrews等8研究报道，相比于会阴完整和工度撕裂的产妇，会阴U度及以上撕裂者分娩后会阴疼痛感会更严重。2剖宫产术后疼痛：剖宫产术是产科应对难产的重要措施之一，为保障母婴安全作出了巨大贡献。但剖宫产术后疼痛是困扰产妇的重要问题。研究报道，接受剖宫产的女性中约有20%会经历严重的急性术后疼痛91赵静和金玉10通过对174名产妇进行病例对照研究后认为，剖宫产术后的疼痛程度比阴道分娩更强。一般术后48h内是疼痛最明显的时期110剖宫产手术对腹部正常组织造成的直接创伤会引发机体的炎症反应，从而释放白三烯、前列腺素、花生四烯酸及缓激肽等炎性因子，刺激并激活外周疼痛感受器，产生电信号传导至中枢神经系统，进而产生疼痛感2除此之外，剖宫产术也不可避免地会对肌肉造成一定程度的牵拉，损伤局部神经组织末梢，这些都是导致术后疼痛的原因。术后剧烈的疼痛会刺激机体产生一系列应激反应，过度兴奋交感神经，影响正常哺乳和术后活动，不利于术后胃肠功能恢复，严重阻碍产后康复的进程。当伤口愈合不良时，伤口周围炎性反应加重，伤口部位的疼痛也会加重。随着伤口的逐渐愈合，疼痛也会逐渐减弱并消失。3.子宫收缩疼痛：产褥期宫缩痛是分娩后子宫肌层持续收缩而产生的下腹部阵发性疼痛。产后子宫收缩是一种生理现象，有利于关闭胎盘剥离面血窦，预防产后出血；并帮助产后子宫复旧，恢复至非妊娠状态。子宫肌层剧烈收缩时压迫其中的感觉神经末梢，释放神经递质，兴奋感觉神经元,通过胸II-腰1脊神经传至脊髓，从而使产妇感受到疼痛，同时子宫内血管也随之收缩，导致局部组织缺血缺氧，促进白三烯、前列腺素等炎性介质释放，加重疼痛120经产妇和多胎妊娠或羊水过多的妇女产后宫缩痛会更加明显，因为其子宫张力较其他孕产妇更强，妊娠时子宫肌纤维的拉伸程度更大，产后子宫复旧时需要的收缩强度和频率也随之增加13o母乳喂养的女性在哺乳时反射性促进内源性催产素释放，而引起更强烈的子宫收缩，使产妇哺乳时子宫收缩疼痛更为明显14o当产妇心理状态不佳，没有得到充足的休息和睡眠时，其对疼痛的耐受力会显著下降，疼痛易感性增强。为了治疗和预防产后出血，临床上使用缩宫素、麦角新碱及卡前列素氨丁三醇等促宫缩药物，分娩后常规按摩或按压子宫，都是加重子宫收缩疼痛的诱因121疼痛一般在产后12d开始，持续24d后自行消退，当疼痛持续时间远超过正常范围仍未消退，或出现寒战、发热、阴道出血增多等异常情况时，临床医师需警惕是否存在宫腔残留、胎盘附着面复旧不良、子宫内膜炎等产褥期并发症。4.关节肌肉疼痛：妊娠晚期，随着胎J怀断生长发育，孕妇身体重量集中于腰椎和骨盆部，身体重心也逐渐前移，为了维持身体平衡,孕妇头肩部后仰，腰部前挺，改变体位形成典型的孕妇姿势，腰椎前凸和能骨倾斜角度随之显著增大。胎儿过大、多胎妊娠、羊水过多、产程过长、难产等因素，都会在不同程度上加重孕产妇脊椎和骨盆部的压力负荷，导致脊柱过度弯曲。分娩时过度运用腹压损伤腹肌力量，也会改变骨盆和脊柱原本的生物力学结构状态，削弱骨骼关节间的强度和稳定性15o妊娠期女性体内松弛素水平会上升至平时的2倍，与雌激素协同作用，使腰椎、骨盆关节和周围韧带软化松弛，为胎儿经阴道分娩提供方便，同时也会增加关节活动程度16,从而进一步诱发机体的神经肌肉代偿机制，通过脊柱和骨盆周围肌肉和韧带等软组织持续收缩，避免局部稳定性失衡。长时间的紧张状态无形中造成了肌肉和韧带等组织劳损，引起骨盆和腰背部疼痛。