2023中国脑血管病临床管理指南（第2版）——蛛网膜下腔出血临床管理推荐意见.docx

2023中国脑血管病临床管理指南（第2版）-蛛网膜下腔出血临床管理推荐意见01诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断推荐意见：突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应高度怀疑SAH（I类推荐,B级证据I怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（na类推荐，B级证据X1.2病因筛直推荐意见：SAH病因诊断的首选检查方式是CTA,因此建议急诊应配备CTA（I类推荐，B级证据X不能进行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3D-TOF-MRA检杳，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做SWl序列（Ha类推荐，B级证据1CT检查阴性或可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，进行MRI（FLAlR序列、质子密度成像、DWL梯度回波序列或SWl序列）检查可能是合理的（11a类推荐，C级证据1DSA可作为探查SAH患者病因诊断的"金标准"，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或评估手术（11a类推荐，B级证据首次造影阴性患者发病16周后，可考虑再次进行DSA检直（IIa类推荐，C级证据11.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1。疑似SAH的患者：剧烈头痛短皆意V丧失合并以卜症状：头痛之后颈强IL胸股刺激征：*痫,町伴有恶心呕吐头颅CT平扫阴性阳性M椎穿刺沙断SAH,足否存在动脉殖阴性排除SAH，头候CTA或增强MRA/MR A »M>*fiB (DSA)其他鉴别，潜在未破裂动脉病偏头裔、动除修炎，*W伸脉血It动仲脓瘦神经痛-IULVttttWM可逆性后部白质脑病综合征等Bin怦估动脉撞大小形态随访复查CTA，增强 MRA/DSA阳性怀疑Iwi血管淀粉样变，尤其是凸面SAH需行头颅SWl增 强 MRVPIBPET-怀疑你脉血性.需行头¾MRV增强、MRV或CTV，怀疑动伸脉接.中逆性独血筒收缩综合征.需行DSA筛直怀疑可逆性后部白质脑病琮合征.需行头WiMR干扫怀疑动脉炎或脑炎，可进一步行机沉.脑脊液等检漏怀疑肿瘤占位、感染,寄生虫或转移瘤，可反复腰穿行脑 脊液病因学筛查16周除外上述诊断仍怀疑动脉瘤图1疑似SAH患者的临床诊断流程HgureIFIQSchartforthediagnosisofsuspectedSAH1.4严重程度评价评价SAH严重程度及预后的工具主要有Hess-Hunt分级（表1）WFNS分级（表23基于影像学检查结果，还可进一步进行FiSher分级（表3）改良Fisher分级（表4）或Claassen分级（表5）,这些评分均与迟发性脑梗死或血管痉挛相关。推荐意见：使用临床分级系统如Hess-Hunt分级、WFNS分级等对SAH患者进行临床严重程度及预后评估（I类推荐，B级证据1使用影像学分级量表对于患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估,可选用较为简易的FiSher分级或改良FiSher分级（Ilb类推荐,B级证据102急性期管理S2SAH急性期管理流程Ktgurr2HowchartforthemanagementoSHinacuteUaSe急性期的管理需要兼顾病因、急性期的监护及并发症的对症处理，管理流程见图2。推荐意见:SAH患者应尽可能到处理经验丰富的卒中中心救治,可减少患者的死亡率（na类推荐，B级证据I在初级卒中中心诊断为SAH且怀疑合并动脉瘤的患者，若Hess-Hunt分级3级或WFNS分级IVV级以上应积极转运至就近具有手术和（或）介入条件的高级卒中中心针对病因治疗（na类推荐，B级证据I对于轻症患者（WFNS分级11I级以下）可考虑多学科配置的卒中团队诊疗模式（nb类推荐，C级证据，新增X高级卒中中心需要配备脑血管外科、神经介入医师和神经重症医师，并能够提供神经重症监护及生命支持治疗（11a类推荐，B级证据12.2血压管理推荐意见：急性期SAH降压幅度尚无确定的循证证据支持，但收缩压降低至160mmHg以下，并维持平稳是合理的（11a类推荐，B级证据X但血压130mmHg可能有害（DI类推荐，B级证据1静脉予以尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等B受体拮抗剂维持恰当的血压水平（I类推荐，B级证据X保持排便通畅，避免用力及过度搬动重物，可能减少血压波动（I类推荐，C级证据I2.3血糖管理推荐意见：SAH患者发生高血糖，与预后不良及死亡率增加相关（nb类推荐，A级证据X严格控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖（nb类推荐，B级证据工2.4头痛管理推荐意见：应积极预防血管痉挛及再发出血，对于剧烈头痛的患者应该积极对症治疗（I类推荐，C级证据12.5预防再出血及止血治疗2.5.1手术或介入