但上述生理性变化大多具有可逆性，在分娩后一定时间缓慢恢复，由此带来的疼痛和不适感也随之逐渐消退。研究表明，产后1个月仍有约50%的女性受到腰背疼痛的困扰，约40%疼痛持续至产后半年17松弛素在产褥期仍可维持较高水平，对腰椎和骨盆结构及周围组织产生持续影响，若女性产后没有重视休息，长期照顾婴儿、哺乳太过劳累或过早开始体力劳动，肌肉回缩无力，关节韧带松弛，关节间不稳定，很容易造成腰椎或骨盆关节间的移动错位，甚至关节分离，肌肉和韧带拉伤劳损，引起局部充血、水肿等无菌性炎症，压迫刺激腰低部神经丛，产生持续性关节肌肉疼痛，多表现为腰腿痛、骨盆带疼痛或腰背部疼痛等，严重影响产妇行走坐卧等日常生活。有研究报道，椎管内麻醉是产褥期腰背痛的独立危险因素，剖宫产术较阴道分娩产后腰背痛的发生率更高，可能与腰椎穿刺时刺激损伤产妇韧带、血管和神经等组织，剖宫产术后发生盆腔感染从而引起腰部疼痛等原因有关1805其他疼痛：除上述妊娠分娩过程带来的生理性疼痛以外，病理性因素也可导致疼痛，从而使生理性疼痛的时间延长、疼痛加重，或者出现生理性过程不能解释的疼痛。比如会阴伤口或剖宫产术切口感染、愈合不良、血肿，继发急性阴道炎、子宫内膜炎等产褥期感染，术后肠梗阻，静脉血栓栓塞症等。此外，一些与妊娠或分娩无关的原因也可能在产褥期发病，引发患者的疼痛，比如阑尾炎、胆石症等。二、产褥期疼痛的病因评估及干预对策针对产褥期疼痛的产妇，首先要积极寻找疼痛的原因，明确鉴别生理性疼痛及病理性疼痛，这十分重要。生理性疼痛通常具有自限性，随着产褥期重要器官功能的恢复而逐渐减轻，直至恢复。若疼痛随着产褥期的进程没有减轻，甚至加重，或者出现用生理性过程不能解释的疼痛，一定要及时就诊，除外各种产褥期并发症或者合并症。若为产褥期并发症或合并症,则需根据疾病种类及程度针对性治疗。若为生理性疼痛，通常可采取以下处理措施进行干预。由于产褥期女性大多需要进行哺乳，许多药物不宜使用。我国对麻醉类镇痛和止痛药物采取严格管制，此类药物需要明确的临床指征，经上级医师审批通过方可应用，手续相对繁琐，目前临床中也存在对产褥期疼痛的认知和重视程度相对不足等问题。因此，面对深受疼痛困扰的产褥期女性,临床工作者通常优先选择非侵入性非药物治疗方案，如理疗、冷敷等措施。若采用药物治疗时，对药物的选择和用法用量也非常慎重。非苗体抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)及对乙酰氨基酚等非阿片类口服药具有抑制前列腺素合成等解热镇痛作用，同时还有半衰期短、代谢速度快等特点，适宜应用于哺乳期，未发现其对哺乳造成不良影响，是临床医师治疗产褥期疼痛的首选药物。1.会阴疼痛的处理措施：研究表明，在妊娠期及分娩前，为孕产妇安排适当的会阴按摩和盆底肌锻炼，可改善会阴部血液循环，增强盆底肌肉力量,有利于胎儿阴道分娩，从而减少分娩造成的会阴损伤，减轻产后会阴疼痛感19,20o产后间隔性使用冰袋及冷敷贴进行会阴伤口冷疗，也有助于缓解会阴疼痛。局部冷敷可收缩局部血管，避免伤口处充血肿胀，抑制周围感觉神经对疼痛信号的传导，目前已应用于临床。于涛等21研究发现，在会阴侧切或撕裂后，整合修补前采用罗哌卡因对会阴组织行局部浸润麻醉，分娩后产妇静坐及排尿时的会阴疼痛比例较利多卡因更低，镇痛效果更好。