治疗推荐意见:对于大部分破裂动脉瘤患者，应尽早通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预（发病72h内），以降低再出血风险（I类推荐，B级证据1手术方案应根据患者实际情况及动脉瘤的位置、形状及大小，由经验丰富的神经外科医师和神经介入医师共同讨论确定（I类推荐，B级证据，修订工对于同时适合介入治疗和开颅手术治疗的动脉瘤患者，有条件者可首选介入治疗（I类推荐，B级证据，修订X尤其是年龄70岁、Hess-Hunt分级45级的患者，首选介入治疗（11a类推荐，B级证据对于年轻、血肿占位效应明显且颅内压增高的患者，若累及大脑中动脉、月并周动脉，或瘤体发出分支血管的动脉瘤，可进行开颅手术治疗（Ilb类推荐，B级证据12.5.2药物治疗推荐意见：抗纤维蛋白溶解药物虽能降氐动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后（11b类推荐，A级证据，修订1若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（72h）以降低SAH再出血的风险（Ha类推荐，C级证据1不推荐对已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者使用抗纤维蛋白溶解药物（11I类推荐，C级证据2.6并发症管理2.6.1神经系统并发症2.6.1.1颅内压增高、脑积水及继发性认知障碍推荐意见：存在颅内压增高症状的患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗（Ilb类推荐，B级证据1存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水的患者，应及时进行脑室外引流治疗，亦可积极实施腰椎穿刺抽取脑脊液或持续腰大池引流治疗（I类推荐，A级证据12.6.1.2脑血管痉挛与迟发性©梗死推荐意见：推荐入院后早期口服或静脉应用尼莫地平（I类推荐，A级证据I使用他汀类药物对预防迟发性脑梗死具有显著疗效，故推荐早期应用他汀类药物（Ila类推荐，A级证据I法舒地尔在治疗脑血管痉挛的效果上可能优于尼莫地平，因此对于发生脑血管痉挛的患者,可使用法舒地尔替代尼莫地平（11a类推荐,B级证据I腰椎穿刺大量脑脊液置换可以显著降低患者迟发性脑血管痉挛及迟发性脑梗死的发生率,并改善已发生脑血管痉挛患者的治疗效果（11a类推荐，B级证据持续腰大池引流在脑血管痉挛及迟发性脑梗死的预防和治疗方面较腰椎穿刺脑脊液置换更优（11a类推荐，C级证据入克拉生坦可以显著降低脑血管痉挛的发生率，但使用时需关注其发生市部并发症、贫血、低血压等不良反应的风险（nb类推荐，B级证据X对于脑血管痉挛高危人群，可考虑在常规治疗基础上加用替拉扎特（11b类推荐，B级证据X硫酸镁、西洛他嘎、依达拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奥扎格雷钠、前列地尔等药物也可用于脑血管痉挛及迟发性®梗死的预防和治疗（Ilb类推荐，B级证据X病程中较高的血红蛋白水平提示预后更好，但不推荐常规静脉输注袋装红细胞（Ilb类推荐，B级证据I对于迟发性脑梗死发生或进展的预防，不推荐常规使用拟交感神经药物诱导血压升高（11b类推荐，B级证据，新增、疑似血管痉挛发生时，尽早开展血管内治疗可能是有益的，包括动脉内药物治疗及球囊血管成形术，可减少迟发性梗死发生，改善临床预后（11a类推荐，B级证据，新增）；对于严重的脑血管痉挛，考虑采用球囊血管成形术（Ilb类推荐，B级证据12.6.13SAH继发癫痫推荐意见：不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，可能会增加脑血管痉挛、迟发性脑梗死及神经功能恶化的发生率（11I类推荐，A级证据1对于合并动脉瘤的SAH患者，如存在癫痫高危因素（如夕H裂出血或凸面SAH）,若无禁忌证，选择介入栓塞治疗而不是手术夹闭动脉瘤治疗是合理的（Ila类推荐，B级证据I对于SAH继发癫痫患者，可长时程抗癫痫预防治疗（11a类推荐，B级证据工2.6.2非神经系统并发症推荐意见：SAH患者发生肺炎，与预后不良及死亡率增加相关（11a类推荐，B级证据高龄、癫痫持续状态、临床分级较重、需要呼吸机辅助通气的患者，发生肺炎的风险较高（11b类推荐，B级证据X若无禁忌证，预防性抗生素治疗可能是有效的（IIb推荐，C级证据XSAH患者易发生无症状深静脉血栓风险,且与预后不良及住院时间延长相关（Ila类推荐，A级证据I男性、长期卧床、重症SAH及合并动脉瘤手术的SAH患者，发生深静脉血栓的风险较高（11a类推荐，B级证据X若无禁忌证，对深静脉血栓高危患者予以皮下或静脉肝素预防性抗凝治疗可能是有效的（nb类推荐，B级证据不推荐常规应用提高血容量、升高血压和血液稀释疗法，仅低血容量的患者可能从中获益（In类推荐，B级证据X对于合并顽固性低钠血症、抗利尿激素分泌失调综合征/脑性耗盐综合征的患者需进行中心静脉监测、缓慢补钠、限制补液量（11b类推荐，C级证据03预后及复发推荐意见：针对SAH不良预后的危险因素（如SAH并发症、高血糖、高钠血症等）采取积极措施，可能有益于SAH患者的预后（11a类推荐，C级证据）本章节中本期缩略词表未包含的缩略词注释：3D三维；SAH-蛛网膜下腔出血；WFNS世界神经外科医师联盟。