此外，许多研究发现，盆底平滑肌电刺激、芒硝外敷、硫酸镁湿热敷、红外线理疗、C02激光照射、指压穴位等干预措施也有减轻会阴疼痛效果，可在临床上用于治疗会阴疼痛22,23,2402.剖宫产术后疼痛的处理措施：近年来，围手术期电子镇痛泵及自控静脉镇痛泵已在临床中逐渐普及，有效减轻了剖宫产术后早期静息性切口疼痛。如何进一步改善剖宫产术后镇痛效果，临床也开展了许多相关研究，主要集中在镇痛药物的选择方面，比如地塞米松联合右美托咪定、酮咯酸联合舒芬太尼、盐酸曲马多等，努力尝试在有效镇痛的同时不对泌乳素分泌及产后哺乳产生负面作用11,25.考虑到阿片类等强效镇痛药物的不良反应，目前更提倡采用多种药物和方法行多模式复合镇痛26,多学科积极沟通协作，共同制定镇痛方案，在产妇缓解疼痛和术后恢复日常活动的需求中达成平衡,提高疼痛管理质量。3.子宫收缩疼痛的处理措施：上述几类剖宫产术后镇痛药物也可用于产褥期宫缩痛，可以行椎管内镇痛、口服或静脉给药、躯体平面神经阻滞等治疗12L樊凌云等27研究发现，间苯三酚作为一种纯平滑肌解痉药，不仅可有效抑制子宫平滑肌痉挛性收缩，减轻剖宫产术后宫缩疼痛，还有助于术后胃肠功能恢复。此外，经皮低频电刺激、穴位按摩、热敷、针灸、腹部支撑带等非药物干预措施，生血宝合剂、丹莪妇康煎膏等中药内服治疗，均有相关文献报道对产褥期宫缩痛有一定疗效12,值得在未来临床中尝试应用。4.关节肌肉疼痛的处理措施：产褥期骨骼肌肉疼痛一般以保守性康复治疗为主，大量相关研究探索了许多无创干预方法，包括核心肌群运动锻炼、拉伸练习、呼吸训练、按摩推拿、肌内效贴、骨盆复位、整脊调曲手法治疗，以及针灸、产后痹方、养元活血汤、耳部穴位贴敷等中医疗法，具有简便安全、价格低廉等优点，但是其疗效量化标准参差不齐，无法对治疗有效性进行综合分析15,28,29哺乳期对钙的需求仍然很大，完善普及健康宣教，可减少产褥期缺钙、哺乳动作不标准、劳动过多等原因引起的骨质疏松和肌肉疲劳。然而，并非所有的产后腰背和骨盆疼痛经保守治疗都可明显改善，当存在持续性顽固疼痛或疼痛进行性加重时，不除外发生能髓关节脱位、腰椎间盘突出、骨盆韧带撕裂等严重病理损伤，需及时专科就诊评估，经过专业诊治通常预后良好,若延误诊治或处理不当,可发展为长期慢性疼痛300三、综合看待产褥期疼痛疼痛是一种普遍存在且非常复杂的主观感觉和体验,被疼痛学专家称为"第5大生命体征"，与个体的生理心理状态、成长经历、文化程度、社会经济水平等许多因素息息相关，患者对疼痛的感知、理解和耐受程度存在广泛的个体化差异。密切关注产褥期女性的生理心理状态，及时调节纾解负面情绪，对产妇及家属加强宣教，普及讲解产褥期各种生理知识，提供各方面的安慰支持，有助于淡化缓解产褥期疼痛，但这需要全社会的共同关注与支持。产褥期疼痛的发生，很重要的一部分原因来自产后不适宜的体态、动作或行为方式，而一味地卧床休息又会影响子宫复旧，导致血栓相关问题。因此，把产后运动医学引入产后康复中，将会对减轻产褥期疼痛，促进孕产妇健康产生深远影响。总之，产褥期疼痛是妇幼保健工作中最常见的产后康复问题之一，对孕产妇的身心健康、日常生活以及婴幼儿喂养均会产生重要影响.其病因多样复杂，临床医师对这一问题仍缺乏全面认识和相应重视。产褥期疼痛的控制管理已不仅仅是妇产科的工作范畴，而是围产医学、麻醉医学、康复医学、运动医学及传统医学等多学科理论技术的交汇融合，未来需要更多高质量相关研究，进一步探索产后疼痛的有效诊治策略。